四大穿刺超全Word格式文档下载.docx

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术前嘱患者排空膀胱；

患者取坐位、半卧位、平卧位或侧卧位，腹水较少时取侧卧位；

常规消毒、铺巾，戴无菌手套，2%利多卡因局麻；

左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤；

诊穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失，针尖已进入腹膜腔，抽取腹水20～100ml送验。

大量腹水时，用针座接有橡皮管针头，于麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，助手用血管钳固定针体，以输液夹夹持胶管，缓慢放液，记量、送检。

放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，胶布固定大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。

5、注意事项：

腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱；

穿刺点因避开炎症感染；

术中严格无菌操作；

穿刺大量腹水的患者，应将腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入皮肤后，斜行穿经腹腔，拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外溢进针不宜太深，以免损伤肠管；

腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液；

密切观察患者生命体征，如有头晕、心悸、气短、面色苍白等，停止操作并处理；

穿刺后腹水流出不止时，可用火棉封闭；

放出腹水后，将多头腹带逐步收紧，放臵腹压骤减引起休克；

大量放腹水可引起电解质紊乱、白蛋白丢失，初次放液应不大于3000ml；

血性腹水留取标本后，不再放液；

肝功能损害患者放腹水应谨慎，以免诱发肝心脑病；

诊穿时针头不宜太细，以免得到假阴性结果；

术后仰卧12h，放液前后检测生命体征及腹部体征，穿刺结束后记腹水量。

二、骨髓穿刺 

各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。

不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。

原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。

不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。

观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。

为骨髓移植提供足量的骨髓。

血友病及凝血功能障碍性疾病；

骨髓穿刺局部皮肤有感染者；

身体功能较差，难以耐受穿刺者。

3、穿刺部位选择

①髂前上棘:

髂前上棘后上方1～2cm处，此处骨面较平，容易固定，操

作方便安全；

②前后上棘:

位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；

③胸骨柄:

此处骨髓含量丰富，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，

严防穿透发生危险，较少选用；

④腰椎棘突:

位于腰椎棘突突出处，极少选用。

4、操作方法：

体位：

胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。

髂后上棘穿刺时应取侧卧位。

腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。

将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°

角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

拔出针芯，接20ml注射器，缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，抽吸0.1～0.2ml，并推于玻片上，迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

如需骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。

如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，或进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。

抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。

5、注意事项 

术前查凝血功能；

注射器及穿刺针确保干燥，以免溶血；

穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断；

胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板；

抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释；

骨髓液抽取后应立即涂片，以免凝固；

多次干抽时应进行骨髓活检。

三、胸膜腔穿刺术

1、适应证 

诊断性穿刺，以确定积液的性质；

穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸；

胸腔内注射药物或人工气胸的治疗。

体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。

出血倾向、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。

血小板计数<

50×

109 

/L者，应在操作前先输血小板。

穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。

穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感染控制后再实施操作。

有自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。

3、穿刺部位选择 

胸部叩诊实音最明显部位；

胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~9肋间；

有时也选腋中线第

避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。

凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。

胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。

穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。

并保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。

穿刺要细心，手法熟练，消毒严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。

如抽出血性液体，应立即停止抽液。

须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内。

6、并发症及处理 

血胸：

因穿刺部位不正确，刺破肋间动脉所致，有时原因不明。

处理如下：

如抽水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。

向病

侧卧。

观察患者脉搏、血压，每小时1-2次，如4小

时候无变化，即可延长观察时间。

以后仍可继续抽胸

水。

气胸：

系针头后橡皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。

如是皮管未夹紧而漏入了空气，尽量争取抽出；

如

因穿破脏层胸膜所致，按自发性气胸处理。

四、腰椎穿刺 

中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断，包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等；

脑血管意外的诊断与鉴别诊断，包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等；

肿瘤性疾病的诊断与治疗，用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。

颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变；

颅内压升高患者；

休克、衰竭或濒危病人；

穿刺点附近局部皮肤有炎症或者脊柱病变；

凝血障碍，有出血倾向，血小板低于50×

109/L；

准备进行脊髓造影或气脑造影。

3、操作方法 

患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。

或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。

穿刺点：

以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。

常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。

术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。

当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～180mmH2O或40～50d/min）。

若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。

撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。

如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。

术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。

术后去枕仰卧4～6h，多饮盐开水，可避免术后低颅压性头痛。

4、注意事项 

严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。

穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。

在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。

脑脊液三管实验：

1、细菌学检测；

2、生化及免疫检测；

3、细胞计数

心肺复苏2015国际新标准操作流程CPR 

首先评估现场环境安全 

1、意识的判断：

用双手轻拍病人双肩，问:

“喂！

你怎么了？

”告知无反应。

2、检查呼吸：

观察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、1003、1004、1005…）告知无呼吸 

3、呼救：

来人啊！

喊医生！

推抢救车！

除颤仪！

4、判断是否有颈动脉搏动：

用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，告之无搏动（数1001，1002，1003，1004，1005…判断五秒以上10秒以下）。

5、松解衣领及裤带。

6、胸外心脏按压：

两乳头连线中点（胸骨中下1/3处），用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按压30次（按压频率至少100次∕分，按压深度至少125px） 

7、打开气道：

仰头抬颌法。

口腔无分泌物，无假牙。

8、人工呼吸：

应用简易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/分。

9、持续2分钟的高效率的CPR：

以心脏按压：

人工呼吸=30:

2的比例进行，操作5个周期。

（心脏按压开始送气结束） 

10、判断复苏是否有效（听是否有呼吸音，同时触摸是否有颈动脉博动）。

11、整理病人，进一步生命支持。

提高抢救成功率的主要因素：

1、将重点继续放在高质量的CPR上 

2、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分） 

3、胸骨下陷深度至少5 

㎝ 

4、按压后保证胸骨完全回弹 

5、胸外按压时最大限度地减少中断 

6、避免过度通气 

注意事项 

1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。

吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。

吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。

2、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。

3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。

4、胸外心脏按压的位置必须准确。

不准确容易损伤其他脏器。

按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；

按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。

5、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。

2005年底美国心脏学会（AHA）发布了新版CPR急救指南，与旧版指南相比，主要就是按压与呼吸的频次由15：

2调整为30：

2。