母婴保健技术服务执业许可申请登记书.docx
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母婴保健技术服务执业许可申请登记书
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
（计划生育技术服务）
申请单位：
（章）
法定代表人：
（章）
（主要负责人）
登记号
（医疗保健机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质：
申请日期：
年月日
批准文号：
字（）第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．此登记书为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证（计划生育技术服务）时专用。
2．医疗机构代码：
按照卫统发（1991）第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。
3．表
（一）隶属关系：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。
4．表
（一）所有制形式：
在后面的括号中填写应选项目的号码，中能填写一个号码。
5．表
（一）服务对象：
填写要求同4。
6．表
（一）法定代表人：
医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填定具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7．表
（二）：
在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。
8．表（三）：
在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。
9．表（四）：
在每项空格中填写相应的人数。
10．表（五）：
此表只填写从事计划生育手术且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。
11．表（六）：
医疗保健机构按照《北京市医疗机构计划生育技术服务基本标准》规定的装备标准，逐项填写。
1
（一）医疗保健机构简况
机构名称：
机构评审批准等级：
级等
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制
（5）股份合作制（6）其他（）
隶属关系：
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、关系地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业（）
主管单位名称：
服务对象：
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
机构地址：
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定
代
表
人
姓名性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□门诊□住院□社区母婴保健□其他
总床位数：
其中计划生育病房床位数：
备注
2
（二）医疗保健机构开展助产技术服务科室设置情况表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01．妇女保健科□06.内科
□01.01青春期保健
□01.02围产期保健□07.外科
□01.03更年期保健
□01.04妇女心理行为□08.眼科
□01.05妇女营养
□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科
□01.07其它□10.口腔科
□02儿童保健科
□02.01集体儿童保健□11.皮肤科
□02.02儿童生长发育
□02.03儿童营养□12.精神科
□02.04儿童心理行为
□02.05儿童五官保健□13.传染科
□02.06儿童康复
□02.07其它□14.麻醉科（手术室）
□03婚检专科□15.医学检验科
□03.01男性婚检□15.01常规检验
□03.02女性婚检□15.02生化检验
□15.03内分泌检验
□04.妇产科□15.04临床免疫
□04.01妇科□15.05遗传检验:
细胞检验、
□04.02产科分子检验
□04.03计划生育
□04.04内分泌□15.06其它
□04.05生殖健康
□04.06其它□16.病理科
□05.儿科□17.医学影像科
□05.01新生儿急救□17.01X线诊断专业
□05.02小儿传染病□17.02超声诊断专业
□05.03小儿消化□17.03心电诊断专业
□05.04小儿呼吸□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□05.05小儿心脏病□17.05神经肌肉图专业
□05.06小儿肾病□17.06其它
□05.07小儿血液病
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌□18.中医科
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫□19.其它
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□05.13其它
3
（三）开展计划生育技术服务科室设置情况
科室名称
有划√
面积（m2）
床位（张）
技术人员（人）
医师以上
护士
1、计划生育门诊
2、计划生育门诊手术室：
手术间：
一般手术间
隔离手术间
准备室
刷手间或刷手处
更衣室或更衣处
术后休息室
3、计划生育科（病房）
4、计划生育科病房手术室：
手术间：
一般手术间
隔离手术间
准备室
刷手间或刷手处
更衣室或更衣处
5、药物流产观察室
备注
4
（四）人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女人
女人
女人
女人
女人
男人
男人
男人
男人
男人
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检验科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理专业
主任护师
副主任护师
主管技师
护师
护士
护理员
5
（五）从事计划生育技术服务人员情况
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
职务
医学院校
何年何月何日毕业
从事专业
医师、护士
执业证书
（有划√）
备注
专业
年限
（六）计划生育技术服务基本装备情况
基本装备名称
有、无
数量
备注
1、妇科检查床
2、手术床
3、手术包
4、器械台、器械柜
5、人工流产负压吸引器
6、冲洗容器
7、筛网、量杯
8、妇科检查条件：
窥阴器、臀垫、手套、棉签、
载玻片、长镊、宫颈刮片、生理盐
水、10氢氧化钾、润滑剂、消毒剂
等必备器材；
9、基本急救条件：
抢救床、血压计、体温计、听
诊器、注射器、输液器、吸氧设备、
电动吸引器、常用急救药品；
10、常规临床检验条件：
常规生化、血尿常规、阴道分泌
物检测；
11、放射检查条件
12、心电检查条件
13、病理检查条件：
如无此条件须与上级或同级医院病理检查科建立合作关系
14、B型超声仪
15、清洗、消毒和污物处理条件
16、卫生宣教条件：
宣教的资料、模型、避孕药具、插图、幻灯机、照相机、录音机等设施；
17、转送疑难、危重症病人的必需设备及药品
18、其他
7
计划生育技术服务基本装备情况续（六）
与基本任务相应的其他条件
有、无
数量
备注
1、开展药物流产、中期妊娠引产术、各种男女性绝育术、高危节育手术、高危病例抢救等技术服务的医疗机构必须具备：
供血、配血、输血条件
2、开展中期妊娠引产术的医疗保健机构须具备：
会阴冲洗设备；正常产产包、侧切缝合包、导尿包、产后刮宫包、内诊检查包、静脉切开包、宫颈检查器械。
3、二、三级医疗保健机构根据功能任务配置：
腹腔镜、宫腔镜及其相应的灭菌设备
4、二、三级医疗保健机构须具备：
开腹手术、抢救、监护等条件；
5、其他
8
（七）提交文件、证件和上级主管部门意见
申请计划生育技术服务执业许可登记提交的文件、证件
名称
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
9
（八）审核、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管部
门意见
签字：
年月日
局长
核批
签字：
年月日
10
（九）核准登记事项
（登记号）医疗保健机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构名称：
类别：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
服务对象：
服务方式：
计划生育病房床位：
张
药物流产观察室床位：
张
门诊计划生育术后休息室床位张
计划生育门诊室m2
药物流产观察室m2
门诊计划生育手术室：
病房计划生育手术室：
手术间：
一般手术间m2
手术间：
一般手术间m2
隔离手术间m2
隔离手术间m2
准备室m2
准备室m2
刷手间或刷手处m2
刷手间或刷手处m2
更衣室或更衣处m2
更衣室或更衣处m2
术后休息室m2
核准技术服务许可项目：
11
（十）核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号：
核准日期：
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理员签字：
年月日
医疗保健机构开展计划生育技术服务登记、公告、刊登情况记录
记录人签字：
年月日
备
注
12
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