广东省护士延续注册申请审核表样本Word文件下载.docx

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6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：

良好、普通或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、防止保健或者其她。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评估。

9.护理工作岗位涉及：

“在岗”或“不在岗”。

“在岗”类别：

①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；

②在医学院、校从事护理专业教诲；

③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。

④在护理学术团队、护理中心从事护理学术交流及研究等工作护士。

“不在岗”指在上述机构和部门以及其她机构和部门中从事非护理工作护士。

不在护理岗位护士不得延续注册。

10.“工作类别”项中：

临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作人员。

护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。

护理教诲指高等医学院校或中档卫生/护士（理）学校专职从事护理教诲人员。

护理研究指专职从事护理研究人员。

社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务护理人员。

其她指非上述人员。

中华人民共和国

护士延续注册申请审核表

填表前请认真阅读首页填表阐明（带﹡项均有阐明）。

填报日期：

年月日

1．申请人状况

正面免冠

白底彩色

2寸近照

姓名﹡

性别﹡

民族﹡

出生日期﹡

国籍﹡

身份证号﹡

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

最高学历毕业学校﹡

学历﹡

专业﹡

学制﹡

学位﹡

毕业时间﹡

健康状况﹡

从事专科护理学习和工作经历﹡

2．申请人工作单位及工作详情﹡

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

单位电话

护理工作岗位

在岗□不在岗□

技术职称

工作类别

职务

参加工作时间

年月日

3．申请人签名﹡

4．申请人工作单位意见﹡

工作单位意见：

批准□不批准□

法定代表人签字（章）

单位盖章

填写日期年月日

5．注册机关意见﹡

准予延续注册□不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

A、健康状况不合格□

B、被处暂停执业活动惩罚期限未满□

注册机关盖章

填写日期年月日

备注：

广东省护士执业注册健康体检表

姓名

性别

出生日期

照片

（加盖体检医院公章）

身份证号

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

口

腔

粘膜

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

血压

／mmHg

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其她

外

身高

厘米

体重

公斤

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

辅助检查成果

胸片

医师签名：

心电图

肝功能

检查师签名：

血常规

血型

尿常规

体

检

结

果

成果：

（请在如下项目序号前打“√”表达选定该项体检成果）

①健康或正常②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□③传染病活动期

④有精神病史⑤其她影响履行护理职责疾病、残疾或功能障碍

如选取上述成果②③④⑤项之一者，请详细阐明：

.

.

体检日期：

年月日

体检医院盖章：

　填表日期：

执业机构意见

负责人签名：

执业机构盖章：

填表日期：