第十七章 妊娠滋养细胞疾病患者的护理.pptx

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妊娠滋养细胞疾病患者的护理1.掌握葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的护理评估、护理诊断和护理措施。

2.熟悉化疗病人的护理措施。

3.了解滋养细胞疾病的病理特点、护理目标和护理评价。

学习目标：

妊娠滋养细胞疾病（gestationaltrophoblasticdisease，GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌（简称绒癌），其中，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌合称为妊娠滋养细胞肿瘤。

第一节葡萄胎HydatidiformMole葡萄胎（hydatidiformmole）定义：

又名水泡状胎块，因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生、绒毛间质水肿，使终末绒毛形成大小不一的水泡，相互间有细蒂相连成串，形如葡萄，称葡萄胎。

葡萄胎属良性滋养细胞疾病，病变局限于子宫腔内，分完全性和部分性葡萄胎两类。

发病相关因素关，与饮食、年龄完全性葡萄胎地域差异（种族因素）营养状况与社会经济因素年龄:

小于20岁或大于35岁前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚可能避孕药，不规则月经有无关。

完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎临床表现随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见典型症状停经后阴道流血子宫异常增大、变软妊娠呕吐子痫前期征象卵巢黄素化囊肿腹痛甲状腺功能亢进征象第一节葡萄胎1完全性葡萄胎较多见，宫腔内充满水泡状组织，水泡直径数毫米至数厘米不等，壁薄，内含黏性液体，水泡间隙充满血液及凝血块；无胎儿及附属物痕迹。

镜下可见滋养细胞增生，绒毛间质水肿，间质内血管消失。

2部分性葡萄胎仅部分绒毛受累变为水泡，可合并发育异常或死亡的胚胎或胎儿。

3卵巢黄素化囊肿因滋养细胞异常增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称卵巢黄素化囊肿完全性葡萄胎病理图正常绒毛结构模式图病理特征滋养细胞呈不同程度增生2.绒毛间质水肿呈水泡样3.间质血管减少或消失

（一）健康史1.病因葡萄胎病因不明，可能与年龄、营养、病毒感染、种族、细胞遗传异常及社会经济状况等有关。

曾患葡萄胎者再次患病的几率明显升高。

2.了解患者的年龄、月经史和生育史，既往有无滋养细胞疾病史，评估本次妊娠有无妊娠剧吐或阴道流血等症状。

【护理评估】【护理评估】

（二）身心状况1停经后阴道流血是最常见症状。

多数患者停经812周后，出现不规则阴道流血，常反复发生，量多少不定，有时可见水泡状物；反复大量出血可能导致休克、贫血和感染。

2子宫异常增大、变软因水泡状组织迅速增多及宫腔积血，约2/3患者子宫大于停经月份，质地变软。

少数患者因水泡退行性变，子宫大小与停经月份相符或小于停经月份。

无胎体和胎心音。

子宫异常增大、柔软正常绒毛膜葡萄胎【护理评估】3卵巢黄素化囊肿多双侧、囊性、表面光滑、活动度好，一般无症状，偶可发生扭转。

葡萄胎组织清除后24个月可自行消退。

【护理评估】4其他1妊娠呕吐：

出现时间早且严重，持续时间长。

2妊娠期高血压疾病：

妊娠20周前即可能出现高血压、蛋白尿和水肿。

3腹痛：

多表现为下腹隐痛，与子宫异常增大有关。

若黄素化囊肿扭转或破裂可出现急性腹痛。

4甲状腺功能亢进征象：

约7的患者出现轻度甲亢表现，如心动过速、皮肤潮热和震颤，T、T水平升高。

34（三）实验室及其他辅助检查1HCG测定尿妊娠试验阳性，血-hCG异常增高且持续不降，如血-HCG100KU/L，最高可达1000KU/L。

护理评估2B型超声波是诊断葡萄胎的重要方法，最好采用彩色经阴道多普勒超声检查。

子宫明显大于孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状回声，呈“雪花状光片”。

【护理评估】（四）心理-社会状况

（1）确诊葡萄胎后，患者及家属可能表现出紧张不安和焦虑。

（2）担心清宫手术是否安全、是否会发生恶变、术后是否需要进一步治疗、对今后生育有无影响等，均困扰病人，加重其不良情绪。

护理诊断焦虑：

担心对健康，对生育及预后有关知识缺乏：

缺乏疾病的相关知识功能障碍性悲哀：

与妊娠的期望未满足及担心以后的妊娠有关潜在的并发症：

失血性休克、子宫穿孔、感染。

处理（清宫）一经确诊，应及时清宫有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素每次刮出物，必须送组织学检查第一节葡萄胎处理卵巢黄素化囊肿：

一般不作处理预防性化疗：

不作常规推荐，不能替代随访适用于有高危因素且随访困难者子宫切除术：

适用于年龄较大、无生育要求者不能预防子宫外转移和替代随访第一节葡萄胎【护理目标】1.患者情绪稳定，能正视葡萄胎的结局，焦虑和悲伤缓解。

2.经积极治疗和护理，未发生并发症。

3.能说出随访的重要性和具体方法。

【护理措施】

（一）心理护理加强与患者和家属的沟通，解释葡萄胎是良性病变，说明尽早清除宫腔内容物的必要性。

告知患者葡萄胎治愈后2年可正常生育，缓解其焦虑和悲伤心理。

鼓励患者表达对疾病和妊娠结局的感受以及对治疗措施的认识，增强战胜疾病的信心。

（二）配合治疗，预防并发症1吸宫术的护理

（1）术前准备：

告知患者吸宫术的必要性、手术方法和注意事项，取得理解和配合。

备血，准备缩宫素及其他抢救药品和物品，遵医嘱建立静脉通道。

（二）配合治疗，预防并发症

（2）术中配合：

严格无菌操作，指导患者配合手术。

术中充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸宫，出血多者遵医嘱加缩宫素静脉滴注。

宫颈管扩张前不用缩宫素，避免滋养细胞挤入子宫壁血窦，诱发肺栓塞和转移。

严密观察病情，监测生命体征，注意腹痛和出血情况，防止子宫穿孔和失血性休克。

（3）术后护理：

每次刮出物均应及时送病理检查，注意挑选靠近宫壁较小的水泡组织送检。

子宫大于妊娠12周者，1周后可行第2次刮宫。

术后保持外阴清洁，注意患者体温变化、腹痛以及阴道出血情况，遵医嘱用抗生素，预防感染。

按妇科腹部手术常规2.子宫切除术的护理护理。

3.预防性化疗的护理预防性化疗高危因素：

年龄大于40岁。

葡萄胎排出前hCG值异常升高，葡萄胎清除后hCG值下降缓慢。

子宫体明显大于相应孕周。

卵巢黄素化囊肿直径6cm。

病理报告提示滋养细胞高度增生或伴有不典型增生。

重复葡萄胎。

无条件随访者。

化疗时机尽可能选择在清宫前或清宫时。

1随访葡萄胎恶变率为1025，术后定期随访2年。

（1）HCG测定：

HCG测定是最重要的随访项目，每次随访均需监测。

葡萄胎清宫术后每周1次HCG测定，连续3次正常后改为每月1次，至少持续半年；此后每半年1次，共随访2年。

葡萄胎排空后，血-HCG逐渐下降，约9周降至正常，最迟不超过14周。

若HCG持续异常应考虑恶变。

（三）健康指导（三）健康指导国外推荐清宫术后每周1次HCG测定，连续3次正常后改为每2月1次，随访1年。

2症状：

询问月经是否规则，有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状。

3妇科检查：

注意阴道流血、子宫复旧（时间）及黄素囊肿消退情况。

4必要时选择盆腔B超、X线胸片检查。

（三）健康指导2避孕避孕2年，宜选用阴茎套避孕，也可选用口服避孕药，不能使用宫内节育器，宫内节育器可混淆子宫出血原因。

HCG随访葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年此后可每半年一次，共随访2年国外也推荐每2个月一次，共随访1年葡萄胎排空后HCG的消退规律首次降至阴性的平均时间大约为9周最长不超过14周葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤高危因素有HCG100,000U/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径6cm年龄40岁和重复葡萄胎第一节葡萄胎【护理评价】1.患者情绪是否稳定，焦虑、悲伤是否缓解。

2.患者是否配合治疗，并发症是否发生。

3.患者和家属是否了解随访的重要性和方法。

第一节葡萄胎患者的护理案例导入：

王女士，23岁，因停经2个月，阴道不规则流血3天入院。

妇科检查：

子宫约3个月妊娠大，质软，无压痛。

尿妊娠实验阳性，B超检查宫腔内见“落雪状”图像，未见胎儿。

该患者可能发生了什么问题？

与自然流产有何不同？

第二节妊娠滋养细胞肿瘤患者的护理妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblastictumor，GTT）是滋养细胞的恶性病变，包括侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌，多继发于良性葡萄胎之后。

葡萄胎清除后半年内恶变者多为侵蚀性葡萄胎，1年以上恶变者多为绒癌，半年至1年间恶变者二者皆有可能。

侵蚀性葡萄胎（invasivehydalidiformmole，IHM）指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外。

仅继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度较低，仅4病人并发远处转移，预后较好。

镜下检查可见绒毛结构以及滋养细胞增生和分化不良。

（choriocarcinoma，CC）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，早期即可发生血行转移。

常继发于葡萄胎（50%）、流产（25%）、足月妊娠（22.5%）和异位妊娠（2.5%）之后。

镜下检查绒毛结构消失、滋养细胞极度不规则增生。

绒毛膜癌滋养细胞疾病的三种病变之间的关系胚胎、足月产、早产、流产、异位妊娠绒毛膜癌葡萄胎侵蚀性葡萄胎【护理评估】

（一）健康史1.了解患者的月经史、生育史和既往史。

2.有葡萄胎病史者，了解葡萄胎清宫术的时间、吸出组织的量和水泡大小，术后阴道流血和子宫复旧情况，是否作过预防性化疗，评估随访资料如hCG变化,有无转移灶等。

（二）身体状况1原发灶症状

（1）阴道流血：

是最常见症状，表现为葡萄胎清宫术后或者流产、足月产及异位妊娠后阴道不规则流血，或月经恢复数月后出现阴道不规则流血，量多少不定。

2妇科检查：

子宫复旧不良或不规则增大，卵巢黄素化囊肿持续存在。

3腹痛：

一般无腹痛。

肿瘤组织侵蚀穿破子宫或卵巢黄素化囊肿扭转时可引起急性腹痛。

4假孕症状：

可能与滋养细胞分泌HCG有关，表现为乳房增大，乳头、乳晕着色，子宫变软等。

2转移灶表现绒毛和滋养细胞破坏正常组织侵入血管，易发生早期血行转移，以肺转移最常见。

1肺转移：

常见症状为咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难，常急性发作。

2阴道、宫颈转移：

局部表现为紫蓝色结节，破溃后可大出血。

（3）脑转移：

为主要死亡原因。

按病情进展分3期，瘤栓期：

表现为一过性脑缺血症状，如短暂失语、失明、突然跌倒等；脑瘤期：

出现头痛、喷射性呕吐、偏瘫、抽搐和昏迷；脑疝期：

表现为颅内压明显升高，脑疝形成，压迫呼吸中枢而死亡。

侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的鉴别产、足侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌病史只发生于葡萄胎后发生于葡萄胎或者流月产和异位妊娠后病理检查有绒毛结构无绒毛结构病程葡萄胎排出后半年葡萄胎排出后1年以上恶性程度内低高（三）实验室及其他辅助检查是葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的主要1血-HCG诊断依据。

葡萄胎排空后9周以上，或流产、足月产、异位妊娠4周以上，血、尿HCG测定持续高水平或一度下降后又升高，排除妊娠物残留或再次妊娠，结合临床表现，可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤。

（三）实验室及其他辅助检查2.B超检查有助于判断子宫大小、肌层有无浸润和卵巢黄素化囊肿情况。

3.影像学检查胸部X线摄片可发现肺转移灶，表现为棉球状或团块状阴影。

CT和MRI检查可用于肺、脑、肝转移和盆腔病灶的诊断。

4病理学检查在子宫肌层或转移灶中见到绒毛结构为侵蚀性葡萄胎，无绒毛结构者为绒毛膜癌。

肺转移的典型X线表现（四）心理-社会状况患者和家属担心疾病的预后、化疗的副作用以及多次化疗的经济负担，表现为焦虑和忧郁；需手术治疗者，担心手术影响女性特征、生活质量或因不能生育而抑郁，迫切希望得到关心和理解。

最敏感（五）治疗要点以化疗为主，手术为辅。

脑转移者可加用放射治疗。

滋养细胞肿瘤对化疗滋养细胞肿瘤的化疗滋养细胞肿瘤对化疗极敏感，是目前治愈率最高的恶性肿瘤，侵蚀性葡萄胎的治愈率近100%，绒癌的治愈率近90%以上。

氟尿嘧啶（5Fu）、放线菌素D或更生霉素（KSM）是首选的化疗药物，副作用小，疗效好。

而实施规范化疗之前，绒癌的死亡率高达90%以上，病程