全市医疗保险管理局全年工作总结Word下载.docx

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三是参合农民住院医疗费用政策范围内报销比例达到75%。

（二）各项基金全面拨付到位。

截止X月，向全市各定点医疗机构、药店、单位和个人共计支付医保基金75701.07万元。

其中，工伤保险基金支付1740.52万元、生育保险基金支付2066.12万元、城镇职工基本医疗保险门诊刷卡和住院费用支付41736.37万元、城乡居民基本医疗保险门诊和住院费用支付24114.76万元、大病医疗互助补充保险基金支付6043.3万元。

（三）重经办、强监管，确保基金安全运行。

1.强化费用审核和稽核。

一是推进医疗费用审核标准化、信息化。

借助智能辅助审核信息系统嵌入的26条规则进行审核，共审核单据14.5万人次，其中可疑单据8.1万人次，违规单据2750人次。

协助排查日常诊疗和用药的合理性选用问题，对诊疗行为形成“过滤网”，有效遏制医疗乱象，提高医保经办效率和监管能力。

二是稳步推进门诊特殊疾病智能辅助审核。

目前，已有两家医疗机构上线门诊特殊疾病智能辅助审核，21家医疗机构已切换为5.0接口，即将上线门诊特殊疾病智能辅助审核，余8家医疗机构均已做好上线前准备，待X市局统一安排切换5.0接口。

三是进一步加强对定点医疗机构费用稽核。

截止目前，共计审核53.31万人次，涉及金额43166.45万元。

审核扣除不合理医疗费用103.83万元。

四是为我市离休干部办理医疗保险费用审核、结算手续78人次，涉及金额136.12万元。

2.强化定点医药机构监管。

一是取消行政审批，规范准入机制。

细化出台了《X市基本医疗保险定点医药机构第三方评估工作实施方案》，保证评估工作科学严谨、申办程序公开透明。

全年共计收到49家医药机构的定点申请，检查评估49家，其中有47家达到定点标准，双方签订了医保服务协议。

二是强化宣传培训，逐步提高机构遵纪守法意识。

今年X月，由市医改办牵头，相关成员单位配合，邀请X市相关部门的专家教授，分别从医保服务协议解读、大病保险相关政策、医保支付方式改革、常见违规案例分析、医疗服务价格管理、药品管理等方面，组织全市各定点医疗机构主要领导、分管领导、从事医保具体工作人员、医生及护士代表共计500余人次分两期开展培训。

三是合理设置总控指标，严格开展季度考核。

为配合我市医药卫生体制改革工作需要，结合往年工作经验、教训，对符合落实我市县级公立医院改革、医联体建设、分级诊疗制度推行、市级医疗机构托管基层医疗机构试点等有关医改工作重大举措的医疗机构，在总额指标预算初期予以适当倾斜。

定期开展对总控指标执行情况的考核，及时准确掌握各医疗价格指标运行情况，对超常指标及时预警、告知。

四是加强违规违约行为惩处，不断规范医疗服务行为。

认真履行协议稽核工作职责，对标协议管理要求，全面开展对“两定”机构医保协议执行情况的监督检查。

截止目前，共计开展日常巡查270次、专项检查48次、疑点数据排查29次，举报投诉调查处理6次，机构违约问题约谈17次，移交相关部门问题线索2件，出动稽核人员648人次。

针对稽核巡查中发现问题，对照协议规定，责令机构限期整改87家次，暂停医疗费用拨付48家次，追回违规费用88.74万元，收缴违约金164.76万元，2家机构被暂停门特病种认定资格；

定点药店限期整改38家次，暂停医保刷卡业务9家，解除医保协议3家。

五是加强医保信息系统建设，为各项管理服务工作提供技术支持。

帮助定点医院建立完善医保目录库建设，及时采集监控系统疑点信息指导日常巡查工作，有效提升监管的针对性，全年共计开展疑点数据专项检查29次，及时准确查处了一大批违规违约行为。

六是积极配合支付制度改革。

截止12月1日，已完成我市19家定点医疗机构的系统升级改造，实现新旧药品编码更新切换，其中1家定点医院已开始进行门特医疗费用智能审核。

其余医院软件系统已整改完成，正等待X市医保局授权系统切换。

七是加强医保约谈，注重惩防并举。

全年共开展各类约谈17次，既有针对机构突出违约问题的重大事项约谈，也有帮助、指导机构如何开展业务的一般性约谈，通过面对面的沟通交流，增强了双方的协作能力，提升对医疗保险服务的认识和医院的医保管理水平。

（四）全面落实医保惠民政策。

一是医疗待遇认定。

截止10月，共办理全市退休人员军龄衔接医疗保险55人；

办理X市集体所有制企业等退休人员医疗待遇资格确认3590人；

异地就医申请办理463人次。

二是为全市建国初期退休人员办理医疗照顾门诊待遇享受共66人次，总金额26.4万元；

住院医疗待遇享受共6人次，审核后符合报销共0.29万元。

（五）纵深推进“小前台，大后台”经办服务机制改革工作。

X市医保局作为X市医保局经办服务机制改革的试点单位，X年，医保服务机制“小前台，大后台”改革工作取得新成效。

一是依托医保业务经办系统建设，以机构职能整合、业务流程优化和信息网络互通为基础，探索建立医疗保险、生育保险、工伤保险前台综合柜员制和后台综合审核制，实现医保大厅一站式业务办理。

二是通过手机短信和电话互动的方式向报账人反馈报账信息；

对因银行账号信息有误、姓名与账号信息不符等原因造成的拨付失败，及时联系报账人进行信息更正维护，确保每一笔医保报销费用都能及时拨付到群众手中。

三是大力推广X市医疗保险微信公众号。

常态化梳理更新报送我市医保经办事项、办事流程、办事指南以及医保政策等热点内容。

使互联网+医保的现代服务模式更好更直接地惠及参保群众。

（六）强化综合保障，夯实发展基础。

一是进一步完善内控制度，做到用制度管人、用制度管事，形成各科室、各岗位相互联系、相互配合、相互制约的工作体系。

二是加强干部队伍作风能力建设。

严格执行中央“八项规定”、“六项禁令”和省委的“十项规定”，进一步健全完善惩治和预防腐败体系。

广泛开展“两学一做”专题教育活动。

三是做好信访和舆情监控，今年，共办理群众来信来访27件，满意率100%。

四是加大医保整体宣传力度，在X市电视台和今日X报刊连续播出和刊登医保政策解读及指南，及时上报医保动态信息。

今年，我局累计上报调研文章和信息126条，累计发放宣传资料10余万份。

二、锐意创新，特色亮点工作成绩凸显。

（一）稳中求进挖潜力，整体联动促征收。

一是继续深化提档扩面工作，巩固我市“双35”工作成效。

截止目前，我市X年城乡居民医疗保险参保人53.03万人，参保率达到99%。

其中，基本医疗保险高档参保率达49%，大病医疗互助补充保险参保率37%。

基金征收缴费收入达3.29亿元，超过X市下达目标任务1300万元；

二是重点抓住农村“三无”对象、低保人员、五保户、贫困户等七类特殊困难群体这一参保薄弱环节，由市政府出资对七类困难人群全部按高档标准资助参保，共资助31435人。

三是全额资助3918名重性精神病人高档参保，参保率达100%。

（二）“四个亮化”促“廉洁科室”创建。

一是“亮化”权利运行。

完善办事指南及工作流程图并及时在网上公布，进一步规范权力运行方式，使权力运行更加公开透明。

二是“亮化”廉洁风险。

全面分析科室风险点，积极完善防控制度和措施，进一步明确职责、规范程序、理顺关系，做到防患于未然。

如在拟定定点医疗机构住院医疗费用总控指标分配方案时，做到广泛征求市医保基金管理委员会成员单位和各定点医院的意见，确保分配方案科学、合理，定点医院信服、满意；

在新增定点医药机构评估中，评估组成员不仅来自医保、卫计、市场监管、纪检监督等部门，还聘请了社会监督员，评估按照统一标准打分，符合条件者方可与医保局进行谈判签约。

三是“亮化”服务承诺。

践行“群众无过错，我们有不足”的服务理念，改进服务质量。

通过问卷调查、走访调研和机构约谈等形式了解机构运行情况，听取对医保经办工作的意见建议。

在坚持从严监管的同时，更注重采取政策培训、沟通约谈、以案明纪等形式，努力营造定点医疗机构自觉诚信守法的良好氛围，帮助医疗机构更新经营理念、提升医疗服务水平。

四是“亮化”违规处理。

通过随机对定点机构的日常巡查和专项检查，确保日常监管不留死角，定期通报违规违约行为；

聘请第三方社会组织审计定点医院医保资金使用情况，既提升了监管水平，更接受了社会监督；

组织专人对各类监管情况通过网络等媒体平台及时向社会公布，让群众享有了更多知情权。

（三）创新培训方式，增强机构自觉守规意识。

X年4月7日，我局坚持“惩防并举、注重预防”的原则，组织全市53家定点医疗机构法人代表或院长赴X市医疗保险信息服务中心参观学习，了解X市去年新投入运行的医保智能监控系统建设及应用情况，市医保信息服务中心相关负责人就X市医保智能监控系统建设及主要功能进行了介绍，重点演示了利用医保实时在线监控开展医保基金监督的模块和流程。

通过医保实时监控网络，以第三方的视角，运用信息化、大数据对医疗保险经办机构、定点服务机构及其医保医生、参保人员进行全方位监督。

对医保基金支付进行评估分析和实时在线监控。

该项举措得到了上级部门领导的肯定，X市医保局、X市医疗保险信息服务中心下发通知，要求在全市各级医保经办机构中推广运用。

三、存在的问题

（一）新型医保监管体系下的“查处”分离制度还未实现。

为确保对“两定”机构的稽核检查和处罚工作公平、公正，按照X市医保局的要求，在经办机构中推行“查处”分离制度，将医保稽核和协议处罚两项工作分别由不同的人员承担，达到查处工作分别独立开展，形成相互监督制约的作用。

但是，由于经办机构人员编制不足，我局即使满编仅有28人，实际配编只有25人，人员调配捉襟见肘，岗位业务很难单一划分，查处分离难以实现。

（二）定点机构和药店不断增加导致全面监管需求与现有监管力量和水平不相适应。

目前我市共有定点医院55家，定点药店385家，且数量仍在持续增加中，而我们从事稽核工作的人数与之不成正比，现有工作人员长期处于满负荷运转状态。

面对基金监管工作难度呈现逐年递增趋势，监管能力建设有待加强。

随着我市各项监管措施的出台，监管手段的更新，监管力度的加大。

“两定”机构违规违约行为虽然已经得到有效遏制，医保稽核重点已由过去“真实性”逐步向“合理性”过渡，机构违约行为更隐蔽，但对稽核工作专业性要求也更强。

在我局现有人员中，具备医学专业技术、识别判断是非综合能力、数据挖取应用分析以及财务进销存管理等方面的复合型人才非常欠缺。

（三）工伤保险预防宣传与救治过程监管工作开展难度大。

一是用人单位法律意识不高。

职工发生工伤时，用人单位不能立即采取救治措施，有效降低职工受伤害程度，间接导致工伤保险费用支出加大。

二是工伤保险基金部分流失。

有些企业上缴工伤保险费时，瞒报、少报职工人数；

部分单位平时不积极参保，一旦发生工伤事故后，才主动要求参加工伤保险；

某些医院医疗行为不规范，存在不是工伤也按工伤处理、不合理用药、开大处方等现象，致使工伤保险基金流失。

三是工伤保险与预防、康复脱节。

平时多注重工伤认定、待遇领取，轻工伤预防和工伤职工康复工作，间接造成工伤保险待遇支付的迅猛增长。

四是工亡职工供养人员生存情况核实困难。

四、X年工作思路

（一）继续做好X年城乡居民医疗保险征收收尾工作。

进一步加强政策宣传力度，做好X年城乡居民医疗保险征收实收工作和城镇职工补充医疗保险征收工作。

做好年底前返乡农民工的参保工作，确保参保覆盖面的有效扩大，最高限度减少其因病致贫、因病返贫的风险。

继续稳步扩大基金征收代扣代缴方式的参保人员占有率。

（二）进一步推进制度落实，实现科学有效监管。

一是积极推进查处分离改革，在职能划分、人员匹配、任务派发、后勤保障、信息保密以及统筹协调等方面进一步完善细化，形成有效的内部监管机制。

二是大力推动联合监管责任制办法落到实处，加强部门之间的信息沟通和监管协作，探索聘请第三方机构开展定点医院和药店的巡查，持续保持对机构的高强度巡查态势。

三是引进专业技术人才或探索聘请第三方具备资质的机构开展定点医院和药店的巡查。

（三）继续做好“两定”机构协议管理工作。

一是筹划X年总控分配方案拟定。

提前展开X年度总控分配方案的前期准备工作，提前征求、收集医疗机构对总控分配方案的意见建议，通过科学合理设置总控指标和加强对季度指标运行情况的考核，达到区域性控费的目的。

二是着手准备对X年度“两定”机构新协议签订和协议签订办法的贯彻落实。

三是学习借鉴先进地市县医保基金监管成功经验，在进一步加强医保患者“在床率”管理和机构重点指标运行情况与协议处罚挂钩等方面，增添监管措施，创新监管手段，不断提高监管服务水平。

四是巩固提高监管效果，充分运用X市医保智能监控系统，采取疑点筛选与现场复核的方式，发挥监控系统对医保基金监管的智能监控作用，努力实现“互联网+医保”新型基金监管服务体系的形成。

五是强化对企业和参加工伤保险的用人单位职工工伤、工亡保险的预防救治和报帐政策的宣传力度，采取各种有效的宣传方式和载体，既要减少瞒报漏报给企业或用人单位造成的损失，又要减少虚报多报给工伤保险基金造成的不合理或浪费性支出。