行政调解文书格示范文本Word下载.docx
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行政调解请求：
事实及理由：
特申请_______________予以调解。
申请人（签名）___________
申请日期______年___月___日
口头申请行政调解笔录
申请人：
（姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮编、电话）
（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。
记录人（签名）____________
行政调解受理通知书
（申请人）________：
你因_____________________________________________于______年___月___日申请本机关（单位）进行调解。
经审查，该申请符合受理条件，本机关（单位）决定予以受理。
特此通知。
年月日
（调解单位章）
行政调解不予受理通知书
（申请人）_________：
你因_______________________________________________
于______年____月____日申请本机关进行调解。
经审查，不符合受理条件，根据_________________之规定，请向（指出解决路径）____________________。
行政调解终止通知书
（申请人）_______：
你因______________________________________________
于______年____月____日向本机关提出的行政调解申请。
本机关受理后，经多次调解，双方未达成协议，现本机关决定终止调解。
根据_________________________规定，请向（指出解决路径）____________________。
年月日
行政调解交办通知书
（×
×
单位）________：
×
与×
的×
行政争议事项（或民事纠纷事项），属于你单位行政管理有关的行政争议（民事纠纷），×
政府法制办公室（或×
行政调解指导中心决定转交你单位进行行政调解，请接到通知后，依法组织调解，并于______年___月___日之前调解完毕并将调解结果函告（×
政府法制办公室或×
行政调解指导中心）。
年月日
法制办公室或×
行政调解指导中心章）
行政调解告知书
你于______年___月___日提交的调解申请，经×
行政调解指导中心）审查后，决定由×
单位组织行政调解，具体调解时间和程序将由×
单位调解人员与你商议。
行政调解协议书
编号：
当事人:
（甲方）
（乙方）
现已查明：
____________________________________
本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：
1、
2、
……
履行协议方式、地点、期限:
_______________________
本调解书经当事人签字即生效。
本协议一式___份，双方当事人、×
行政调解单位各执一份。
甲方（签名或盖章）:
乙方（签名或盖章）:
在场人员（签名）:
调解员（签名）:
（调解单位章）
调查笔录
时间：
______________地点：
_______________
事由：
_________________________________________
当事人：
______________参加人：
笔录：
当事人签名：
____________调解员签名：
__________
在场人签名：
____________记录人签名：
（共页，第页）
六安市行政调解案件
卷宗
卷名:
________________________
年度:
_________________________
卷号:
调解员:
立卷人:
立卷日期:
保管期限:
备注:
行政调解受理审批表
申
请
人
法人
单位名称
法定代表人姓名和职务
地 址
电 话
自然人
姓 名
性别
年 龄
民 族
职业
地址
纠纷类别
申请时间
争议
纠纷
简要
情况
请求
事项
经办人
意 见
（签字）：
年 月 日
科室
审核
意见
（签字）：
年 月 日
单位
审批
备注
行政调解案件登记表
编号:
当事人
姓名
单位或住址
联系
电话
调解
部门
调解人
时间
申请
的事
项及
要求
领导
批示
调
解
情
况
办
理
结
果
主题词：
司法法制行政调解通知
抄送：
省政府法制办公室，市委办公室，市人大常委会办公室，市政府办公室，市政协办公室，市依法行政工作领导组成员单位。
六安市人民政府法制办公室2011年7月25日印发
共印60份
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