护理文书书写常见问题及对策Word下载.docx

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护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平

病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平

举证倒置于2002年4月1日实行

护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。

患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用

症状是治疗护理措施的依据。

如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉

值得思考的几句话！

！

护理记录涉及护士执业安全。

“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！

护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！

如果某事没有被记录即没有发生！

因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。

记录的重点是护理行为，包括：

1、护理措施

2、病情观察

3、护患沟通

4、健康指导

5、执行医嘱

（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）

1、护理措施

即针对病人所做的实际护理活动

如：

体温测量由每日两次改为每日四次；

给予温水擦浴；

头枕冰袋；

肌肉注射安痛定2ml等。

2、病情观察

（1）、患者或家属主诉的患者的不适感觉；

（2）、观察到、检查到的患者的病情变化；

（3）、各种疾病的初期症状、合并症；

（4）、各器官功能障碍的症状。

1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状

2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆

3、各器官功能出现障碍的症状与征象

4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象

5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者

6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等

7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境

1、能反映患者病情变化与治疗护理过程

2、能反映护理人员病情观察的客观资料

3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程

4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程

5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果

（一）体温单常见问题

（二）医嘱单常见问题

（三）输液卡常见问题

（四）护理记录常见问题

与病人实际情况不相符

未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。

临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。

大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24h出入量不准确，与实际不符。

格式不规范

入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。

（如不能超过40℃以下，竖破折号占两个小格等）；

灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。

点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不合）。

漏项

如病室、大小便、体重、血压等

漏画频次

执行口头医嘱不规范

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。

抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。

“取消医嘱”，该如何表示？

应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。

护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。

续液后未签字

例如：

曾有患者家属状告护士输液中未给患者用×

×

药。

存在有涂改现象

失去了病历的真实性。

如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。

所以千万不能抱有侥幸心理。

一般患者护理记录（二级、三级护理）

危重患者护理记录（特级护理、一级护理）

1、首次护理记录书写不完整

书写内容：

生命体征、入院时间、入院方式、诊断、

主诉不适症状；

护理查体获得的阳性体征；

生活自理情况（包括异常情况和残疾）；

护理级别；

医嘱饮食要求；

治疗护理措施实施情况及效果；

重要的告知项目、效果。

2、病人转科记录不规范

记录内容：

当时的一般情况：

生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;

正在进行的治疗、护理措施；

将转入的科室名称等。

3、转入护理记录太简单?

转入记录内容同首次护理记录内容

4、缺乏连续性、及时性、完整性 

上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。

只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。

如固定的护理操作，可以总结性的书写出护理的频次及效果。

“每天于上午×

点，下午×

点给予患者膀胱冲洗…”。

术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。

病人出现病情变化后未及时准确记录;

病人病情变化用药后未做及时记录;

用药后效果评价未作记录。

如：

一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没记录。

光做事不记录甚至不收费都是不对头的。

5、记录语言不准确或不清楚

患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程度）

在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如：

正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。

错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。

涂改多。

尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。

6、语言表述不恰当

易纠纷的语言：

如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。

实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。

患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。

）

患者额部有6×

0.5cm刮痕，未作特殊处置

“患者未诉不适”可以写吗？

最好写“患者诉无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。

7、无重点、无意义，缺乏个性化 

护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。

如每隔2小时记一次：

“生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。

”“一般情况可，无不适主诉。

”“氧气通畅，液体在续”等等。

我们的记录应该力求最新，最有意义。

因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；

脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；

鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。

8、医护记录不相符，或记录单互相矛盾

体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如”

记录中患者吸氧，无此医嘱

记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。

护理计划上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。

还有象医嘱上的禁食已停止，我们的计划却迟迟不停，护理记录也未体现。

医嘱开具时间与护士执行时间相差大。

医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。

9、主观与客观混淆不清

护理记录要求真实客观、排除主观。

客观资料：

护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。

即：

病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。

如体温39℃（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。

客观资料主观资料

患者不合作拒绝输液患者提出不想输液

可记录为：

患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告×

医生，请病人签字。

10、编造记录内容

主要是护士责任心不强。

未观察病人自行记录。

一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：

伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。

而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。

上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。

11、通知医生未作处理如何记？

病情变化与医生沟通应注意的问题:

（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；

（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；

（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。

12、告知患者生未作处理如何记？

或家属自己做的操作如何记？

（1）（×

）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生；

（√）指导（协助）患者2小时翻身1次；

（2）（×

）嘱患者家属24小时留陪护；

（√）告知家属需留陪护人员；

13、如何记录患者的主诉内容

如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不加双引号。

儿科很多是家长提供的资料，在写患儿病情前可以加上“家长诉”。

凡是病人的自我感觉需记录为“患者主诉……”如

14、健康教育如何记录?

对常规的宣教，如入院介绍，环境介绍，可简单记录；

对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；

对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药要执行告知程序并记录；

特殊告知项目需让患者、家属或法定代理人复述、演示，提供反问的机会，并记录宣教对象掌握的情况，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录。

15、当抢救记录未记完，患者家属要求封存所有记录应怎么办?

立即另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病历被封存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下：

”的字样，应详细、真实、客观、准确反应抢救过程。

16、与患者发生纠纷，病历被强行拿走应如何处理?

及时与医院有关部门联系，由医院解决或报警，说明情况，由公安部门解决；

患者返还病历时勿接收，应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收。

17、液体中有异物，患者家属质疑应如何记录？

于16：

00患者发现输液瓶内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场封存。

结果记录

18、术后病人交接压伤时切口算不算皮肤不完整？

交接皮肤时，除手术受压部位外，还要交接用负极板部位的皮肤和受压部位皮肤。

手术切口不算皮肤不完整。

记录总原则：

切记！

记录客观存在的，不要主观的。

记你所做的，做你所记的。

记录患者陈述的，写你观察到的

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