呼吸内科临床实习指南Word文件下载.docx
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1）抗菌药物治疗：
抗生素治疗的疗程通常为14天,或在退热后3天停药,或改静脉
用药为口服药,维持数日。
2）支持疗法：
卧床休息、注意补充足够蛋白质、热量、维生素。
3）对症治疗：
祛痰、退热、镇痛。
5．鉴别诊断
1）肺结核；
2）急性肺脓肿；
3）肺癌；
4）肺血栓栓塞症；
5）非感染性肺部浸润。
6．预后及预防措施
预后良好。
需加强体育锻炼，增强体质。
病例2病例摘要：
男性，38岁，工人。
以“咳嗽、咳痰、胸痛伴高热3天，加重2小时”为主诉入院。
患者3天前淋雨后突然出现咳嗽、咳铁锈色痰，伴右侧胸痛，同时伴有寒战、高热，体温最高达40.0C,自服感冒药物及退热药物（药名不详）后症状略减轻，未重视进一步诊
治。
于就诊前2小时出现烦燥不安、呼吸困难加重，急诊入院。
病程中食欲及睡眠差，体重无变化。
无尿频、尿急、尿痛及血尿。
既往体健，个人史、婚育史、家族史无特殊。
体格检查：
体温39.1C,脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压88/55mmHg烦躁不安，急性病容，口唇发绀，。
右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，右下肺可闻及管状呼吸音。
心率120次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，肝脾未触及肿大，双下肢无浮肿。
辅助检查：
X线胸片显示右肺下叶大片致密阴影。
血常规：
WBC24.8X109/L，中性粒细胞占90.1%。
4．治疗方案5．鉴别诊断6．预后及预防措施
参考答案和提示
1．诊断：
重症社区获得性肺炎（右肺下叶）2．诊断依据
1）青壮年，在发病前有受凉诱因；
2）起病急，寒战，高热（稽留热）、咳嗽、咳铁锈色痰，右侧胸痛，出现烦燥不安、呼吸困难。
3）急性病容，烦躁不安，口唇发绀，体温39.1C,脉搏120次/分，呼吸30次/分,血压88/55mmHg右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，右下肺可闻及管状呼吸音。
4）胸片示右肺下叶大片致密阴影。
血常规示白细胞总数增高及中性粒细胞比例增高。
3）作血气分析；
4）必要时作胸部B超检查。
1）抗菌药物治疗：
有效、足量或联合使用抗生素。
抗生素治疗的疗程通常为14天，
或在退热后3天停药，或改静脉用药为口服药，维持数日。
3）并发症的处理：
⑴纠正休克：
可用低分子右旋糖酐或糖盐水；
⑵注意水、电解质及酸碱失衡；
⑶血管活性药物的应用；
⑷必要时糖皮质激素的应用。
4）对症治疗：
1）肺结核。
2）急性肺脓肿
3）肺癌
4）肺血栓栓塞症。
临床思维：
肺炎链球菌肺炎（streptococcuspneumoniae）是肺炎链球菌所引起的肺炎。
该病约占社区获得性（医院外感染）肺炎的50%。
该病起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰（或带血丝痰）、胸痛为特征。
X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变。
【病因及发病机制】
肺炎双球菌为&
菌，体外有荚膜，有86个亚型。
发病以冬季、初春为多，患者多为健康的青壮年，多有上感史，或受寒、醉酒、全身麻醉史。
呼吸道防御机制受损，细菌吸入下呼吸道，细菌的高分子多糖体荚膜对组织侵袭、引起肺泡壁充血、水肿、红细
胞和白细胞渗出，渗出液经Cohn氏孔向肺泡中央扩散，累及几个肺段或肺叶。
【病理】有充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。
消散后肺组织结构多无破坏，个别纤维组织吸收不完全，可形成机化性肺炎，部分可并发胸膜炎、脓胸。
【临床表现】
1．诱因患者发病前常有受凉淋雨、醉酒、疲劳、病毒感染史等诱因。
2．症状
1）临床多见急起高热（稽留热型）、寒战，伴头痛、全身酸痛，乏力纳差。
2）典型的呼吸系统症状：
咳嗽、咳痰（咳铁锈色痰或带血丝痰为该病重要临床特点），患侧胸痛，严重患者可出现呼吸困难。
3）部分患者可出现消化道症状如呃逆、恶心呕吐、腹胀腹泻及黄疸。
4）还有少部分病例出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等神经系统症状。
3．体征
1）全身表现：
多可见急性病容（面颊绯红、鼻翼扇动、皮肤灼热、干燥），口唇及鼻周单纯疱疹。
可出现发绀，呼吸困难。
心率增快，有时心律不齐。
重症患者有肠胀气，上腹部压痛（炎症累及膈胸膜时）。
严重感染时可并发休克，患者出现休克表现。
出现感染中毒症的患者，可见皮肤及黏膜出血点，巩膜黄染。
2）肺部体征：
早期（充血期）：
病变部位无明显异常或可有呼吸运动减弱、轻度叩浊、呼吸音低及胸膜摩擦音。
肺实变时：
病变部位触觉语颤增强、叩诊呈浊音、可闻及支气管呼吸音。
消散期：
实变体征渐消失，此时可闻及湿罗音。
4•并发症：
并发症近年来很少见。
严重感染中毒症患者易并发感染性休克。
肺炎链球菌肺炎还可并发胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。
【辅助检查】
1'
'
:
血常规白细胞计数及中性粒细胞比例增高，核左移，细胞内见中毒颗粒。
2G+带荚膜双球菌或链球菌。
3见肺炎链球菌。
4X线检查
1）早期（充血期）：
肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊影。
2）实变期：
大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。
实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可变钝。
3）消散期：
密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影，或斑片、点状影。
有“假空洞”征。
多数病例3~4周后完全消散，老年患者可因病灶吸收不完全转变为机化性肺炎。
【诊断】
根据典型症状与体征，结合胸部X线检查可对该病做出初步诊断。
病原菌检测是确诊肺炎链
球菌肺炎的主要依据。
【治疗】
1:
讥〜我肺炎链球菌肺炎抗生素首选青霉素G;
对青霉素过敏者、青霉素耐药者或多
重耐药菌株感染者，可选用喹诺酮类抗生素，如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星，还可选择三代头孢或万古霉素。
214天或热退后3天停药，或改静脉用药为口服药。
3
4
3渝〒并发症：
如发生感染性休克，则需遵循控制感染、纠正休克、血管活性药物、糖皮质激素、处理休克并发症的治疗原则。
其他并发症如胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎的治疗。
思考题
1•肺炎按照患病环境分类对临床诊断和治疗的意义是什么？
2.肺炎的严重程度如何判断？
3•简述各种不同类型肺炎如何合理选择抗生素？
第二节肺结核
病例1
患者，男性、20岁，学生，以“咳嗽，午后低热，纳差1个月”为主诉入院，
查体：
T：
378C,精神差，消瘦，颈软，气管居中，右上肺语颤增强，叩诊浊音，呼吸
音降低，血常规WBC89X109/L,N:
060,血红蛋白：
112g/L,血沉：
22mm/h，胸
片示：
右上肺散在小片渗出性病灶，密度不均，边界不清，PPD试验（++++）,痰找抗酸杆
菌阳性。
1.诊断
2.诊断依据
3.辅助检查
4.鉴别诊断
5.治疗方案
6.预后及预防措施
参考答案和提示：
右上肺浸润型肺结核
（1）20岁学生。
（2）有咳嗽、午后低热（T378）、纳差症状。
（3）查体：
右上肺语颤增强，叩诊浊音，呼吸音降低。
（4）胸片见：
右上肺小片渗出性病灶，密度不均，边缘不清。
（5）血沉：
22mm/h,PPD试验（++++）。
（6）痰找抗酸杆菌阳性。
已完成抗酸杆菌涂片检查、影像学检查、结核菌素试验，必要时还可进行结核分枝杆菌培养及药敏敏感性测定。
治疗前还需完成肝肾功能等常规检查。
其它检查如纤维支气管镜检查用于发现支气管内膜结核。
（1）肺炎：
多为中、高度发热，可有黄痰，实验室检查白细胞、中性粒细胞百分比升高，抗炎治疗有效，痰细菌培养有助鉴别。
（2）肺癌：
多见于中老年人，可有刺激性干咳，血丝痰，不发热，胸片可见块影。
（3）支扩：
多有反复咳嗽，咳痰或咯血史，合并感染时可有发热、血象升高。
胸片可见肺纹增多、紊乱，部分可呈蜂窝样改变，合并感染时胸片可有渗出性病灶。
抗结核药物治疗2HRZE/4HR。
控制传染源、切断传染途径、增强免疫力，是控制结核病流行的基本原则。
卡介菌可保护未受感染者，使感染后不易发病，即使发病也易愈合。
WHOF1995年提出“控制传染源”
和“监督治疗+短程化学治疗”（DOTS的战略。
病例2
患者，男性，四川籍，26岁，初次进城打工半年（建筑工人），以“发热，咳嗽，
乏力，盗汗1个月”为主诉入院，病史中无咯血，无脓痰史。
T39.2C,R24次/分,
急性病容，胸廓对称，双肺语颤正常，叩清音，呼吸音正常。
胸片见双肺呈弥漫性小结节影，结节直径约2mm左右，大小、分布、密度均匀。
实验室检查：
血象正常，血沉46mm/h,,
PPD式验（-）,痰找抗酸杆菌（-）。
急性粟粒型肺结核。
（1）青年男性，初次进城打工，有咳嗽，发热（T392C）,乏力，盗汗病史。
（2）胸片见双肺弥漫性小结节影，大小、分布、密度均匀。
（3）血沉46mm/h血象正常。
（1）矽肺：
需有长期职业病史，不合并感染时不发热，矽结节在胸片上多以中下肺为重。
（2）伤寒：
可有高热、白细胞计数减少、皮肤玫瑰疹、肝、脾大等临床表现，胸片上无结节状阴影。
5.治疗方案要点
（1）抗结核药物治疗（2HRZE/4HR。
（2）激素治疗（泼尼松片20mgp.o.qd共1~2周，以后每周减5mg。
肺结核（Pulmonarytuberculosis）是由结核分枝杆菌主要通过呼吸道传播引起的肺部慢性传染性疾病，结核杆菌分为人、牛、非洲型和鼠型4类，其中人、牛两型对人体致病。
结核
分枝杆菌具有多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强和菌体结构复杂等生物学特性。
排菌的
结核病人是肺结核病的主要传染源。
结核病主要通过痰、飞沫传播。
老年人、HIV感染者、
免疫抑制剂使用者、慢性病患者等免疫力低下者是结核病的易感人群。
肺结核病人可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统症状及午后低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻和育龄女性月经不调等结核中毒症状。
肺结核的体征取决于病变类
型和范围。
程序是先筛选症状可疑患者，进行胸部X线检查，确定是否肺结核；
根据症状和胸片判断有
无活动性；
根据痰检情况确定是否排菌。
痰涂片或痰培养查到结核杆菌即可确定肺结核诊断。
死菌涂片宜可为阳性，仅有活菌培养方可成菌落，故痰培养对活动性肺结核的诊断意义更大。
菌阴肺结核诊断标准为：
①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；
②抗结核治疗有效；
③临
床可排除其他非结核性肺部疾患；
④PPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；
⑤痰结核菌
PCF呈阳性；
⑥肺外组织病理证实结核病变；
⑦肺泡灌洗液中检出抗酸杆菌；
⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具备1~6中3项或7、8条中任何一项可确诊。
【鉴别诊断】
肺结核病需要与肺炎、慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、纵隔和肺门疾病以及
其他发热性疾病进行鉴别。
鉴别应从症状学、胸片表现、痰菌检查、PPD式验等方面进行。
【化学治疗的原则】
早期、联合、适量、规律、全程治疗。
常用的抗结核药物有异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）等。
抗结核药物中利福平、吡嗪酰胺有肝毒性，治疗中要复查肝功。
异烟肼可引起末梢神经炎，如果发生可服用维生素B6。
乙胺丁醇可发生视神经炎。
链霉素有肾毒性和耳毒性。
目
前抗结核治疗多采用短程化疗。
初治涂阳肺结核治疗方案：
2HRZE/4HR复治涂阳肺结核治
疗方案：
2HRZSE/46HRE初治涂阴肺结核治疗方案：
2HRZ/4HR其中2个月为强化期，
4~6个月为巩固期。
耐药肺结核病的治疗，最好依据药物敏感性检测结果用药。
强化期最好由5种药物组成，巩固期至少有3种药物。
一般在痰菌阴转后，继续治疗18~24个月左右。
可供耐药病例选择的药物有：
氧氟沙星（OFLX、左氧氟沙星（LVFX）、1321Th、对氨基水杨
酸钠（PAS，阿米卡星（AK、卷曲霉素（CPM等。
【咯血】
是肺结核的常见症状，咯血病人要注意镇静、止血、患侧卧位，要注意预防因咯血引起的窒
息。
大量咯血时用垂体后叶素10U静脉点滴或缓慢静脉推注。
孕妇、高血压、冠心病、心力
衰竭患者禁用垂体后叶素。
对支气管动脉破裂造成的大咯血可采取支气管动脉栓塞术。
大咯
血患者突然停止咯血，呼吸急促、面色苍白、烦躁不安时，常为咯血窒息。
应及时抢救。
置患者头低脚高位，拍击健侧背部，尽快使积血由气管排出。
有条件时，行气管插管吸引。
【糖皮质激素】
只用于初治、抗结核药物治疗有效、结核中毒症状严重的结核性胸膜炎、结核性脑膜炎患者。
一般用泼尼松片20mgpoqd,1~2周后每周减5m®
【外科手术适应症】
合理化疗无效、多重耐药的厚壁空洞、结核性脓胸、支气管胸膜痿和大咯血内科治疗不能止血者。
思考题：
1.结核病常有的中毒症状有哪些？
2.结核病影像学特点有哪些？
3.哪些情况下结核菌素试验可能阴性？
第三节慢性阻塞性肺疾病
患者，男性，65岁。
以‘’慢性咳嗽、咳痰20年，伴活动后气短8年加重1周’
为主诉入院；
20年来每年秋冬季受凉后咳嗽、咳少量白色或黄色粘痰，早晚较多，发作时间每年持续3个月；
于8年前来伴有活动后气短和心悸，并逐年加重，1周前受凉后而咳
嗽、咳黄色粘痰稍增多、气短和心悸加重入院。
有30年吸烟史。
T38.7C。
营养差，
口唇舌质发绀，胸廓呈桶状，双肺呼吸运动和语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减
弱，呼气延长，双肺下野闻及细湿啰音。
心尖搏动未见，心界缩小。
血常规：
白细胞总数（WBC11.7X109/L，中性粒细胞82%胸片示：
双肺纹理增粗、紊乱，双侧肋间隙增宽，双侧肋骨走向变平，双肺野透亮度增高，心脏悬垂狭长，肺野外周血管纹理减少，双侧膈肌低平。
肺功能示：
第一秒用力呼气量容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%为56%FEV1占预计
值64%残气量占肺总量的百分比（RV/TLC%49%
1．诊断
慢性阻塞性肺疾病（中度、急性发作期）2．诊断依据：
1）老年、男性，慢性咳嗽、咳痰20年，加重1周；
有30年吸烟史。
2）T38.7C;
口唇舌质有发绀，桶状胸，双肺呼吸运动和语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，呼气延长及双肺下野闻及细湿啰音。
3）白细胞总数和中性粒细胞增多。
4）胸片示：
双肺纹理增粗、紊乱，肺气肿征象。
5）肺功能示：
第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%为56%（低于70%、FEV1占预计值下降为64%残气量占肺总量的百分比增高（RV/TLC%49%（高于35%。
3．辅助检查
1）血气分析;
2）心电图检查、心脏B超;
3）痰培养+药敏试验
4、必要时胸部CT检查；
1）控制性吸氧：
低流量低浓度给氧；
2）控制感染：
抗生素治疗；
3）支气管舒张剂；
4）糖皮质激素：
急性期可考虑短期使用；
5）镇咳、祛痰，解痉、平喘。
6）必要时无创性机械通气治疗。
5．鉴别诊断
1）支气管哮喘；
2）支气管扩张症；
3）肺结核；
4）肺癌；
4）其他原因所致呼吸气腔扩大（代偿性肺气肿、老年性肺气肿等）。
预后不良。
预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。
戒烟、改善环境卫生、加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力、注意保暖，积极防治呼吸道感染。
患者，男性，75岁，以‘‘慢性咳嗽、咳痰30年、伴气短10年、加重伴右胸痛
1天'
‘为主诉入院；
1天前受凉后咳嗽、咳黄色粘痰明显增多、气短和心悸加重，剧烈咳嗽后突然出现右侧胸痛，呼吸困难进一步加重而入院。
口唇舌质发绀，胸廓呈桶状，右肺呼吸运动和语颤较对侧减低明显，双肺底可闻及湿啰音。
Hb155g/L,WBC12.7X109/L，中性粒细胞占82%入院前1月的肺功能检测显示FEV1/FVC为53%FEV1占预计值48%RV/TLC50%入院前2周的胸片示：
双肺纹理增粗、紊乱，肺野外周血管纹理减少，双侧肋间隙增宽，双肺野透亮度增高，双侧膈肌低平。
3．实验辅助检查
6．预后及预防措施参考答案和提示
慢性阻塞性肺疾病（急性发作期）并右侧自发性气胸可能
2．诊断依据：
1）老年、男性，以‘‘慢性咳嗽、咳痰30年、伴气短10年、加重伴右胸痛1天'
‘为主诉入院；
2）口唇舌质有发绀，胸廓呈桶状，右肺呼吸运动和语颤较对侧减低明显，双肺底可闻及湿啰音。
第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%为53%（低于70%、FEV1占预计值48%残气量占肺总量的百分比增高（RV/TLC%50%（高于35%。
3．实验辅助检查：
1）急查床边胸部X线检查；
2）急查血气分析；
3、急查心电图检查、心脏B超；
4）痰培养+药敏试验；
5、必要时胸部CT检查。
1）控制性吸氧：
治疗的关键；
6）明确气胸后可保守治疗或胸腔穿刺抽气治疗。
必要时胸腔闭式引流。
1）支气管哮喘
2）支气管扩张症
3）肺结核
4）肺癌
5）肺血栓栓塞症
6）其他原因所致呼吸气腔扩大（代偿性肺气肿、老年性肺气肿等）
6•预后及预防措施
预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。
戒
烟、改善环境卫生、加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力、注意保暖，积极防治呼吸道感染。
慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD是一种具有气流受限不完全可逆的进行性发展的肺部疾病。
1.吸烟：
有吸烟史，吸烟数量愈大，年限愈长,则发病率愈高
2.职业性粉尘和化学物质；
3.空气污染；
4.感染；
5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡；
6.其他因素
【病理】
COPD勺病理改变主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变。
COPD勺病理生理变化主要是气流受限，肺泡通气不均和通气灌注比例（V/Q）失调。
1、症状：
慢性咳嗽；
白色粘液痰，合并细菌感染后则变为粘液脓性；
咳痰；
气短或呼吸困
难；
喘息和胸闷等。
2、体征：
桶状胸，双肺呼吸运动和语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，呼
气延长及双肺下野闻及细湿啰音或干啰音。
1•肺功能测定
2•胸部X线检查
3、必要时胸部CT检查
4•血气分析；
5.痰培养+药敏试验
6.其他
【诊断与严重程度分级】
诊断主要根据吸烟等高危因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。
根据肺功能检查和临床症状对COPD勺严重程度分级为I级（轻度）；
II级（中度）；
山
级（重度）；
"
级（极重度）。
（下表所示）
COP严重度的分级
级别分级标准
I级：
轻度FEV/FVC<
70%
FEV>
80%预计值
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
COPD病程分期：
1）急性加重期：
短期内出现咳、痰、喘或气短加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性,可伴有发热；
2）稳定期：
患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
4）其他原因所致呼吸气腔扩大（代偿性肺气肿、老年性肺气肿等）
【并发症】
1•慢性呼吸衰竭
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