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大黄、甘草、芒硝
缓下热结
阳明病胃肠燥热证,大便不通,口渴心烦,蒸蒸发热,或腹中胀痛,或为谵语,舌苔正黄,脉滑数,以及胃肠热盛而致发斑吐衄,口齿咽喉肿痛等。
调胃承气汤也是《伤寒论》上,承气系列里面一个很有名的方。
它的组成,是大承气汤去掉厚朴、枳实,加上甘草,以这个煎服法来讲,这个方是大黄和甘草同煎,甘草能够缓和药性,遇寒可以缓其寒,遇热可以缓其热,和大黄同煎,大大地缓和了大黄的清热泻下作用。
芒硝融化服,整个方体现了一个缓下。
调胃承气汤名称叫调胃,实际上调胃有和胃的意思。
通过清热通下和胃,一个是使胃气下行,恢复下行。
一个能通过畅通腑气,畅通胃肠腑气,使上部之热下行,所以这方常用来起到釜底抽薪的作用。
它也是常用作缓下热结的一个基础方。
后世运用这个基础方来配伍,往往在两种情况,一种情况有大便燥结,但是阻滞气机不明显,所以从痞满燥实四证来讲,气滞造成的痞满不明显,这种情况清热泻下用调胃承气,还有一类用调胃承气,是上部有热。
特别是胃脘以上,胸膈,甚至于包括头面咽喉,上焦有热用这个方,它可以起到以泻代清,釜底抽薪,这个作用。
所以后世在这方面用的反而多起来,譬如像血热上冲,吐血衄血等等,用这个方,釜底抽薪,引热下行,治上通过治下来体现了。
所以从主治来讲,说他阳明病胃肠燥热证。
这个胃肠燥热证,没有谈到他一定有没有大便不通,可以用于大便不通,没有大便不通这个也能用,就是上部热盛,它引热下行,比如上部口渴心烦,而且阵阵发热,像这种就反映了上部的热,胃肠有热,热性升散,造成了比如发斑、兔衄,口齿咽喉肿痛,用它来引热下行,釜底抽薪。
因为阳明腑实证比较轻,比较轻证,这个热实互结,阻滞气机不明显,腹中可以有一些胀痛。
但是不是痞、满、胀、痛很重,那也可以用调胃承气汤缓下热结。
所以这三个方,一个峻下,一个轻下,一个缓下。
针对性各有不同。
所以痞满燥实四证俱全的,大承气汤做为参照。
(通过)比较体会这三个的不同。
复方大承气汤(中西医结合治疗急腹证)
厚朴、炒莱菔子、枳壳、桃仁、赤芍、大黄、芒硝
功能
通里攻下,行气活血
单纯性肠梗阻,属于阳明腑实而气胀较明显者。
这个复方大承气汤,是中西医结合治疗急腹证期间的成果。
从精神来讲,就考虑到大承气汤泻下阳明腑实,这是用多少年,都是确有成效的。
但是针对像肠梗阻,单纯性麻痹性肠梗阻这一类,如果延误时间长一点,可以有气机阻滞,热实互结阻滞气机,气滞导致血瘀,也就是说,很多肠梗阻,造成坏死的很重要原因,所以在大承气汤基础上,加了活血行气的力量。
桃仁、赤芍是在活血化瘀当中,疗效确凿又药性比较平和,加莱菔子,既能行气,畅通腑气,侧重在降气。
同时莱菔子还能消积导滞。
所以这个方,60年代到70年代用得很多。
寒下法现在相对来说,在我们中医的医院,地区一级以下医院,很多还在用。
但适用于重症,有些危重症或者大承气急下存阴这类相对少了。
因为遇到这类证都,哪怕中医院大一点,中医学院附属医院,这一类,很多都马上中西医结合,以西医为主治疗。
但实际上这套方法,我觉得还是很不错的。
我刚工作的时候,用这套方法,能够减少做手术的例数。
我们也从用这个体现到中医治法的很多好处。
特别当时刚刚,文革当中,离开北京分配到一些边远地区,少数民族地区,山区,当地的西医条件是比较差的,并不是人少,也并不是设备没有,而是西医它需要,学生毕业需要一个时间,一个过程。
我记得当时我们到四川省甘崰壮族自治州,参加军队一个医疗队,去到泸定县的县医院,同时又是医疗队,同时帮助医院工作。
那个山区有很多地方,比如吃柿子、黑枣这类,像北京郊区有一段时间也很多,肠梗阻发病率很高。
我记得在北京,读书实习的期间,实习西医课期间,老师带我们到北京延庆一带,山里面,这类病人,当时交通不便,车都通不进去。
走路进山都走三、四小时,只有骑毛驴了,那种情况下,西医的手术设备,这些不可能。
所以我们西医老师也无能为力。
所以做为一般的常见病,这类的,一些农村的巡回治疗一下,但有一次遇到肠梗阻,我们一个西医老师,三个中医专业学生,就跟他学西医,但遇到这个肠梗阻病人怎么办呢?
要运出去很困难,运到公路起码好几个小时翻山,当时病人情况也怕路上出问题。
路上是没有人家的。
后来跟老师商量,他说,你们不是讨论的时候说,当时跟着在北京看着老师治病,中医老师用这个方,后来我记得一毛一分钱,当时就把肠梗阻治好了。
那时也就是,当时还没有复方大承气汤,就大承气汤为主的,结合一些黄龙汤,那种结构来调整。
三个同学商量了一下,也能起作用。
后来给我印象最深的,那就是刚工作以后,四川那个山区肠梗阻也挺多,所以也就是实践当中体现了中西医结合的一种好处。
所以用复方大承气汤的话,必然要遇到一些问题,梗阻病人呕吐很厉害,很难接受你的药。
光用那个反佐方法,也解决不了问题,而且正气很快气阴亏虚,营阴要脱了。
各类情况都可能碰到。
一开始用中西医结合方法,用复方大承气汤来治阳明腑实证,是个偶然的情况下使用,原来那医院里有个外科医生,过去从部队上下来的,卫生队长出身,护士出身,做手术做得非常好,但是他没有系统学习过,西医的医学知识,所以大家喊他叫开刀匠,诊断时必须要医生来诊断。
告诉他这士什么病,从哪里开。
因为他从野战医院手术做惯了,就会做,不知道它的诊断。
做完以后,医嘱善后都是其它人处理,这是很特殊,很少见的这么一位医生。
所以为了培养他,把他送到四川医学院去学一年。
这学一年没人开刀了。
所以那一次来了个老太太,情况本身也不好,后来我们看,应该说是到达阳明腑实,气阴两伤的程度了。
西医保守方法,各种方法都用了,肠梗阻有时候用颠颇疗法。
因为那个医疗队里,西医的内科医生这些也不熟,外科都是野战外科。
后来这病人就不治了。
第二天又收了一个病人,这病人比较特殊,在当地还是很有影响很有名的一个劳动模范级,影响比较大的这么一个病人。
他是前两天做了腹股沟斜疝的手术以后,受手术刺继发麻痹性肠梗阻,应该不是很重的。
但是当时我们的医疗队的组成,那时有九位是四川以外的,像上海第一医学院,第二医学院,广州中山医学院,北京中医学院,北京医学院,这些构成的。
这些学生毕业到那里工作,其它那个,当地还有,所以这些西医,也是毕业了不久,所以腹股沟斜疝手术他们做了,做了这个继发这个病,第二次又来外科做手术,就不敢处理了。
而且这个人做了腹股沟斜疝手术,在家里待了两天后才来,情况都不是很好了。
胀、疼痛很厉害。
当时还有一些政治影响问题,西医年轻医生不敢弄,医疗队队长,部队的,就大家商量会诊,会诊不做手术看来肯定不行,那地方,现在大渡河边的公路通得可以了,那个时候都翻山,到县城州府要走两天,所以打电话请州里医疗队来支持做的话,最快速度一天半以后可能赶到,估计这个病人这个状况不行了,所以逼得没有办法了,大家商量说,中医有没有办法?
当时我们有两三位,中医学院毕业的同学就商量,那个时候年轻,胆也大,我就跟我们老师说,我们治过肠梗阻,坐一起商量,西医不相信你这个能治,他就问,你用什么方呀?
那个时候,当然在学校里附属医院,看过老师用复方大承气汤,中西医结合这一套,西医问很多问题,他这病要胃肠减压,你还往里灌中药,加重他的负担,病情恶话你怎么处理?
他吐,你怎么处理?
就是一个个问题,不能接受药,那后来中西医结合嘛,我们提出来的是几方面,你用这个方的话,一个呢,我灌了药以后,20分钟以后,最长30分钟,20~30分钟以后抽出来,这个等于不灌了。
你胃肠减压抽出来。
过了20~30分钟,我又灌一次。
灌一次也就是20~30豪升,不多,但次数多,反复的灌,过20~30分钟又抽。
他总能吸收。
同时加大芒硝用量来灌肠,芒硝溶服,一部分方剂是用来内服,一部分用来灌肠,这个做法两头夹攻,这样会师就好了,解决问题。
他吐,那就足三里,叫家里人平时按摩足三里,当时也不是每次后来药都注射了,后来用穴位注射的方法。
那个年代不是有新疗法,穴位注射吗?
穴位注射就打点西药好了。
打一点冬眠灵,它止吐效果挺好。
所以后来他就没有吐,但是由于延误时间长了,病人整体情况比较差一些,后来用的这个同时,参附汤这些在其它时间,也在灌上去。
我记得那时候年轻人,想了按中医这个,该用什么就用什么,西医实际上就是除了补点液,其它办法没有。
不做手术没有办法。
那边医疗队也往这边赶,这边一天一夜用七付药。
因为煎熬一次,又分很多次吃,同时又药灌肠,一天一夜当中要用得很多,大家天天守着这个病房。
终于一天一夜差不多的时候,到清早,护士说,一下子就通了。
一开始有点通,护士来说,家人说有点打屁了,外科上一屁值千金!
对吧?
西医不相信,是不是哦,当然这个东西也找不到证据。
后来有一点通了,西医也不相信。
这个可能是你灌肠远程出来的,这个不能算。
到最后一下,全部通了。
等手术队将近又过了大半天,赶到的时候,不用做手术了。
一周后出院了。
所以医疗队很奇怪,你中药能够治,这是典型的一种中西医结合了。
能够解决这个,那以后就固定一些方案在观察,就那一年,总共十例肠梗阻病人,一个都没做手术,全部用这个中西医结合的方法。
那是69,70,71前后这段时间。
在外面报导里,中西结合治肠梗阻,复方大承气这一类的方。
成功率很高。
当然你这个是肠梗阻出现,当中属于麻痹性单纯性的,比例最大的。
你不能用绞窄性的这类试,这类还是要做手术的。
从这个方的运用,我们刚刚尝到这个甜果,因为在那段时间在基层,包括很多急症,很多重症,用中医中药起作用,也挽救了不少生命。
所以说不是中医不能治急症,经过这个才能够相信,而且很多西医的医生,他们看了以后,主动要求来学。
办西医学中医班。
所以最早我在那个医院,办西医学中医班就是从这个以后。
第二年开是搞这个。
以后我们医院的几个老师,单独搞一个,像中专卫生学校一样,就中医专业的。
所以中西医结合在这些方面,的确当年还能发挥这些长处。
有这个苗头。
但是你要说这种治疗方式,对于现在观察那个经济方面,它是效益很低的。
因为那些药物都是不值钱的。
但是社会效益的确很好。
我们后面讲到一些方的应用,的确是很不错的。
大承气这类的寒下,有时能起到意想不到的效果。
所以我那时候在想,当初《儒门事亲》张子和,他能够汗、吐、下,三法赅尽治病,什么都用这个来,他肯定总结了很丰富的经验。
三承气汤的比较(组成、用法、功用、主治)
当然大承气汤为参照标准。
如果说气滞不明显,热实互结较轻,或者说热邪郁于上部为主。
要使它引热下行,以泻代清,可以用调胃承气汤,调胃承气汤很重要的特点,大黄和甘草同煎,芒硝溶化,这体现的功效是缓治。
小承气汤,它是痞、满、实而不燥,燥实互结不重,所以大黄和减量以后的枳实、厚朴同煎。
起到轻下热结的作用。
用于阳明热结轻证。
所以这三个承气汤的比较,是大承气汤为代表的,寒下法的一个重点。
现在一般这类方,要照顾到一些配伍活血的,平和的活血行气药,所以像复方大承气汤,它增加行气活血作用,防止这类阳明腑实,导致肠道血瘀组织坏死,有这个作用,所以从这个配伍,除了大黄也能作用到血分,照顾到血分,但是加了像赤芍、桃仁这些,通畅血行,在这方面更好。
大黄牡丹汤《金匮要略》一类方
主治证候病机分析
大黄牡丹汤是治疗肠痈的一个常用方。
也可以算是基础方剂。
过去就是直接用这个方,根据它热毒的轻重,湿阻的情况,瘀血的情况,加味。
后来中西医结合治急腹症,用大黄牡丹汤做为基础方辨证,产生了三个治疗阑尾炎的常用方。
教材上有。
因为这三个方在内科治肠痈里面他们也有这个方,要重点讨论了。
所以方剂里,一般就印在上面做参考。
主要讨论大黄牡丹汤。
所以它又是一个治疗肠痈的一个基础方。
我们中医学对肠痈,这方治疗阑尾炎很好的。
当然中医这个肠痈,比阑尾炎范围宽。
但大黄牡丹汤侧重于治阑尾炎的效果,大家是肯定的。
肠痈形成的原因,历来对肠痈成因归纳为下面三个:
1.七情郁结诱发─传统中医提法上,比如说喜怒无常,就是情志上的一些刺激,但情志的一些影响,可以影响肝气,肝气疏泄障碍了,一个影响到脾胃的运化。
一个方面影响到血行的通畅,所以这是一个历来认为情志,七情郁结类的,和肠痈诱发有关。
这是我们中医的看法。
2.饮食不节,跟消化、饮食有关。
饮食不节可以产生湿蕴。
3.寒温不调。
气候变化不适应。
后世逐渐又补充了,认为饭后急走或者摔跤、坠下、损伤肠络,也可以导致肠道气血瘀滞,那就跟一些一定程度的外伤这类有关。
中医传统的各个书里,提法里面有这样一些。
肠痈初起,湿热郁肠道
湿热搏结气血
郁热成痈,右少腹疼痛拒按,甚则肿痞
湿热湿滞肠中,不涉膀胱
小便自调
气血郁滞,营卫失和
时时发热,
湿热郁蒸
舌苔黄腻,脉来滑数
从它的病机来讲,主要和湿热有关。
过去都说大黄牡丹汤用于肠痈初起,尤其是肠痈初起脓还未形成,但实际上已成未成都在用,关键是灵活加减。
有各种原因导致湿热阻滞在肠道,搏结气血,腐败血肉,造成局部肿、痞,痞就是闷塞不舒,肿胀。
疼痛非常剧烈,不通则痛。
湿热在肠道搏结气血,瘀结成痈,我们说湿热瘀结成毒,在肠道可以形成像痢疾一类的,它这个痈疡发于肠道而已,内痈,初期瘀结在右下腹,右少腹疼痛拒按。
为什么呢?
肠痈发生,中医过去都认识到阑门那一带好发,所以右少腹,腹痛拒按,可以按到有肿胀这个特点。
小便自调,主治当中是一种鉴别诊断,考虑下面疼痛(右少腹疼痛拒按),疼痛也很剧烈,其痛如淋证的痛,但是小便自调,排除在水分,而涉及到血分。
涉及到气血的瘀滞,这是一种鉴别诊断,由于气血瘀滞,瘀结成痈,成痈开始就相当于体表有红肿热痛,以后腐败血肉可以化脓了,那痈就完全成熟了。
在这个肠痈已成的过程当中,化脓过程当中,造成气血以及营卫的不和,所以可以阵阵的发热、发冷。
这个一阵产生发冷发热,反应出内在的肠痈已成,这种发冷发热可以是整体的,也可以是局部的。
从整体由于湿热郁蒸所造成,舌苔可以黄腻,黄腻反应湿热,要看它湿热的程度,苔薄还是厚,脉来滑数,里面有湿邪。
湿邪郁结,搏结气血,形成热毒。
或者没有化脓,形成肿块在肠道,或者腐败血肉,肠痈已成,它就化脓了。
所以从主治证候来讲,疾病性质是实证为主,是实证,湿热搏结气血,形成一种热毒现象,热毒搏结气血,就考虑气血津液当中,气滞血瘀湿阻这个现象都有,实际上形成的这个脓,是痰、瘀的相结合。
津液郁滞和血液郁滞,痰、瘀的结合。
所以在治疗当中考虑要泻热,湿热已经形成热毒。
泻热破瘀,散结消肿。
它在没有成,没有化脓的瘀肿阶段就要散结消肿。
原方用于肠痈初起,甚至于《金匮》还讲当脓已成不可用也。
当然后来一般很多都认为都还可以用。
已成、未成都可以用,最好用在肠痈初起。
初起更重要是在散结消肿、散热破瘀。
这个大黄牡丹汤,虽然这个方,从仲景《金匮要略》以后,《肘后方》到《刘涓子鬼遗方》《千金方》到宋代很多方书里都有,名字上不大一样,也有叫大黄牡丹皮汤,《金匮要略》是叫大黄牡丹汤,后世有很多大黄牡丹汤是药味差一点,药味药量有变化。
有的时候这个方剂名称,一个字看起来一样的意思,牡丹汤牡丹皮汤,都用牡丹皮,那可能就不是那个方,就像我们所说的桃核承气汤和桃仁承气汤,有一年考试,卫生部组织,《健康报》上考试题,它就故意写桃仁承气汤,大家把它当是桃核承气汤,往往这个题就做错了。
桃仁承气汤多得多,历代很多,各个组成有不同的,桃核承气汤一般就是指的仲景这个方。
所以大黄牡丹汤,这个方叫牡丹汤,牡丹皮汤就成了别的书里头别的方了。
方解
君
大黄
泻下通腑、化瘀
丹皮
活血化瘀、凉血
臣
芒硝
泻下通腑
桃仁
活血化瘀、通腑
佐
(冬)瓜子
祛湿
大黄牡丹汤的构成,实际上大黄芒硝,丹皮桃仁是两类,一个是,它不是相当于热湿互结吗?
湿热在肠道一般都会结合它的积滞,这实邪了,所以导致气些瘀滞,这是实证。
所以大黄芒硝有攻下通腑,泻下通腑,大黄又能有一定的化瘀作用。
主要是泻热,泻热通腑。
丹皮桃仁呢,当然既有活血化瘀作用,活血化瘀以助消肿,丹皮散瘀,桃仁除了化痰,也能有一定通腑力量。
同时丹皮来能凉血,凉血有解毒作用。
从君臣佐使来看,一般都是以大黄、丹皮为君,因为它叫大黄牡丹汤。
选凉血解毒散瘀的丹皮,和泻下通腑的大黄,相结合作为君药。
芒硝增强大黄的通腑作用,泻下作用。
桃仁增加丹皮的化瘀消肿作用。
这形成了一个基本架构。
佐药是冬瓜子,原书里就写瓜子。
现在的习惯都是处方,你不会写个瓜子了。
原书这个瓜子,后世有主张是冬瓜子,这个占多数,有主张用甜瓜子,有的还说丝瓜子。
冬瓜子呢,利湿力量强,大多数是用它。
也有些人认为,湿重了,特别初起,用冬瓜子更好,如果瘀滞比较重,气血瘀滞比较重,有有用丝瓜子。
历来还是古代一家区分上,有这样的区分。
现在主张呢,这几个瓜子都可以,以冬瓜子祛湿力量较好,有助于排脓。
同时祛湿力量好,也有助于消肿。
这是一个治疗肠痈,泻热破瘀的一个基础方。
就大黄牡丹汤来讲,它主要还是立足于消肿,能够初期消除,如果发烧,舌红,脉数,脉滑数有力,这种热毒重,体现热毒重的,像银花、蒲公英,这些药结合。
要增加清热解毒,这个方清热解毒不够。
所以后来在三个治疗阑尾炎方里,经常都配上金银花,金银花清热解毒,增加全方的清热解毒作用。
所以在运用大黄牡丹汤当中,特别要注意的就是往往考虑三个方面的适应问题。
它是个基础方。
1.疼痛很剧烈。
要增加行气活血止痛的,这当然有侧重,气滞同时又胀,胀痛,那用这个方,加元胡、青皮、川楝子、香附这些,侧重行气止痛。
有助于散邪。
这种用法肯定是还没有化瘀。
肠痈初期常配的。
2.脓已成,那溃坚排脓,用苡仁,冬瓜子量大些,祛湿药要增多。
适当结合活血。
3.热毒重,发热高,那当然清热解毒药增加。
一般从这几个方面,你要去分析那三个治阑尾炎的方,它实际上就是照这几个方面。
一个方面比如行气活血,增加散结的作用,一个增加清热解毒的作用,再一个脓已成,需要排脓,需要利湿,这类还是要畅通腑气,但是用药有些差别。
辨证要点
右下腹疼痛拒按,舌苔黄腻,脉滑数。
大家一般都知道,阑尾炎发生了,中医把它叫肠痈,好发于阑门这个部位。
苔黄腻,脉滑数反应出属于热证实证。
湿热搏结气血。
使用注意
肠痈溃后,以及老人、孕妇,产后或体虚者不宜使用。
肠痈破溃以后,不能用太大力量,攻坚散结。
所以我们说的热毒重的,加清热解毒,这是常用的。
在中西医结合治疗急腹证的数据里面,那几个治疗肠痈的方,像金银花、蒲公英都经常出现。
血瘀较重,加这些有畅通血行,有助于消肿,特别是在初期。
所以大黄牡丹汤,原来《金匮要略》写的是肠痈初起,而且脓已成不用了。
后来认为农已成可以用,历代医家的争论,这个方面的方论很多。
寒下,就以这两个,一个大承气汤,一个大黄牡丹汤,作为两个一类方。
也代表了泻下剂里面的,寒下是主要部分。
后面连着很多,都是二类方。