西南医院医用物资供应商报名表模板Word格式.docx

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进口产品需提供原产厂家对国内总代授权书复印件及翻译件）

10.投标产品《医疗器械产品注册证》

11.生产企业营业执照（组织机构代码证、税务登记证，进口产品需提供国内总代理营业执照）

12.生产企业《医疗器械生产许可证》（需具备投标产品生产资格，进口产品提供国内总代理相关经营许可证）

13.国家强制性要求的其他资格证书

14.其他

保密承诺书

廉政承诺书

综合评定

□合格□不合格

资质办审核人员：

备注：

1.审核意见以“√”表示“合格”、“/”表示不必审核，“×

”表示不合格，有一项不合格，综合评定为不合格；

2.报名供应商持报名表、资质审核表和相关的资质材料到采购中心进行资质审查，该项目报名截止后,由采购中心将资质审核合格的报名供应商汇总后交审计办,待审计办出具经营与关联情况合格意见后，由采购中心通知供应商领取招标/谈判文件，并将资质审核表转交报名供应商放入投标/谈判文件，其中原件放正本，复印件放副本。

医疗设备采购

采购文件

项目名称：

设备名称：

招标机构:

物资采购中心

第一章投标文件格式

附件1——投标函（格式）

附件2——投标一览表（格式）

附件3——设备配置清单一览表（格式）

附件4——设备分项报价表（格式）

附件5——选配件及零配件耗品投标报价表（格式）

附件6——技术规格偏离表（格式）

附件7——商务条款偏离表（格式）

附件8——设备的技术服务和售后服务的内容及措施

附件9——资格证明文件

包括：

9-1投标函（格式）

9-2法定代表人或单位负责人授权书（格式）

9-3制造厂家的资格声明（格式）

9-4经销商（作为代理）的资格声明（格式）

9-5制造厂家的授权书

9-6所投设备允许销售的证明文件（复印件加盖公章）

9-7银行出具的资信证明，或会计师事务所出具的上一年度财务审计报告，或新设企业当年验资报告的复印件（加盖提供报告单位的公章）

9-8销售业绩（格式）

9-9其他资格证明文件（如质量体系认证证书、荣誉证书等）

9-10保密承诺书

9-11廉政承诺书（格式）

第一章投标文件格式

附件1　　　　投标函（格式）

致：

中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院

在认真审阅了招标文件后，我方决定按照相关规定，自愿参加此次设备招标活动，我方保证所提供的全部资质证明文件的真实性、合法性。

如果我方中选，我方将按照采购方的要求按时提供中选产品，并保证产品货源的合法性、可靠性及质量，确保采购合同的履行。

我方承诺，在此次设备招标活动中无任何违规违法行为。

在正式采购合同签订之前，本投标函将构成约束双方的协议，如我方有违背之处，将承担相应责任及损失。

投标供应商（盖章）：

法定代表人（签字）：

出具日期：

附件2　　　　投标一览表

设备名称：

序号

设备名称

型号

生产厂家

投标单价

（单位：

元）

数量

投标总价

交货期（天）

投标人名称（盖章）：

投标人授权代表（签字）:

注:

1.此表中，每包的投标总价应和附件4中的总价相一致。

2.同品牌、同型号、同配置的设备不能高于我院以前中标价格，凡高出者，经核实后不予签订合同。

附件3　　设备配置清单一览表

配置名称

规格型号

原产地和制造商名称

描述

其它

投标人授权代表签字___________________

投标人（盖章）:

1.如果不提供详细分项报价将视为没有实质性响应招标文件。

附件4设备分项报价表

报价

成交价

总价

投标人授权代表签字:

_______________________

1.按照附件3中设备配置清单逐一进行报价。

2.若该设备涉及运保、安装、调试、检测、培训等费用，需填写报价。

附件5选配件、零配件耗品及配套试剂投标报价表

注册证名称

通用名

品牌

产品注册证号

规格型号（按注册证规格填写）

计价单位

价格（元/单位）

产地

生产企业

1.选配件、零配件耗品及配套试剂报价不计入投标总价中，但作为“技术性能设备质量”的评标依据之一。

2.在设备使用过程中要使用的选配件、零配件耗品及配套试剂列入该表，有遗漏的评审委员会可酌情视为无效投标；

用于临床的耗材、试剂在报名时提供注册证复印件。

3.未纳入该表、但在质保期后可能采购的选配件、零配件耗品执行市场报价的折。

附件6　　　　技术规格偏离表

（投标设备名称）技术规格

投标设备代理厂商：

项目编号：

投标设备生产厂商：

设备名称：

技术和性能

参数名称

招标参数和

性能要求

投标单位响应

投标设备对应的具体参数

备注

正偏离

负偏离

无偏离

*注：

1.上述名称应与采购文件要求一致，其中“*”、“#”说明见采购文件；

2.本表中“投标单位响应”只有三种状态（正偏离、无偏离、负偏离），其中正偏离和负偏离项目需说明并填写在备注中；

3.本表中“序号”、“技术和性能参数名称”、“招标参数和性能要求”三列内容由招标单位制定，不得随意更改；

4.在本表后须附上“投标设备对应的具体参数”中所有响应参数的证明材料，可以是文字资料、图纸和数据，包括且不限于

设备主要技术指标和性能的详细说明。

投标人授权代表签字____________________投标人（盖章）:

附件7　　　　商务条款偏离表

商务指标包括以下内容，请予以说明。

项目编号:

_____________设备名称:

_______________

商务指标项目名称

商务指标响应

1

交货期

2

包装及运输方式

3

付款方式

　验收合格后付90%，验收合格满2年付10%

4

安装调试及验收

5

售后服务及维修

6

技术培训

（现场、国内、国外培训）

1.技术培训需写明培训人数、天数、达到水平、费用（已包含在总价中）。

投标人授权代表签字：

____________________________

附件8设备的技术服务和售后服务的内容及措施

（投标人、厂家根据下述说明提供详细的技术服务和售后服务内容）

说明：

1、提供在重庆地区设有的维修及售后服务网点具体分布情况，包括网点地址、电话、联系人等。

2、对投标设备交货、质量保证期、售后服务等的承诺。

3、说明为保证设备正常运行，在中国境内设有的备件库情况及备件最长供应期。

4、说明如果仪器出现问题，维修人员的最快响应速度（不得多于24小时），能够提供何种层次的解决方案。

5、提供仪器最新信息及应用资料，享受免费升级服务，免费升级软件。

6、卖方长期提供技术资料和技术支持。

7、投标人认为其他必要的内容。

8、投标人、厂家需对承诺内容签字（盖章）。

附件9资格证明文件

9-7银行出具的资信证明，或会计师事务所出具的上一年度财务审计报告或新设企业当年验资报告的复印件（加盖提供报告单位的公章）

9-11廉政承诺书

附件9-1投标函（格式）

在认真审阅了招标文件后，我方决定按照相关规定，自愿参加此次招标活动，我方保证所提供的全部资质证明文件的真实性、合法性。

我方承诺，在此次招标活动中无任何违规违法行为。

附件9-2法定代表人授权书（格式）

（如投标人代表不是投标人法人代表，须持有《法定代表人授权书》）

本授权委托书声明：

我（姓名）（身份证号）系（投标单位的名称）的法定代表人，现授权委托（单位名称）的（姓名）（身份证号）为我单位代理人，以本单位的名义参加（项目名称）的投标活动。

代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予承认。

本授权书于年月日签字生效，有效期从年月日至年月日（6个月以上），特此声明。

代理人无转委权，特此委托。

代理人：

性别：

年龄：

单位：

部门：

职务：

投标单位：

（盖章）

法定代表人：

（签字或盖章）

（附件：

法定代表人、被授权人身份证复印件、社保证明复印件）

附件9-3制造厂家的资格声明

1、名称及概况：

（1）制造厂家名称：

（2）地址及邮编：

（3）成立和注册日期：

（4）主管部门：

（5）企业性质：

（6）法人代表：

（7）职员人数：

一般工人：

技术人员：

（8）近期资产负债表（到年月日止）

（1）固定资产：

原值：

净值：

（2）流动资金：

（3）长期负债：

（4）短期负债：

（5）资金来源

自有资金：

银行贷款：

（6）资金类型：

生产资金：

非生产资金：

2、关于制造投标设备的设施及其它情况：

工厂名称地址　　生产的项目　　　　　年生产能力　　　　　职工人数

_________　　　_____________　　　　____________　　　　__________

本制造厂不生产，而须从其它制造厂购买的主要零部件

制造厂家名称和地址　　　　　　　　

主要零部件名称____________________________________

3、制造厂家生产此投标设备的历史（年数）：

___________________________________________________________

4、近三年该设备主要销售给国内、外主要客户的名称地址：

名称和地址　　　　　　　销售项目和数量

______________________________________________

出口销售额：

________________________

5、近三年的年营业额：

年份　　　　　国内　　　　　出口　　　　　总额

__________　　___________　　___________　　___________

6、易损件供应商的名称和地址：

部件名称　　　　　　　　　　　　　供应商

__________________　　　　　　　　______________

　　__________________　　　　　　　　______________

7、有关开户银行的名称和地址：

_______________________________

8、其他情况：

_______________________________________________

兹证明上述声明是真实、正确的，并提供了全部能提供的资料和数据，我们同意遵照贵方要求出示有关证明文件。

日期：

_____年______月______日

制造商名称：

________

投标人授权代表（签字）：

__________________

投标人授权代表的职务：

______________　电话号：

制造商盖章：

_______________________　　传真号：

附件9-4经销商（作为代理）的资格声明

（投标人为经销商时，除了填写附件9-4外，还要填写附件9-3）

1、名称及概况：

（1）投标人名称：

___________________________

　　（4）主管部门：

_________________________________

（5）公司性质：

（8）近期资产负债表（到____年______月_______日止）

〈1〉固定资产：

__________________________

______________________________

〈2〉流动资金：

〈3〉长期负债：

〈4〉短期负债：

〈5〉资金来源：

〈6〉资金类型：

商业性：

非商业性：

2、最近三年的年度总营业额：

年份　　　　　国内　　　　　出口　　　　　总额

3、最近三年投标设备主要销售给国内及国外用户名称及地址：

名称和地址　　　　　　　销售的项目和数量

（1）出口销售：

_________________　　　　_______________________________

（2）国内销售：

4、同意为投标人制造投标设备的制造厂并附有制造厂的资格声明：

制造厂名称和地址　　　　　制造项目和数量

_____________________　_____________________________

5、须由其它制造厂家供应和制造的部件（如果有的话）：

制造厂名称和地址　　　　　　制造项目

_____________________　_______________________

6、最近三年中与各经销商成交的此种投标设备（如果有的话）：

协议号：

签字日期：

_________________________

数量：

_____________________________

协议金额___________________________

8、投标人认为需要声明的其他情况

__________________________________________

________________________________

电话号：

________________________________________

传真号：

公章：

附件9-5制造厂家的授权书

1.代理商投标我院招标/采购项目时，所投产品必须具有区域（含）以上代理权；

若为区域代理商需提供“生产厂家授予中国总代”、“中国总代授予区域”的授权书；

2.授权有效期：

≥1年；

3.授权书的格式不限，但必须具有授权单位与授权人的公章、签章，授权销售区域，授权期限（起止日期）等主要内容。

4.生产厂家直接投标的不需此证书。

附件9-6投标设备允许销售的证明文件

1、进口产品投标商应提供中华人民共和国进口医疗器械注册证复印件、进口商品安全质量许可证（或3C强制认证）等文件。

国产产品应提供国家（产地）药品监督管理局颁发的医疗器械产品注册证复印件等文件。

（如果需要）

2、投标商应提供投标产品的医疗器械产品注册文件或相关部门颁发的证明文件的复印件。

3、厂家和代理商营业执照（含正副本）

4、投标商应提供厂家“生产许可证”、代理商“医疗器械经营企业许可证”。

投标商应提供所有投标产品的生产厂商授权代理的证明文件。

附件9-7　　　银行出具的资信证明

或会计师事务所出具的上一年度财务审计报告

或新设企业当年验资报告的复印件（加盖提供报告单位的公章）

1、投标人在投标文件中，必须提供本单位上年度经会计师事务所出具的审计报告复印件并加盖提供报告单位的公章。

2、如果投标人为新成立单位，无法提供审计报告，则需提供新企业验资报告复印件并加盖提供报告单位的公章。

3、如投标人无法提供上年度审计报告或新企业验资报告，则需提供开户银行出具的资信证明。

银行资信证明可提供原件，也可提供开户银行在开标日前三个月内开具资信证明的复印件。

若提供的是复印件，招标人保留审核原件的权利。

4、银行资信证明应能说明该投标人与银行之间业务往来正常，企业信誉良好等。

银行出具的存款证明不能替代银行资信证明。

附件9-8投标设备（相同产品系列）销售业绩

在相关行业中，（_____年至_____年）三年度销售情况（以下表格中填写内容为评标依据）：

销售设备型号

销售数量

销售用户

联系方式

______________________

附件9-9其他资格证明文件（如质量体系认证证书、荣誉证书等）

附件9-10保密承诺书

中国人民解放军陆军军医大学第一附属