神经根型颈椎病诊疗方案.docx

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神经根型颈椎病诊疗方案神经根型颈椎病诊疗方案神经根型颈椎病诊疗方案附件1诊疗规范中医病名：

颈痹病西医病名：

颈椎病颈椎病系指颈椎及其附属结构退行性改变，刺激或压迫相关组织出现的一系列临床症状、体征。

依病变部位和临床表现可分为神经根型、颈型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型及混合型。

中国古代文献中虽然无颈椎病的对应病名，可是很早就意识到这一疾病的存在。

中医学有关颈椎病的论述散见于“痹证”“痿证”“头痛”“眩晕”“项强”“颈筋急”“颈肩痛”等条目下。

一般认为，颈椎病属于中医学“骨痹”范畴。

中医认为，外伤、劳损及外感风寒湿邪影响了气血的正常运行，气血不畅，产生疼痛、麻木，不能约束骨骼和稳定关节，以致产生“骨错缝，筋出槽”，当机体受风寒侵袭、疲劳、睡眠姿势不当或枕头高低不适等，使颈部过伸或过屈，颈部肌肉、韧带不协调或者神经牵引压迫可促成本病。

一、诊断参照中华人民共和国卫生部制定发布的中药新药临床研究指导原则中制定的颈椎病（神经根型）诊断标准进行诊断。

二、中医治疗方案神经根型颈椎病（颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，压顶试验、臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验阳性。

颈椎X线片示：

椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。

CT检查可见椎体后缘骨质增生及神经根管变窄。

）1、内治法

（1）风寒阻络证主证：

颈部感受风寒而发病，肢体酸冷，得温则舒。

次证：

颈项僵痛，活动不利，肢端麻木疼痛，四肢拘急，或者肌肉微弱，指趾麻木。

舌质暗，苔薄白，脉沉弦或沉迟。

治法：

祛风散寒，调和营卫。

方药：

桂枝加葛根汤加味。

成药：

风湿骨痛胶囊

（2）气滞血瘀证主证：

因颈部外伤或损伤而发病，颈项强痛，动则加剧，痛点固定不移。

次证：

常伴有肢体麻木，舌质淡红，或紫暗有瘀斑，脉弦或涩。

治法：

通经逐瘀，理气行滞。

方药：

桃红四物汤加减。

成药：

三七伤药胶囊（3）气血不足证主症：

颈项胀痛沉重，眩晕、头痛、膝软、畏寒肢冷。

次症：

耳鸣，心悸，气短，夜尿频，舌淡苔白，脉沉细弱。

治法：

益气养血，通络止痛。

方药：

归脾汤加熟地、木瓜、威灵仙。

（4）肝阳上亢证主症：

眩晕，头痛，目赤，舌淡苔白，急躁易怒。

次症：

面红，口干，便秘，溲赤，舌红，苔黄，脉弦数。

治法：

平肝潜阳，通络止痛。

方药：

天麻钩藤饮加络石藤、路路通。

2、外治法

（1）针灸治疗风寒阻络证取穴：

风池、大椎、风府、玉枕、天柱、大杼、曲池、颈夹脊、肩中俞、肩井等穴。

气滞血瘀证取穴：

风池、天柱、肩井、肩贞、阿是穴、肩中俞、后溪、曲池、手三里、外关、合谷等穴气血不足证取穴：

风池、风府、天柱、印堂、后溪、百会、列缺、气海、血海、颈夹脊、太阳等穴。

肝阳上亢证取穴：

太渊、太溪、大杼、眉冲、风池、大椎、承光、通天、肝俞、肾俞、太冲、足三里等穴。

以上穴位，每一病症用一组穴位，每次可取4-6穴，针刺补、泻兼施，留针2030分钟，中间行针一次，一天针一次，10天为一疗程，隔2-3天能够进行下一疗程，病情重者能够连续进行治疗2个疗程。

（2）牵引治疗牵引时病人取仰卧或坐位，用枕颌牵引带托住后枕部和下颌向头部方向做牵引，牵引力要同时作用于下颌和枕部。

为使椎管内保留间隙处于最大容积，常于轻度前屈位牵引。

牵引重量开始约3kg,可逐渐加至6kg左右，牵引时间每次20分钟左右，每日1次,15天为1疗程。

也可采用小重量（如2kg）做24小时持续牵引。

（3）手法推拿：

患者取坐位，术者站于背侧方，用一指禅推、指揉等手法，沿颈和肩背两侧进行操作，自上而下，重复34遍。

以拇指点揉、按风池、肩井、风府、头维；揉按、弹拨大椎、天柱。

重复操作35分钟。

术者站于背后，以一手挟额部，用另一手五指指腹分别拿头顶督脉和膀胱经，自前发际拿至后枕部风池穴，往返56遍，然后用拇指和其余的四指指腹罗纹面着力，自太阳穴经头维、角孙、耳后高骨推至两侧风池穴，重复操作35遍。

术者用一手的大拇指按大椎穴，另一手压住下颌部，两手相对用力，另一手撑于头顶百会，然后将患者头部从左到右，再从右到左摇动5次，再按揉患肢曲池、手三里、内、外关、列缺、合谷诸穴，每穴约2分钟，以搓揉、抖法作用于患肢35次。

（4）颈椎定点旋转复位手法颈椎定点旋转复位手法是我科治疗颈椎病的特色方法之一。

经过旋转复位手法，目的是纠正患椎的错位、小关节紊乱和筋脉的离位，恢复颈椎的正常解剖位置和正常生理曲线，解除对神经、血管及脊髓等组织的刺激和压迫，从而使症状得以缓解或消失。

适用于除了严重颈脊髓受压的脊髓型以外的所有各型颈椎病。

颈椎定点旋转复位手法所要遵循的基本原则是：

必须在完整的触诊检查、X线片分析的基础上，根据不同的病情和病理改变状况施行。

施行前应消除患者紧张心理，保持尽可能的放松状态，以利于复位的进行。

颈椎定点旋转复位手法包括单人法和双人法两种，以单人法最为常见，单人法治疗困难者可用双人法。

单人法：

以患椎棘突向右侧突为例。

病人端坐于特制的方凳上（较普通方凳低1015cm），医生立于病人背后，首先用单拇指触诊确定偏歪的棘突，然后用医生的右手拇指指端顶住偏歪棘突的右侧，使病人颈部前屈35，再向右侧偏45，医生左手拇指与其余四指分开托夹病人下颌角部，向上用力使病人头颈沿矢状轴上旋转约45。

当旋转力达到患椎时，根据患椎倾旋、仰旋错动的不同方向，同时以右拇指取与错位相反的方向协调地向左侧推动，可听到响声或偏歪棘突复位的移动感。

复位后让病人头部转向中立位，医生再次检查颈椎的位置是否已经恢复正常，如有复位不全者，仍要予以继续纠正。

最后用弹筋、理筋及按揉等手法舒筋活络。

对于颈椎僵硬，或颈部肌肉结实、颈部短粗的病人，医生可改用肘窝部托夹病人的下颌部，并使病人后头部贴近医生前胸，这样力量较大，而且稳妥。

如仍不能复位者，绝对不能施行暴力，要寻找原因，是否固定位不准，或颈部肌肉痉挛以及软组织严重发僵等，待上述情况缓和后再行手法治疗。

双人法：

以棘突右偏为例。

病人端坐于特制方凳上，医生左手拇指的桡侧推顶在偏歪棘突的右侧，令患者头顶部前屈约45，左偏45，医生右手托住病人左面颊部和下颌部；助手站于病人左侧，以左手掌压住病人的右额顶部；当医生右手向上用力使头顶沿矢状轴上旋45，左拇指向左推顶棘突时，助手同时配合下压头部，帮助复位。

此刻可听到一清脆的响声，医生手下可感到偏歪棘突向左移动复位，最后对软组织施行按摩手法，必要时行围领固定。

颈椎定点旋转复位手法用力要适当，动作要稳、准、巧。

复位力一般在l9kg范围，其中复位力24kg的约为50。

在复位不成功的情况下，要寻找不能成功复位的原因，面不能强行施以暴力，以免发生由于不适当手法治疗而引起医源性残疾的不良后果。

（5）颈椎端提法端提法治疗神经根型颈推病临床疗效显著。

颈椎病根性痛的手法治疗在于减轻神经根的压迫、炎症、水肿。

颈椎端提法就是在颈椎拔伸的基础上，瞬间增大拔伸力，从而增大颈椎的椎间隙及椎间孔，减少椎间盘内的压力，减轻或解除对神经根的压迫。

同时能够纠正紊乱的小关节（牵开重叠的小关节或被嵌顿的滑膜）及松解粘连。

患者坐于低凳上。

医生站于患者的侧后方，一手托后枕部，用另一肘夹住患者的下颌，先缓慢向上拔伸，并维持一定牵引力，待患者颈部相对放松时，随即突然向上方端提，常可听到多个椎体的“喀嚓”声，左右各1次。

每天1次，10次为1个疗程，连续治疗2个疗程颈型（颈枕部痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点。

X线片示：

颈椎生理弧度在病变节段改变。

）（6）小针刀疗法让患者俯卧，令其下颌部和床头边缘齐平，低头、下颌内收，在患椎上下棘间韧带和两侧后关节的关节囊处，严格按针刀手术操作四步八法进行针刀治疗，并配合施行针刀医学特有的推弹手法1次，每次不超过2秒钟，目的是将针刀已经松解的患椎体微小错位进一步回归原位。

具体操作方法是，以手拇指压住患椎的棘突和横突，让患者摇头，当患者摇头达到相应角度时，医者顺势将棘突和横突弹压一下即可。

注意事项:

施术者除应严格遵循四步八法的操作规程外，还必须对颈部的微细解剖结构有一个立体掌握，严防损伤神经、椎动脉、脊髓。

每周一次，13次为一个疗程。

（7）钩活针疗法按要求让病人俯卧手术床上，备皮、消毒、局麻后，医者站立病人的左侧为益，根据所定的位置左手用执笔式持无菌敷料，右手持消毒后的钩针，在所定的穴位处钩针的钩尖部先垂直进入皮肤、皮下组织、局部病灶部位与椎间孔的方向一致，依次为斜方肌的上部，头夹肌、头半棘肌，其深度已有1cm左右，也可钩针顺肌肉走行，刺入皮肤、肌肉，然后钩针转向椎间孔的方向钩提。

在此注意，肥胖或瘦小的、年老或年幼的做到心中有数，大概有多深，试探着向下深入，钩针的针尖不能超过横突后结节，再向深处则是椎动脉、血管、神经根、脊髓等。

其目标是关节突关节，可边进针边钩提，边体会，与脊柱的方向必须是垂直的，在钩着“病灶”或部分肌肉组织时，首先少用力，看病人有无疼痛或牵拉神经的反应（疼痛、放射感、放电感、憋麻感、局限性痉挛或全身痉挛），慢用力，向上钩提，在这个钩提过程中一定注意病人的反应，如突然疼痛、向肩或上肢、下肢等处的放射反应，四肢肩部串麻感等，是触及神经或血管而引发，马上停止钩提，必须原路退出，调整部位再钩提，钩提35次不等，有落空感即可，如针孔出血，压迫血止后再钩提，达到减压、减张的目的即可，术毕用用神经妥乐平3ml、VB120.5ml、注射用水0.5ml混合液各针眼注射1ml左右以防粘连，用无菌敷料压迫12分钟后再用酒精棉球对针眼局部消毒一次，然后针眼上方置一盖敷料，用胶布加压包扎，观察15分钟，4天后除去敷料，1015天治疗一次，3次为一个疗程，每次取12个穴位（双侧），可轮流取穴。

三、中医治疗效果

（一）疗效评价指标、症状、体征分级量化评分参考文献资料“颈椎病（神经根型）中医证候测评量表编制及信度测J四川中医，24（8）：

3133”，对本病的主要临床症状和体征进行分级量化制定评分标准表1颈椎病（神经根型）症状、体征分级量化评分表因子及条目等级分值1.主症0241.1颈肩肢痛程度4级061.2颈肩肢痛频度4级061.3颈肩肢痛持续时间4级061.4上肢麻木5级041.5颈项僵硬5级022.颈部活动度082.1前屈5级022.2后伸5级022.3侧屈5级022.4旋转5级023.体征试验063.1压顶试验2级023.2臂丛神经牵拉试验2级023.3椎旁压痛试验2级024.上肢运动感觉044.1上肢肌力2级024.2上肢感觉2级025.心理及社会适应5级04（项下粗分计）5.1觉得闷闷不乐，情绪低落5.2比平时容易激动、生气、烦躁5.3对自己的病情感到担心5.4睡眠比往常差5.5难像往常一样与人相处6.生活质量046.1发病期间日常生活需要帮助情况5级026.2发病期间工作情况5级02总量表050注:

所有条目记分，分值越高，程度越重各组根据观察指标分别在治疗前、治疗10次、治疗20次后对患者进行评分以判定治疗效果。

疗程结束2个月后随访一次，再次进行评分观察远期疗效、有无后续不良反应等。

（二）疗效判定标准本研究采用中华人民共和国卫生部制定发布的中药新药临床研究指导原则中所制定的颈椎病疗效判定标准。

、采用症状、体征量表评分积分比（疗效指数）判定疗效治疗前积分治疗后积分疗效指数-100（尼莫地平法）。

治疗前积分、疗效标准临床痊愈：

症状消失，活动正常，疗效指数95；显效：

症状消失，关节活动度不受限，疗效指数70，95；有效：

症状基本消失，关节活动轻度受限，疗效指数30，70；无效：

症状与关节活动度无明显改进，疗效指数30。