病例报告表样板全套资料文档格式.docx

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2021年6月-2021年6月收治内分泌科被诊断为2型糖尿病患者；

□

2.年龄在18~80岁之间；

3。

确诊2型糖尿病1年以上

4。

受试者自愿参加研究并己签署知情同意书

5.神志清，可自行进行饮食控制；

上述问题任一回答是“否"

时,该病例不能纳入研究

排除标准

1.预计住院时间不满3天

2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术

3。

正在接受糖皮质激素治疗者

4。

正在接受肠内或肠外营养

5。

肝、肾功能障碍及其他禁忌症

6.糖尿病酮症酸中毒

7.妊娠期女性

8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者

上述问题任一回答是“是”时,该病例不能纳入研究

研究者签名日期□□□□年□□月□□日

一般资料

性别:

□男/□女

年龄:

□□岁

身高：

□□□厘米

体重：

□□□.□公斤

BMI

知情同意书

是否签署否□是□签署日期:

□□□□年□□月□□日

疾病情况及血糖记录

疾病情况

入院时间

病程

出院时间

治疗方式

单纯口服药□

单纯胰岛素□

口服药合并胰岛素□

血糖记录

入院第三天

第四天

第五天

第六天

第七天

第八天

第九天

早餐前空腹血糖

早餐后血糖

中餐前空腹血糖

中餐后空腹血糖

晚餐前空腹血糖

晚餐后空腹血糖

睡前血糖

随机血糖

病例报告表（CRF）

审核声明

本人作为该试验中心负责人特此声明：

经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。

试验中心负责人签名

日期□□□□年□□月□□

衡阳市第一人民医院难免压疮评估/报告表

科室：

床号：

姓名：

性别:

年龄:

住院号:

入院日期与时间：

评估日期—:

诊断：

压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：

评分：

分

参数

感觉

潮湿

活动情况

行动能力

营养

摩擦力和

剪切力

结

果

完全丧失

严重丧失

轻度损害

未受损害

持久潮湿

十分潮湿

偶尔潮湿

很少潮湿

卧床不起

局限于椅

扶助行走

活动自如

完全不能

严重限制

轻度限制

不受限制

严重不良

不良

中等

良好

有

有潜在危险

无

分数

1

2

3

4

基本条件：

□昏迷□骨盆骨折□高位截瘫□生命体征不稳定□心力衰竭□肝功能衰竭□呼吸衰竭□医嘱严格限制翻身□其它严重情况

合并情况：

□大小便失禁□高度水肿□极度消瘦

当前护理措施:

1、正确使用预防压疮的用具：

□减压用具□气垫床□压疮贴□其它：

2、翻身Q2H,避免局部受压.

3、保持皮肤清洁、干燥及床单位整洁、干燥.

4、加强全身营养.

5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估,必要时作好记录.

6、其他:

申报护士签字：

病房护士长签字：

申报日期:

年月日

压疮转归情况：

发生压疮是□否□

压疮情况：

（发生部位、范围、分期及局部情况）

伤口管理小组意见：

批准:

□是□否认定者签名：

认定日期：

登记:

□是□否签名：

填表说明:

1、基本条件加合并情况中的一项或几项才可以申报难免压疮

2、评估为难免压疮者需本班内上报（夜间、节假日则于正常上班后的第一天），并采取相应预防护理措施

3、护理部或压疮防治指导小组成员24小时内到病区核实并定期督查落实

4、如患者转科，由转入科室护士继续相关记录

5、此表上报由护理部和病房各保存存档

病人压疮情况报告表

性别：

床号:

姓名

性别

年龄

入院时间：

年月日

诊断

压疮部位：

压疮大小：

分期：

发现时间：

院外带入：

是□否□接诊检查人：

院内发生:

是□否□发生时间:

发现人：

会诊需求：

是□否□会诊申请人:

病区护士长检查情况及意见（需注明分期,目前护理措施）：

签名：

专科会诊检查情况及意见（判定患者处理意见可详见会诊单）：

签名:

总护士长跟踪实施情况：

结果追踪（病人去向,伤口情况）：

年月日

1、院内发生压疮或院外带入Ⅲ期以上压疮，需24小时内口头逐级上报，并在72小时内填写压疮报告单（附照片）；

院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮，72h填写压疮报告单。

2、Ⅲ期以上压疮处理流程：

科室检查压疮部位、大小、程度并积极处理→填写“报告表”→送“压疮护理小组”组织会诊→总护士长检查落实情况及护理效果.

3、压疮伤口愈合或者病人出院、死亡时，护士长要填写结果追踪（病人去向，伤口情况）。

压疮分期：

Ⅰ期压疮:

皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，超时30Min不退色。

Ⅱ期压疮：

部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡,基底红、无结痂；

也可为完整或破

溃的充血性水疱。

Ⅲ期压疮：

全层皮肤缺失、伴骨、肌腱或肌肉尚未外露,可有潜行和窦道。

Ⅳ期压疮：

全层皮肤缺失、伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可有坏死组织或焦痂，

通常有潜行和窦道.

可疑深部组织损伤：

皮肤完整,但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮

肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；

肤色较

深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方可准确分期.

难以分期的压疮:

全层皮肤缺失,但溃疡基底部覆有腐痂和（或）皮痂,需在

腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。

2021年01月护理部制定

建设项目竣工环境保护

验收监测报告

项目名称:

委托单位：

项目名称：

承担单位:

项目负责人：

校核:

审核:

审批：

现场监测及分析人员：

现场照片

附图：

附件:

前言

表一项目概况

建设项目名称

建设单位名称

建设项目主管部门

建设项目性质

主要功能名称

设计能力

实际能力

环评时间

开工日期

投入试生产时间

现场监测时间

环评报告表审批部门

环评报告表

编制单位

环保设施设计单位

/

环保设施施工单位

投资总概算

环保投资总概算

比例

实际总投资

实际环保投资

验收监测依据

验收监测执行标准、标号、级别

验收监测标准按照***环境保护局对《＊**项目环境影响报告表》的审批意见执行,即:

一、

表二建设项目生产工艺及污染物产出流程

表三主要污染源、污染物处理和排放流程

表四废水监测结果

采样点

项目

时间

SS

CODCr

BOD5

NH3-N

TP

动植物油

平均值

执行标准

结果评价

年排放量（t/a）

备注

表五废气监测结果

表六噪声监测结果

等效声级Lep（A）

测点名称

昼间噪声（dB（A））

夜间噪声（dB（A））

气象条件

表七环保检查

表八验收监测结论及建议

建设项目竣工环境保护“三同时"

验收登记表

填表单位（盖章）:

填表人（签字）:

项目经办人（签字）:

建设

项目名称

建设地点

建设单位

邮编

联系

行业类别

建设性质

技改□新建√技术改造□迁建□

建设项目开工日期

投入试运行日期

设计规模

实际规模

投资总概算（万元）

环保投资总概算（万元）

所占比例％

实际总投资（万元）

实际环保投资（万元）

所占比例%

环评审批部门

批准文号

批准时间

环评单位

初步设计审批部门

环保设施监测单位

环保验收审批部门

废水治理（万元）

废气治理（万元）

噪声治理（万元）

固废治理（万元）

绿化及生态（万元）

其它（万元）

新增废水处理设施能力

新增废气处理设施能力

年平均工作时

污染物排放达标与总量控制

（工业建设项目详填）

污染物

原有排放量

（1）

本期工程实际排放浓度

（2）

本期工程允许排放浓度（3）

本期工程产生量（4）

本期工程自身削减量（5）

本期工程实际排放量（6）

本期工程核定排放量（7）

本期工程

“以新带老"

削减量（8）

全厂实际排放总量（9）

区域平衡替代削减量（11）

排放增减量（12）

废水

化学需氧量

氨氮

石油类

废气

二氧化硫

烟尘

氮氧化物

工业固体废物

与项目有关的其它特征污染物

总磷

注：

1、排放增减量：

（+）表示增加，（—）表示减少。

2、（12）=（6）-（8）—（11）,（9）=（4）-（5）—（8）-（11）+

（1）。

3、计量单位:

废水排放量——万吨/年；

废气排放量——万标立方米/年;

工业固体废物排放量——万吨/年；

水污染物排放浓度——毫克/升；

大气污染物排放浓度——毫克/立方米;

水污染物排放量—-吨/年；

大气污染物排放量——吨/年。