第一卷 工程项目基本情况范文Word文档格式.docx
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证书号
联系电话
项目负责人
专职安全员
总监理
工程师
专业监理
填写说明：
以上内容安全施工许可证填写，加盖项目章即可。
项目部安全管理组织机构网络图
项目管理人员登记表
GDAQ20103
工程名称：
施工单位：
序号
姓名
性别
年龄
学历
专业
岗位职务
职称
填表人（签名）：
审核人（签名）：
年月日
填表说明：
项目管理人员里面的项目经理、安全员必须为报建人员（除报建人员以外，可增加现场1~2个实际的安全管理人员），与施工许可证相符，其余人员根据现场的实际人员进行填写（项目执行经理、施工员、质量员），职称为高级工程师、工程师、助理工程师、技术员几个类别。
项目安全生产管理人员登记表
GDAQ20104
姓名
职务
安全生产考核证书
所属单位名称
（总承包/专业承包/劳务分包）
合格证号
发证
机关
日期
有效期
项目负责人（签名）：
填表人（签名）：
项目安全生产管理人员为报建的项目经理及安全员，后面填总承办单位，分包单位的可以不填。
项目特种作业人员登记表
GDAQ20105
出生年月
工种
证件
编号
发证
机关
日期
当期复
审时间
进退场
时间
所属单位
专职安全员（签名）：
年月日
注：
附特种作业操作资格证书复印件
1、项目特种作业人员证件包括、电工、焊工、架子工、施工电梯司机、物料提升机司机、塔吊司机、塔吊指挥司索证件‘；
2、特种作业证件必须是广东省建设厅颁发的才有效（焊工除外）；
3、每个项目电工、焊工证件不少于2个，架子工不少于8个，一台人货电梯司机证件不少于2个，一台塔吊2个司机和2各指挥司索证件。
4、填写时应注意证件是否在有效期内，并将所有的证件复印件附在此表后面。
作业人员平安卡办理情况汇总表
GDAQ20106
身份证号码
工种
平安卡编号
发卡
注：
附平安卡复印件。
按平安卡上面的内容填写，每个项目不得少于100人，平安卡可在施工许可证办理下来以后在当地协会申办（顺德区除外，需要条形码），办理流程可联系工程管理中心陈鹏宜咨询，所属单位统一写中天七建。
施工总承包单位安全生产管理人员签名笔迹备查表
GDAQ20107
法定代表人
（签名）
单位分管安全
生产负责人
单位技术负责人
项目技术负责人
声明：
以上签名均由本人亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。
（公章）
单位名称统一填中天建设集团有限公司，法定代表人为楼永良，单位分管安全生产负责人为曹建红、单位技术负责人为蒋金生，其余人员按报建人员填写，最后加盖集团章，为了保证后续资料的统一性，每个人的笔迹最好分别有专人进行填写。
专业分包单位安全生产管理人员签名笔迹备查表
GDAQ20108
此表没有特殊要求尽量不填。
如果要填写，单位名称填分包单位名称，人员按分包单位资质证书上的人员填写，最后加盖分包单位公章。
安全专项施工方案报审表
GDAQ4315
致：
（项目监理机构）
我方已完成了安全防护、文明施工措施费用使用计划的编制，请予以审查。
附：
总（分）包单位（项目章）：
项目负责人（签名）：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师（签名）：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签名）：
安全防护、文明施工措施费用使用计划
万科缤纷四季花园（南区）一期10合同造价：
8012万
提取比例：
2％提取金额：
119万
名称
规格数量
单价（元）
金额（万元）
安全帽
500顶
30元/顶
1.5
安全带
166条
150元/条
2.49
安全网
1.8×
6m，1000张
20元/M
4
基坑临边
钢管扣件2000m
防砸棚
900M2
50元/M2
4.5
电梯井口
钢管构件76件
400元/件
3.04
楼梯防护
钢管扣件1100M
20元/M2
2.2
外架外侧挡板
毛竹片5000片
10元/片
5
灭火器
4KG150支
80元/支
1.2
消防水带
10米50条
250元/条
1.25
防尘口罩
1000个
8元/个
0.8
绝缘胶鞋
250双
40元/双
1
绝缘橡胶手套
150付
25元/付
0.37
教育宣传费
8
安全奖励费
15
工伤保险费
9
安全文明施工
警示牌、围墙美化、绿化
20
洗车台、地面硬化处理
30
宿舍、食堂、浴室、活动室、围墙、配套费
26
标准配电箱
80个总箱、分箱、单机箱
10
漏电保护器
120个200A、63A、40A、20A
2
铠装电缆
主线路、干线路
总计
160
安全防护、文明施工措施费用使用计划
类别
项目名称
单位
数量
单价
金额
计划进场日期
备注
现
场
临
时
设
施
现场办公生活设施
现场办公室
层
15000
2011年5月
现场宿舍
8000
食堂
间
3400
6800
2011年6月
浴室与厕所
3000
电热开水机
台
600
1200
娱乐室
6000
施工现场临时用电
外电保护措施
总配电箱
箱
根据施工进度
分配电箱
800
6400
开关电箱
50
360
18000
接地保护装置
个
2500
五芯电缆
米
390
370
四芯电缆
300
320
96000
三芯电缆
250
120
30000
电缆埋地沟
架空电线
电器配件、易损件
190
80
15200
总配电室
/
小合计：
计划进厂日期
安全施工
临时洞口交叉高处作业防护
楼板、屋面、阳台等
米
40
24000
临边防护
500
40000
通道口防护棚
1500
预留洞口防护
150
4500
电梯井口防护
76
400
30400
楼梯边防护
1100
22000
垂直交叉作业防护
10000
高空作业防护
施工安全
进料口防护棚
2000
临街防护
平米
20000
基坑（槽）防护
1000
2011年12月
安全带
顶
2011年7月
条
166
24900
2011年8月
危险性较大工程安全措施费
施 工
机 具
安 全
防 护
钢筋机械防雨棚
处
木工机械防雨棚
搅拌机防雨棚
井架升降机联络装置
26000
安全教育培训、安全宣传
25000
其
他
防护用品
特殊工种培训
人
1800
72000
97000
安全、文明措施费提取资金合计（大写）壹佰壹拾玖万零肆佰伍拾元整（￥）
施工单位自审意见：
施工单位：
项目经理：
日期：
监理单位审核意见：
监理单位：
监理工程师：
建设（代建）单位审核意见：
建设（代建）单位：
工程师：
填表说明：
1、此表在安统表里没有固定格式，由施工单位进行编制，此表为公司结合相关文件要求编制的范本表；
2、项目部根据此表范本分阶段进行编制，总的费用为工程造价的2%，各项分表里面小合计里面的数额相加以后须与2%的工程造价相同；
3、此表编制完成后须向监理单位进行报审，完善审批手续，报审表加盖集团章和总监注册章。
分包方进场登记表
GDAQ20110
工程名称：
工程总承包单位：
分包方名称
分包性质
分包范围
营业执照
施工资质
及等级
安全生产
许可证
专职安全
管理人员
进场时间
如果要填写，单位名称填分包单位名称，人员按分包单位资质证书上的人员填写，最后加盖项目章。
危险性较大分部分项工程汇总表
（编制安全专项施工方案）
GD20111
监理单位：
分部分项
工程范围
是否含有
基坑支护与
降水工程
开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m，但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程
土方开挖工程
开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程
3
模板工程及
支撑体系
各类工具式模板支撑工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程
混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；
搭设跨度10m及以上；
施工总荷载10KN/m2及以上；
集中线荷载15KN/m及以上，高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程
起重吊装及
安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
采用起重机机械进行安装的工程
起重机械设备自身的安装、拆卸
脚手架工程
搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程
附着式整体和分片提升脚手架工程
悬挑式脚手架工程
吊篮脚手架工程
自制卸料平台、移动操作平台工程
新型及异型脚手架工程
拆除、爆破工程
建筑物、构筑物拆除工程
采用爆破拆除的工程
7
其他危险性
较大的工程
建筑幕墙安装工程
钢结构、网架和索膜结构安装工程
人工挖孔桩工程
地下暗挖、顶管及水下作业工程
预应力工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分顶工程
施工总承包单位（公章）：
监理单位项目部（盖章）：
根据现场的实际情况，在填此表之前，与项目副经理、技术负责进行沟通，含有的打“√”，没有的打“Χ”，项目负责人为报建的项目经理，加盖公司章及监理公司章。
超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表
（编制安全专项施工方案并组织专家论证）
GDAQ20112
深基坑工程
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
开挖深度不超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
模板工程及支撑体系
工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
搭设高度8m及以上；
搭设跨度18m及以上；
施工总荷载15KN/m2及以上；
集中线荷载20KN/m及以上
承重支撑体系：
用于钢结构安装等堂支撑体系，承受单点集中荷载7000kg以上
起重吊装及安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程
起重量300KN及以上的起重设备安装工程；
高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气体（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程
可能影响行人、交通、电力设施、通信设施或其他建、构筑物安全的拆除工程
文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程
其他危险性较大的工程
施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；
跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程
开挖深度超过16m的人工挖扩孔桩工程
地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
施工总承包单位（公章）：
项目
升级会员 