最新编排中国急性缺血性脑卒中诊治指南Word文档下载推荐.docx
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wyplmh@;
张苏明，430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院神经科，Email:
sl１ming_zhang@１
２.治疗措施地证据等级（分4级，A级最高，D级最低）:
A级:
多个随机对照试验（RCT）地Meta分析或系统评价;
多个RCT或１个样本量足够地RCT（高质量）;
B级:
至少１个较高质量地RCT;
C级:
未随机分组但设计良好地对照试验，或设计良好地队列研究或病例对照研究;
D级:
兀同期对照地系列病例分析或专家意见。
3.诊断措施地证据等级（分4级，A级最高，D级最低）:
多个或１个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价地前瞻性队列研究（高质量）;
１3级:
罕少１个前瞻性队列研究或设计良好地回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）;
C级:
回顾性、非盲法评价地对照研究;
无同期对照地系列病例分析或专家意见。
I院前处理
院前处理地关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。
－、院前脑卒中地识别
若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中地可能:
（１）－侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木;
（２）－侧面部麻木或口角歪斜;
（3）说话不清或理解语言困难;
（4）双眼向－侧凝视;
（5）－侧或双眼视力丧失或模糊;
（6）眩晕伴呕吐;
（7）既往少见地严重头痛、呕吐;
（8）意识障碍或抽播。
二、现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要地急救处理，包括:
①处理气道、呼吸和循环问题;
②心脏观察;
③建立静脉通道;
④吸氧;
⑥评估有无低向糖。
应避免:
①非低血糖患者输含糖液体，②过度降低血压，③大量静脉输液。
应迅速获取简要病史，包括:
①症状开始时间;
②近期患病史;
③既往病史;
④近期用药史。
应尽快将患者送至附近有条件地医院（能２4h进行急诊CT检查）。
推荐意见:
对突然出现上述症状疑似脑卒中地患者，同进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件地医院（I级推荐）。
H急诊室诊断及处理
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和珍断至关重要，医院应建立脑卒中珍治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者O
－、诊断
１.病史采集和体格检查:
尽快进行病史采集和体格检查（见N中相关内容）。
２.诊断和评估步骤:
（１）是否为脑卒中?
注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫病后状态、瘤脑卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起地脑部病变。
进行必要地实验宰检查（见N中相关内容）0（２）是缺血性还是出血性脑卒中?
除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中地诊断。
（3）是否适合溶栓治疗?
发病时间是否在4.5或6h内，有无溶栓适应i１E.（见N中相关内容）。
二、处理
应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸;
心脏监测和心脏病变处理;
而l压和体温调拾。
需紧急处理地情况:
颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫病等（见lV中相关内容）。
按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（I级推荐）0
皿脑卒中单元
脑卒中单元（strokeunit）是组织化管理住院脑卒中患者地医疗模式，把传统治疗脑卒中地各种独守方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成－种综合地治疗系统。
Coclrrane系统评价（纳入２3个试验，49１１例患者）【4】己证实脑卒中单元明显降低了脑卒中患者地病死率和残疾率。
收治脑卒中地医院应尽叫能建立脑卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元（I级推荐，A级证据）或神经内科病房（II级推荐）接受治疗。
急性期诊断与治疗
－、评估和诊断
脑卒中地评估和诊断包括:
病史和体征、影像学检奇、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
（－）病史和体征
１.病史采集:
询问症状出现地时间最为重要。
其他包括神经症状发生及进展特征，心脑币１管病危阶因素，用药史、药物滥用、偏头痛、病性发作、感染、创伤及娃振史等。
２.－般体格检查与神经系统体检:
评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行－般体格检查和神经系统体检。
3.可用脑卒中量表评估病情严重程度。
常用量表有:
（１）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（１995）【１】0（２）美国国立卫生院脑卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）【１J，是目前国际上最常用量表。
（3）斯堪地纳维吸脑卒中量表（ScandinavianStrokeScale，SSS）【lJ0
（二）脑病变与血管病变检盒
１.脑病变检查:
（１）平扫CT:
急珍平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选地影像学检查方法【２J0（２）多模式CT:
灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。
但其在指导急性脑梗死治疗方面地作用尚未肯定【２J0（3）标准MRI:
标准MRI（TI加权、四加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需腆造影剂。
但有费用较高、检查时间长及患者本身地禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。
（4）多模式MRI:
包括弥散加权成像（OWl）、灌注加仪成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回被（GRE）等。
OWl在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
PWI可显示脑血流动力学状态。
弥散-灌注不皿配（PWI显示低灌注区而无与其相应大小地弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。
然而，目前常规用于选择溶栓患者地证据尚不充分。
梯度回波序列可发现CT不能根示地无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗地意义尚不明确。
２.血管病变检查:
颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中地发病机制及病囚，指导选择治疗方案。
常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCO）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数宁减影血管造影（OSA）等。
颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助;
TCO可检查颅内陆I流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。
MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄地信息。
以OSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄地敏感度和特异度为70%-１00%0MRA可根示颅内大陆I管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。
USA地准确性最高，仍是当前血管病变检查地金标准，但主要缺点是有创性和有－定风险。
（兰）实验室及影像检查选择
对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因O
所有患者都应做地检查:
①平扫脑CT或MRT;
②血糖、肝肾功能和电解质;
③心电图和心肌缺血标志物;
④全血计数，包括血小板计数;
⑤凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（A凹T）;
⑥氧饱和度;
⑦胸部X线检查。
部分患者必要时可选择地检查:
④毒理学筛查;
⑧血液酒精水半;
③娃振试验;
④动脉血气分析（若怀疑缺氧）;
⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT术显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）;
⑥脑电图（怀疑病性友作）。
（四）诊断
急性缺血性脑卒中地诊断叫根据:
（１）急性起病;
（２）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损;
（3）症状和体征持续２4h以上（溶栓可参照适应证选择患省）;
（4）排除非血管性脑部病变;
（5）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶【%J。
（五）病因分型
对急'
性缺血性脑卒中患者进行病同分型有助于判断预后、指导治疗和选择三级预防措施。
当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为:
大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原网型等5型【7J。
（六）诊断流程
急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:
（l）是否为脑卒中?
排除非血管性疾病。
（２）是否为缺血性脑卒中?
进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。
（3）脑卒中严重程度?
根据神经功能缺损量表评估。
（4）能否进行溶栓治疗?
核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。
（5）病因分型?
参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
（１）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（I级推荐）0（２）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（I级推荐）0（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）0（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（I级推荐）0（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（n级推荐）0（6）应进行血管病变检查（１１级推荐），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。
（7）根据上述规范地诊断流程进行诊断（I级推荐）。
二、－般处理
目前对－般处理地高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下υ
（－）血氧饱和度测定与吸氧
（１）合并低氧向病患者（巾氧饱和度低于9２'
１毛或向气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。
（２）无低氧血症地患者不需常规吸氧。
（二）心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后２4h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理;
避免或慎用增加J心脏负担地药物。
（兰）体温拧制
（１）对体温升高地患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
（２）对体温>
38"
C地患者应给予退热措施。
（四）血斥控制
１.高血压:
约70%地缺血性脑卒中忠者急性期血压升高【8叫，原因主要包括:
疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。
多数患者在脑卒中后２4h内血斥白发降低。
病情稳定而无颅内高斥或其他严重并发症地忠者，２4h后血压水半基本可反映其病前水平【１１】O目前关于脑卒中后早期是否应该立即阵压、阵
压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物地选择等问题尚缺乏可靠研究证据。
国内研究显示，入院后约１.4%地患者收缩压~２２0mmHg（１mmHg=0.１33kPa），5.6%地患者舒张压注１２0mmHg【l１J。
２.低血压:
脑卒中患者低血压可能地原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。
应积极杏明原因，给予相应处理。
（１）准备熔栓者，血压应控制在收缩压<
１80mmHg、舒张压<
１00mmHgo（２）缺血性脑卒中后２4h内血压升高地患者应谨慎处理。
应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。
血压持续升高，收缩压~２00mmHg或舒张压~１１0mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。
（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中２4h后开始恢复使用降压药物。
（4）脑卒中后低血压地患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
（五）血糖控制
１.高血糖:
约40%地患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利【１２J。
日前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT【H-１4】，目前还无最后结论。
２.低血糖:
脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理地临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，而对预后不利，故应尽快纠正低血糖。
（l）血糖超过１１.１mmoVL时给予膜岛素治疗υ（２）血糖低于２.8mmoVL时给予１0%-２0%葡萄糖口服或注射治疗。
（六）营养支持
脑卒中后由于岖吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。
应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持【臼】。
（１）正常经口进食者无需额外补充营养。
（却不能正常经口进食者可鼻俐，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘦（PEG）管饲补充营养υ
兰、特异性治疗
特异性治疗指针对缺I缸损伤病理生理机制中某－特定环节进行地干预。
近年研究热点为改善脑血循环地多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护地多种药物。
１.溶枪
溶栓治疗是目前最重要地恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（吐PA）和尿激酶（UK）是我国目前使用地主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织地时间窗为4.5h内或6h内。
（１）静脉海栓:
１）此PA:
己有多个临床试验对急J性脑梗死rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或3-4.5hoNINDS试验【国】显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。
症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。
ECASSIII试验【盯】显示，在发病后3-4.5h静脉使用rLPA仍然有效。
Cochrane系统评价【IMJrtPA溶栓地亚组分析显示，6h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血卒，每治疗１000例患者可减少55例死亡或残疾。
用多模式MRI或CT帮助选择超过3h但存在半暗带可以溶栓地患吝仍处于研究阶段。
rtPA除出血风险外，有出现血管源J性水肿引起呼吸道部分梗阻地报道。
２）尿激酶:
我国九五攻关课题"
急性缺血'
性脑卒中6h内地尿激酶静脉溶栓治疗"
试验分为２个阶段。
第１阶段开放试验【凹】初步证实国产尿激酶地安全性，确定了尿激酶使用剂量为１00万-１50万IV。
第２阶段为多中心随机、以自、安慰剂对照试验【皿】，将465例发病6h内地急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶（１50万IV组１55例，１00万IV组１6２例）组和安慰剂组（１48例）。
结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。
3）静脉溶栓地适应证与禁忌证:
①适应证:
A.年龄１8-80岁;
B发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）;
C.脑功能损害地体征持续存在超过１h，且比较严重;
D.脑CT己排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变;
E.患者或家属答暑知情同意书。
（２:
禁忌证:
A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血;
近3个月有头颅外伤史;
近3周内有胃肠或泌尿系统出血;
近２周内进行过大地外科手术;
近１周内有在不易压迫止巾部位地动脉穿刺。
B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死向未遗留神经功能休征υC.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者υD.休检发现有活动性出血或外伤（如骨折）地证据。
E.己口服抗凝药，日.INR>
１.5;
48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）0F.血小板计数低于１00X１09fL，血糖<
２.7mmoVLuG.血压:
收缩压>
１80mmHg，或舒张压〉１00mmHgoH娃振。
I.不合作。
4）静脉溶栓地监护及处理:
A.患者收入重癖监护病房或脑卒中单元进行监护;
B.定期进行神经功能评估，第１小时内30min１次，以后每小时１次，直至２4h;
C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查;
D.定期监测血压，最初２h内１5min１次，随后6h内30min１次，以后１hI次，直至２4h;
E.如收缩压二三１80mmHg或舒张压二三１00mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物;
F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置;
G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CTo
（２）动脉溶栓:
动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。
然而其益处可能被溶栓启动时间地延迟所抵消。
－项随机双盲对照试验（n~１２１）【２１J显示，对发病后6h内重挤大脑巾动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅
内出血和总病死率在两组间差异无统~I学意义，有待更多临床试验证实。
目前有关椎-基底动脉脑梗死溶栓治疗地时间窗、安全性与有效'
性只有少量小样本研究【２口3J。
尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性地可靠研究证据。
（１）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）地患者，应根据适应证严格筛选患吝，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。
使用方法:
rtPAO.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中１0%在最初１min内静脉推注，其余持续淌注１h，用药期间及用药２4h内应如前述严密监护患者（I级推荐，A级证据）0（２）发病6h内地缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。
尿激酶１00万-１50万IV，溶于生理盐水１00-２00时，恃续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（II级推荐，B级证据）0（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（I级推荐，C级证据）0（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致地严重脑卒中且不适合静脉溶栓地患者，经过严格选择后可在有条件地医院进行动脉溶栓（II级推荐，B级证据）0（5）发病２4h内由后循环动脉闭塞导致地严重脑卒中且不适合静脉溶栓地患者，经过严格选择后可在有条件地单位进行动脉溶栓（皿级推荐，C级证据）0（6）溶栓患者地抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓２4h后开始（I级推荐，B级证据）。
２.抗血小板
大样本试验（中国急性卒中试验【２4J和国际卒中试验问）研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林地疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末地病死或残疾率，减少复发，仅轩度增加挤状性颅内出巾地风除。
－个预试验提示轻型脑梗先或TIA患者早期联用氯毗格雷与阿司匹林是安全地，可能减少血管事件但差异无统计学意义【坦】υ目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效地大样本RCT报道。
（１）不符合溶栓适应证且亢禁忌证地缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林１50-300mg/d（I级推荐，A级证据）。
急性期后可改为预防剂量（50-１50mg/d），详见二级预防指南【２7J0（２）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓２4h后卅始使Jtj（I级推荐，B级证据）0（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯毗格雷等抗血小板治疗（m级推荐，C级证据）。
3.抗凝急v~半期抗凝治疗虽已应用50多年，但－直存在争议。
Cochrane系统评价【四】纳入２4个RCT共２3748例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。
其Meta分析显示:
抗凝药治疗不能降低随访期末病死率;
随访期末地残疾率亦无明显下降;
抗凝治疗能降低缺血性脑卒巾地复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。
心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎-基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝地净疗效。
3h内进行肝素抗凝地临床试验显示治疗组90d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。
凝血酶抑制剂，如阿）１0曲班（argatroban），与肝素相比具有直接抑制血块中地凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。
－项随机、以自、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血元显著增高，提示安全【２9J。
（１）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）0（２）关于少数特妹患者地抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（N级推荐，D级证据）0（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗地患者，应在２4h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）n
4.降纤
很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液教滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成地作用。
（１）降纤酶（defibrase）:
２000年国内发表地多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（n=２２44）
【凹】显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至１.3giL以下时增加了出币１倾向。
２∞5年发表地中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入１053例发病１２h内地患者【3１Jυ结果显示治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高。
治疗组颅外出地l跟著高于对照组，颅内出地l无明报增加。
（２）巴曲晦:
国内己应用多年，积累了－定临床经验。
－项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究【3２J提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。
另－项随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶地疗效，显示两组残疾率差异元统计学意义【3１J。
（3）安克洛酶（ancrod）:
安克洛酶是国外研究最多地阵纤制剂，目前已有6个随机对照试验纳入２404
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