十二五残疾人事业统计台账卡片表.docx

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十二五残疾人事业统计台账卡片表

“十二五”残疾人事业统计台账卡片表

表号：

残统台康01表

制表机关：

中国残疾人联合会

备案机关：

国家统计局

备案文号：

国统办函[2009]123号

有效期至：

2020年9月

________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）

姓名

身份证号码

性别

□男□女

出生日期

______年___月___日

民族

家庭住址

联系人

家庭年人均收入

___________元

手术情形

□左眼

手术时刻

______年___月___日

术前视力

□1.光感

□2.手动

□3.数指

□4.0.02-0.04

□5.≥0.05

术后视力

□1.未脱盲

□2.脱盲

□3.脱残

是否植入人工晶体

□1.植入

□2.未植入

□右眼

手术时刻

______年___月___日

术前视力

□1.光感

□2.手动

□3.数指

□4.0.02-0.04

□5.≥0.05

术后视力

□1.未脱盲

□2.脱盲

□3.脱残

是否植入人工晶体

□1.植入

□2.未植入

本人/联系人签字：

填表人签字：

填表时刻年月日

低视力者配用助视器登记表

表号：

残统台康02表

制表机关：

中国残疾人联合会

备案机关：

国家统计局

备案文号：

国统办函[2009]123号

有效期至：

2020年9月

________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）

姓名

身份证号码

性别

□男

□女

出生日期

______年___月___日

民族

户口类别

□农业□非农业

家庭住址

联系

家庭经济状况

□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保证线□2.农村领取社会救济金

□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合

国家项目配发助视器记录

产品名称

数量

配发时刻

______年___月___日

备注

受助其它资金配发助视器记录

产品名称

数量

配发时刻

______年___月___日

备注

本人/联系人签字：

填表人签字：

填表时刻年月日

盲人定向行走训练登记表

表号：

残统台康03表

制表机关：

中国残疾人联合会

备案机关：

国家统计局

备案文号：

国统办函[2009]123号

有效期至：

2020年9月

________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）

姓名

身份证号码

性别

□男

□女

出生日期

______年___月___日

家庭住址

户口

类别

□农业□非农业

家庭经济

状况

□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保证线

□2.农村领取社会救济金

□3.家庭经济困难

□4.以上三个都不符合

残疾等级

□1.一级

□2.二级

□3.三级

□4.四级

致残缘故

□1.遗传、先天专门或发育障碍□8.屈光不正

□2.白内障□9.弱视

□3.青光眼□10.外伤

□4.砂眼□11.中毒

□5.角膜病□12.其他

□6.视神经病变□13.缘故不明

□7.视网膜、色素膜病变

康复需求

行走需求

□1.户内□2.户周围□3.公共场所□4.工作.学习地点□5.其他

服务需求

□1.扶贫救助□2.技能培训□3.就业□4.从业

康复成效

独行范畴

□1.户内□2.户周围□3.公共场所□4.工作.学习地点□5.其他

同意服务

□1.扶贫救助□2.技能培训□3.就业□4.从业

盲杖来源

□1.自制□2.自购□3.免费配发

本人/联系人签字：

填表人签字：

填表时刻年月日

新收训聋儿、贫困聋儿救助、家长培训登记表

表号：

残统台康04表

制表机关：

中国残疾人联合会

备案机关：

国家统计局

备案文号：

国统办函[2009]123号

有效期至：

2020年9月

________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）

聋儿姓名

身份证

号码

性别

□男

□女

出生日期

______年___月___日

民族

户口类别

□农业□非农业

家庭住址

是否同意国家人工

耳蜗抢救性救助

□是

□否

是否同意国家助

听器抢救性救助

□是

□否

是否同意地点

其它救助

□是

□否

家庭经济

状况

□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保证线□3.家庭经济困难

□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合

家长姓名

家长身份

证号码

家长联系

□宅电______________

□手机______________

是否同意家长培训

□是

□否

同意培训

次数

____次

康复训练（指导）

机构名称

训练形式

□1.机构训练

□2.家庭训练

通讯地址

邮政编码

进入机构

时刻

______年___月___日

机构

耳聋缘故

□1.遗传□2.母孕期病毒感染□3.传染性疾病□4.自身免疫缺陷性疾病

□5.全身性疾病□6.中耳炎□7.老年性耳聋□8.早产和低体重

□9.新生儿窒息□10.高胆红素血症□11.药物中毒□12.创伤或意外损害

□13.噪音和爆震□14.其他□15.缘故不明

听力缺失

情形

□左耳___分贝

□右耳___分贝

听力残疾

等级

□1.一级□2.二级□3.三级□4.四级

听力补偿/重建措施

□1.配戴助听器

□2.植入人工耳蜗

听力补偿

成效

□1.最适□2.适合

□3.较适□4.看话

本人/联系人签字：

填表人签字：

填表时刻年月日

贫困肢体残疾儿童矫治手术登记表

表号：

残统台康05表

制表机关：

中国残疾人联合会

备案机关：

国家统计局

备案文号：

国统办函[2009]123号

有效期至：

2020年9月

________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）

姓名

身份证号码

性别

□男

□女

出生日期

______年___月___日

民族

户口类别

□农业□非农业

家庭住址

联系

监护人

姓名

与残疾儿童的关系

□1.父母□2.祖孙□3.其他

家庭经济

状况

□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保证线□2.农村领取社会救济金

□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合

同意国家

救助项目

□1.彩票公益金项目

□2.抢救性康复项目

□3.之前没有

享受医疗

保险情形

□1.城镇居民差不多医疗保险

□2.新型农村合作医疗保险

□3.其他保险

□4.无医疗保险

手术实施

情形

肢残部位

□1.上肢

□2.下肢

□3.脊柱

手术部位

□1.上肢-左□2.上肢-右

□3.下肢-左□4.下肢-右

□5.脊柱-颈椎□6.脊柱-胸椎□7.脊柱-腰椎

手术医院名称

手术时刻

______年__月___日

手术疗效评判

□1.显效

□2.有效

□3.无效

术后康复情形

康复训练

□1.机构

□2.社区、家庭

□3.无条件不需要

矫形器

装配

□是

□否

训练机构

名称

社区/家庭训练指导单位名称

家长对儿童康复的评判

□1.中意

□2.较中意

□3.不中意

本人/联系人签字：

填表人签字：

填表时刻年月日

麻风畸残矫治手术登记表

表号：

残统台康06表

制表机关：

中国残疾人联合会

备案机关：

国家统计局

备案文号：

国统办函[2009]123号

有效期至：

2020年9月

________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）

姓名

身份证号码

性别

□男

□女

出生日期

______年___月___日

民族

户口类别

□农业

□非农业

家庭住址

邮政

编码

联系

家庭经济

状况

□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保证线□2.农村领取社会救济金

□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合

畸残程度

□1.零级

□2.一级

□3.二级

畸残部位

□1.面部□2.眼部

□3.手部□4.足部

□5.其它

是否需要辅助器具

□是

□否

手术实施

情形

手术部位及方法

手术大夫

手术疗效评判

□1.显效

□2.有效

□3.无效

手术时刻

______年___月___日

回访情形

回访时刻

______年___月___日

存在问题

处理结果

回访方式

□1.走访

□2.

□3.信函

回访人

本人/联系人签字：

填表人签字：

填表时刻年月日

肢体残疾儿童（脑瘫儿童）系统康复登记表

表号：

残统台康07表

制表机关：

中国残疾人联合会

备案机关：

国家统计局

备案文号：

国统办函[2009]123号

有效期至：

2020年9月

________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）

姓名

身份证号码

性别

□男

□女

出生日期

______年___月___日

民族

户口类别

□农业

□非农业

家庭住址

联系

家庭经济

状况

□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保证线□3.家庭经济困难

□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合

监护人

姓名

与残疾儿童

的关系

□1.父母□2.祖孙□3.其他

致残缘故

□1.先天□5.窒息

□2.疾病□6.意外损害

□3.早产□7.中毒

□4.产伤□8.其他

脑瘫类型

□1.痉挛型

□2.徐动型

□3.共济失调

□4.迟缓型

□5.混合型

是否伴有

其他残疾

□1.视力

□2.听力

□3.言语

□5.智力

□6.精神

教育、康复

现状

□1.学校□3.康复机构

□2.幼儿园□4.家庭

享受医疗

保险情形

□1.城镇居民差不多医疗保险□3.其他保险

□2.新型农村合作医疗保险□4.无医疗保险

康复训练

开始时刻

______年___月___日

康复训练终止时刻

______年___月___日

矫形器

装配

□是□否

项目经费使用情形

□康复训练______元□家长培训______元

□矫形器装配______元□康复教材______元

□其他______元

康复机构名称

康复训练成效

儿童康复训练

□1.显效□2.有效□3.无效

儿童社会融入活动每年许多于四次

□是□否

家长对培训的评判

□1.中意

□2.较中意

□3.不中意

家长对儿童康复的评判

□1.中意

□2.较中意

□3.不中意

教育、康复

状况改变

□1.幼儿园

□2.学校

□3.康复机构

□4.同前

本人/联系人签字：

填表人签字：

填表时刻年月日

肢体残疾儿童社区、家庭康复登记表

表号：

残统台康08表

制表机关：

中国残疾人联合会

备案机关：

国家统计局

备案文号：

国统办函[2009]123号

有效期至：

2020年9月

________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）

姓名

身份证号码

性别

□男

□女

出生日期

______年___月___日

民族

户口类别

□农业

□非农业

家庭住址

联系

监护人

姓名

与残疾儿童的关系

□1.父母□2.祖孙□3.其他

家庭经济

状况

□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保证线□3.家庭经济困难

□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合

致残缘故

□1.脑性瘫痪□2.发育畸形□3.侏儒症□4.其他先天性或发育障碍

□5.脊髓灰质炎□6.脑血管疾病□7.周围血管疾病□8.肿瘤

□9.骨关节病□10.地点病□11.脊髓疾病□12.工伤

□13.交通事故□14.脊髓损害□15.脑外伤□16.其他外伤

□17.结核性感染□18.化脓性感染□19.中毒□20.其他□21.缘故不明

肢残类别

□1.脑瘫□2.骨关节病□3.畸形□4.颅脑损害

□5.儿麻后遗症□6.脊柱脊髓伤病□7.周围神经损害□8.其他

教育、康复

现状

□1.学校□3.康复机构

□2.幼儿园□4.家庭

社区、家庭康复

□1.家长培训班许多于两期

□2.家庭康复辅导许多于四次

家长对儿童康复的评判

□1.中意□2.较中意□3.不中意

本人/联系人签字：

填表人签字：

填表时刻年月日

成年肢体残疾人社区、家庭康复登记表

表号：

残统台康09表

制表机关：

中国残疾人联合会

备案机关：

国家统计局

备案文号：

国统办函[2009]123号

有效期至：

2020年9月

________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）

姓名

身份证号码

性别

□男

□女

出生日期

______年___月___日

民族

户口类别

□农业

□非农业

家庭住址

联系

监护人

姓名

与残疾人

的关系

□1.父母□2.祖孙□3.其他

家庭经济

状况

□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保证线□3.家庭经济困难

□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合

致残缘故

□1.脑性瘫痪□2.发育畸形□3.侏儒症□4.其他先天性或发育障碍

□5.脊髓灰质炎□6.脑血管疾病□7.周围血管疾病□8.肿瘤

□9.骨关节病□10.地点病□11.脊髓疾病□12.工伤

□13.交通事故□14.脊髓损害□15.脑外伤□16.其他外伤

□17.结核性感染□18.化脓性感染□19.中毒□20.其他□21.缘故不明

肢残类别

□1.偏瘫□2.截瘫□3.脑瘫□4.骨关节病

□5.畸形□6.颅脑损害□7.儿麻后遗症□8.脊柱脊髓伤病

□9.周围神经损害□10.其他

康复训练

场所

□1.社区家庭

□2.机构

康复训练

成效

□1.显效□2.有效□2.无效

残疾人对康复的评判

□1.中意□2.较中意□3.不中意

本人/联系人签字：

填表人签字：

填表时刻年月日

智力残疾儿童系统康复登记表

表号：

残统台康10表

制表机关：

中国残疾人联合会

备案机关：

国家统计局

备案文号：

国统办函[2009]123号

有效期至：

2020年9月

________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）

姓名

身份证号码

性别

□男

□女

出生日期

______年___月___日

民族

户口类别

□农业

□非农业

家庭住址

联系

监护人

姓名

与残疾人

的关系

□1.父母□2.祖孙□3.其他

家庭经济

状况

□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保证线□3.家庭经济困难

□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合

是否同意国家彩金抢救性救助

□1.是□2.否

是否同意地点其他救助

□1.是□2.否

致残缘故

□1.遗传□2.脑疾病□3.内分泌障碍□4.惊厥性疾病

□5.新生儿窒息□6.早产、低体重和过期产□7.发育畸形□8.营养不良

□9.母孕期外伤及物理损害□10.产伤□11.工伤□12.交通事故□13.其他外伤

□14.中毒与过敏反应□15.不良社会文化因素□16.其他□17.缘故不明

残疾等级

□1.一级□2.二级

□3.三级□4.四级

是否伴有其他残疾

□1.视力□2.听力□3.言语

□4.肢体□6.精神

教育、康复

现状

□1.学校□3.康复机构

□2.幼儿园□4.家庭

享受医疗

保险情形

□1.城镇居民差不多医疗保险□3.其他保险

□2.新型农村合作医疗保险□4.无医疗保险

康复训练

开始时刻

______年___月___日

康复训练终止时刻

______年___月___日

项目经费使用情形

□康复训练______元□家长培训______元

□矫形器装配______元□康复教材______元

□其他______元

康复机构名称

康复训练成效

儿童康复训练

□1.显效□2.有效□3.无效

儿童社会融入活动

每年许多于四次

□是□否

家长对培训的评判

□1.中意

□2.较中意

□3.不中意

家长对儿童康复的评判

□1.中意

□2.较中意

□3.不中意

教育、康复状况改变

□1.幼儿园

□2.学校

□3.康复机构

□4.同前

本人/联系人签字：

填表人签字：

填表时刻年月日

智力残疾儿童社区、家庭康复登记表

表号：

残统台康11表

制表机关：

中国残疾人联合会

备案机关：

国家统计局

备案文号：

国统办函[2009]123号

有效期至：

2020年9月

________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）

姓名

身份证号码

性别

□男

□女

出生日期

______年___月___日

民族

户口类别

□农业

□非农业

家庭住址

联系

监护人

姓名

与残疾人

的关系

□1.父母□2.祖孙□3.其他

家庭经济

状况

□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保证线□3.家庭经济困难

□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合

是否同意国家彩金抢救性救助

□1.是□2.否

是否同意地点其他救助

□1.是□2.否

致残缘故

□1.遗传□2.脑疾病□3.内分泌障碍□4.惊厥性疾病

□5.新生儿窒息□6.早产、低体重和过期产□7.发育畸形□8.营养不良

□9.母孕期外伤及物理损害□10.产伤□11.工伤□12.交通事故□13.其他外伤

□14.中毒与过敏反应□15.不良社会文化因素□16.其他□17.缘故不明

残疾等级

□1.一级

□2.二级

□3.三级

□4.四级

教育、康复

现状

□1.学校

□2.幼儿园

□3.康复机构

□4.家庭

社区、家庭康复

□1.家长培训班许多于两期

□2.家庭康复辅导许多于四次

家长对儿童康复的评判

□1.中意□2.较中意□3.不中意

本人/联系人签字：

填表人签字：

填表时刻年月日

贫困精神病患者服药救助项目登记表

表号：

残统台康12表

制表机关：

中国残疾人联合会

备案机关：

国家统计局

备案文号：

国统办函[2009]123号

有效期至：

2020年9月

________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）

姓名

身份证

号码

性别

□男

□女

民族

出生日期

______年___月___日

户口类别

□农业

□非农业

家庭住址

联系

邮政

编码

家庭经济

状况

□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保证线□3.家庭经济困难

□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合

疾病诊断

诊断机构

名称

监护人

姓名

与患者关系

□1.配偶□2.子女□3.孙子女□4.父母

□5.祖父母□6.兄弟姐妹□7.其他

监护人

监护人

家庭住址

邮政

编码

享受医疗

保险情形

□1.城镇职工差不多医疗保险

□2.城镇居民差不多医疗保险

□3.新型农村合作医疗保险

□4.医疗救助

□5.其他医疗保险

□6.无医疗保险

救助类型

□1.能够进行城乡医保报销的患者同意

国家彩票公益金项目服药救助

□2.不能进行城乡医保报销的患者同意

国家彩票公益金项目服药救助

□3.其他救助

其他救助项目名称

救助开始时刻

______年___月___日

救助终止时刻

______年___月___日

实际救助资金

与项目实施前疗效比较

□1.改善专门多□2.稍有改善□3.没变化□4.有所下降

本人/联系人签字：

填表人签字：

填表时刻年月日

贫困精神病患者住院医疗救助项目登记表

表号：

残统台康13表

制表机关：

中国残疾人联合会

备案机关：

国家统计局

备案文号：

国统办函[2009]123号

有效期至：

2020年9月

________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）

姓名

身份证

号码

性别

□男

□女

民族

出生日期

______年___月___日

户口类别

□农业

□非农业

家庭住址

联系

邮政

编码

家庭经济

状况

□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保证线□3.家庭经济困难

□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合

疾病诊断

诊断机构

名称

监护人

姓名

与患者关系

□1.配偶□2.子女□3.孙子女□4.父母

□5.祖父母□6.兄弟姐妹□7.其他

监护人

监护人

家庭住址

邮政

编码

享受医疗

保险情形

□1.城镇职工差不多医疗保险

□2.城镇居民差不多医疗保险

□3.新型农村合作医疗保险

□4.医疗救助

□5.其他医疗保险

□6.无医疗保险

救助类型

□1.