中小企业私募债备案申请材料深交所文档格式.docx

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中小企业私募债券备案登记表

提交申请备案时间：

【】年【】月【】日

发行方式

□单独发债

□集合发债，发行人数量：

【】个

发行人相关信息①

名称

公司类型

□境内股份有限公司（非上市）□境内有限责任公司（非上市）

经营范围

主营业务内容

行业类型

□农林牧渔业□工业□建筑业□批发业□零售业

□交通运输业□仓储业□邮政业□住宿业□餐饮业

□信息传输业□软件和信息技术服务业□房地产开发经营

□物业管理□租赁和商务服务业□其他未列明行业

符合中小微企业范畴的依据

从业人数

【】

营业收入

资产总额

其他财务指标③

净利润

利息保障倍数

净资产

发行前资产负债率

经营活动现金流净额

发行后资产负债率

计划发行金额①

募集资金用途

发行人风险

提示

行业风险

经营风险

财务风险

管理风险

政策风险

（若不适用，则填N/A）

汇率风险

其他风险

其他信息

债券全称

债券承销商

承销商联系人

计划发行总额①

债券期限

【】年

计息方式选择

□贴现式□零息式□利随本清式□附息式固定利率

□附息式浮动利率，【具体条款】

□其他，【具体条款】

付息次数选择

□无□每年付息一次□每年付息两次□每年付息多次，【】次/年

还本方式选择

□到期还本并支付最后一期利息□到期一次还本付息

□到期按面值偿付

□提前还本方式，【具体条款】

债券风险提示

利率风险

流动性风险

偿付风险

资信风险

拟定投资者范围

投资者保护机制

□聘请债券受托管理人，受托管理人为：

□制定私募债券持有人会议规则

偿债保障金专户开户银行名称

偿债保障金专户账户号码

限制股息分配措施

其他措施

附发行人或者投资者选择权条款

□是

【具体条款】

□否

附认股权或者可转股条款

是否经资信评级

资信评级机构

主体评级

债项评级

是否附担保措施

担保方式

□信用保证□质押□抵押□其它

担保物/担保人

【担保具体条款】②

是否附其他增信措施

仲裁机制

其他重要信息

发行人签章栏

声明：

本公司作为本期中小企业私募债券的发行人，现向深圳证券交易所申请本期中小企业私募债券备案发行，并保证承销商通过深交所会员业务专区提交的私募债券备案材料电子文档与原件完全一致；

同时，本公司保证向投资者充分揭示相关风险情况，所提交的发行文件及信息披露内容真实、准确、完整，无虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

【发行人签章处】

法定代表人：

【签署日期】

承销商签章栏

本公司作为本期中小企业私募债券的承销商，已取得中国证券业协会认定的中小企业私募债券承销业务资格，并完成对发行人及相关当事人的尽职调查。

本公司现代表发行人向深圳证券交易所提交本期中小企业私募债券备案材料，并保证通过深交所会员业务专区提交的备案材料电子文档与原件完全一致；

同时，本公司承诺将按照深圳证券交易所和中国证券业协会的相关规定，严格遵守执业规范和职业道德，履行相关责任和义务。

【承销商签章处】

注：

①若是两个及以上发行人以集合方式发行私募债券，应当分别列出各发行人相关信息，且所列出的发行人数量与第一栏“发行方式-集合发债-发行人数量”勾稽一致；

各发行人计划发行金额合计与下一栏计划发行总额勾稽一致。

②担保具体条款包括：

具体担保情况、担保期限、担保范围、担保人资信评级机构和评级情况、担保人累计对外担保情况、担保物评估机构和评估价值、担保物权属情况、担保责任及担保附加条款等。

③其他财务指标数据均采用合并报表口径填写，其中净利润为合并报表归属于母公司所有者的净利润，净资产为合并报表归属于母公司所有者的净资产，利息保障倍数为息税前利润除以利息支出。

④本表格所有项目都是必填内容，请填写完整后提交。

附件2：

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中小企业私募债券备案工作表

材料报送时间：

_____年_____月_____日

基本情况

发行人基本情况

主营业务

行业

本期私募债券基本情况

计划发行金额

主承销商

备案核查意见

序号

项目

是/否/

不适用

备注

一

尽职调查报告

1

按要求编制募集说明书，并对募集说明书内容与格式符合《试点办法》和《业务指南》相关规定发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第十一条、第十二条】

2

对发行人基本情况、本期私募债券发行基本情况进行调查并充分揭示风险【《试点办法》第十二条、《业务指南》附件2】

3

对发行人属于《中小企业划型标准规定》的，未在上海、深圳证券交易所上市的中小微型企业发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》通知】

4

对发行人所属行业为非房地产行业和金融行业发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》通知】

5

对发行人是中国境内注册的有限责任公司或者股份有限公司发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第九条】

6

对发行人公司章程及营业执照现行有效发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第十一条】

7

对发行人内设有权机构关于本期私募债券发行事项的决议内容和程序符合相关法律法规及公司章程的规定发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第十一条】

8

与发行人签署私募债券承销协议，并申明承销协议的内容符合协会的规定【《试点办法》第十一条、《证券公司开展中小企业私募债券承销业务试点办法》第十四条】

9

对发行人聘用的受托管理人为未担任本期私募债券的担保机构发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第三十二条】

10

调查发行人与受托管理人签订的受托管理协议，并对受托管理人职责与受托管理人协议内容符合《试点办法》相关规定发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第三十三条、第三十四条】

11

调查发行人与受托管理人制定的私募债券持有人会议相关规则，并对相关规则的内容是否符合《试点办法》相关规定发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第三十五条】

12

对会计师事务所具有证券、期货相关业务资格发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第十一条】

13

对律师事务所签字律师执业资格发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第十一条】

14

对发行人财务状况、募集资金用途、偿债安排等进行调查并发表意见【《试点办法第十二条、《业务指南》附件3】

15

对本期私募债券拟定的投资者范围进行调查，并对相关安排是否符合《试点办法》的规定发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第三章】

16

对本期私募债券发行人拟定的信息披露具体方式和内容进行调查，并对相关安排符合《试点办法》和《业务指南》相关规定发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第五章】

17

对发行人拟定的偿债保障机制及股息分配政策进行调查，并对上述安排符合《试点办法》相关规定发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第三十六条、第三十七条】

18

对本期私募债担保情况及担保机构等进行调查并发表意见（若有）

【《业务指南》附件3】

19

对增信措施安排和提供增信服务机构的资信状况进行调查，并发表意见（若有）

20

对发行人对本期私募债券募集资金用途合法合规、发行程序等合规性声明发表肯定、明确的结论性意见【《业务指南》附件3】

二

法律意见书

对发行人属于《中小企业划型标准规定》的、未在上海、深圳证券交易所上市的中小微型企业发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》通知】

对发行人不属于房地产行业和金融行业发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》通知】

对发行人为中国境内注册的有限责任公司或者股份有限公司发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第九条】

对发行人公司章程及营业执照现行有效发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第九条】

对发行人内设有权机构关于本期私募债券发行事项的决议内容和程序符合相关法律法规和公司章程的规定发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第十一条】

对本期私募债券承销商具有承销业务资格并通过协会备案发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第十条、《业务指南》第一章】

对发行人与承销商签订的承销协议符合《试点办法》及《证券公司开展私募债券承销业务试点办法》的规定发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第十一条、《证券公司开展私募债券承销业务试点办法》第十四条】

对《募集说明书》内容和格式符合《试点办法》和《业务指南》的规定发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第十二条、《业务指南》附件3】

对受托管理人职责与受托管理人协议内容符合《试点办法》的规定发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第三十三条、第三十四条】

对本期私募债券的持有人会议规则符合《试点办法》的规定发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第三十五条】

对发行人偿债保障机制及股息分配政策符合《试点办法》的规定发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第三十六条、第三十七条】

对本期私募债券发行人信息披露具体方式和内容安排符合《试点办法》和《业务指南》的规定发表肯定、明确的结论性意见【《试点办法》第五章、《业务指南》第六章】

对本期私募债券发行文件内容和格式符合《试点办法》、《业务指南》和相关法律法规的规定发表肯定、明确的结论性意见，确认发行文件不致因引用法律意见书内容出现虚假记载、误导性陈述及重大遗漏，并承诺对所引用内容的真实性、准确性和完整性承担相应的法律责任

对发行人不存在未决或者可预见的对其本次发行私募债券具有重大不利影响的法律事项及对其本次发行构成实质性障碍的潜在法律风险发表肯定、明确的结论性意见

【发行人签章处】

附件4

董事、监事、高级管理人员及持股5%以上股东名册报送格式

发行人名称：

私募债券名称：

姓名/名称

身份证号/企业注册号

任职类型

职务/持股比例

任职状态

入职日期

离职日期

1、EXCEL表格为2003年版格式。

每次报送均为全量数据，用固定的文件名覆盖上一次报送的同名文件。

中小企业私募债券的董、监、高及持股5%以上股东信息若未发生变化，则无须再次报送。

2、股东名称的最大长度为30个汉字字符。

3、任职类型的选择范围为：

董事、监事、高级管理人员、股东。

4、任职状态的选择范围为：

现任、离任。

5、日期格式为YYYY-MM-DD，如2012-05-08。

6、日期栏目不适用的填写为9999-12-31。