护理质控活动记录本Word下载.docx
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护士长质控记录
１４０
护理质量及持续改进讨论记录
１６４
科室护理质控年工作计划（续）
2
科室1－12月护理质量管理考核统计表
基础护理
特、一级护
责任制整
急救物品
无菌物品
护理文件
技术操作
理
体护理
书写
内容
合格率
项目
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
考核项目扣分
1护理人员着装规范，发不过肩，不戴首饰，语言文明，态度和蔼，遵守劳动纪律，上
班时间不扎堆闲聊，不玩手机
5
各种资料规范存档，各项制度执行落实到位，
分层管理制度、核心制度掌握运用熟练，
并有培训、考核
制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等，并及时过更新
4病房质控小组履行职责，自查并有记录，有可追溯的机制，持续质量改进。
护士长查
组织
岗落实到位，及时整改
7.5
管理
工作有计划，重点及专业特点突出，各项工作按计划完成，记录及时准确，按时完成
５０
各项小结、总结，护士长手册书写及时
分
6
认真落实病房业务学习和层级培训计划并记录
7
护理查房、护理会诊、疑难病例讨论符合要求
8护士长知晓本病房护理人员的资质与履职要求，掌握病房护理岗位和护士分布情况，
并根据需要合理调配人员
2.5
9
病房有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，
执行护理不良事件
报告制度、危机值报告制度
10
完善护理人员绩效考核制度并认真落实
11
物资专人管理，规范存放
12高危药品、备用药定位、定数，有卡片，标签醒目，用后及时补充。
毒麻药专人管理，
物资
加锁保管，交班并签字
物品
13
药品存放符合要求、使用正确，用药剂量准确
14
抢救物品、器械管理规范，定位、定数，处于备用状态，每台仪器上有简易操作流程
３０
15
医用冰箱专人管理、清洁卫生、物品分类存放、及时除霜温度符合要求
16
无菌物品、溶液、一次性无菌物品存放符合要求，每月进行预警（核对、登记）
，无
过期、失效，重复使用的物品处理正确，洁净存放
病房
17
病房设施完好，整洁安静，井然有序，空气清新
环境
18
走廊、值班室、各类办公室物品摆放整齐，清洁卫生
19
卫生间、杂物间、垃圾暂存间、库房物品定位，清洁卫生
20分
20
护士站、治疗室物品摆放符合工作标准和要求，空气清新，清洁卫生
考
核
项
目
扣分
基本
依法执业，根据患者病情、护理难度和技术要求及护士能力合理分工，分层使用，弹
要求
性排班，满足临床工作需要并兼顾护士意愿
10分
护士熟悉分组护理制度，按护理级别巡视患者，发现病情变化做到“三及时”
（及时
报告医生、配合处理、准确记录）
基本
按要求整理病房，晨晚间护理符合要求
40分
4
患者床单被套平整、干燥、无渣屑及污迹；
床下整洁
住院患者做到“三短”（指甲、趾甲、胡须）“六洁”（皮肤、手、足、口腔、头发、
会阴）
压疮、跌倒、坠床高危患者有评估、措施落实，警示标识清楚；
有保证患者安全和保
护隐私的措施
7各种导管及引流管有标识及防脱警示，固定妥当、清洁、通畅
患者卧位舒适，符合治疗护理的要求：
按腕带使用规范佩戴腕带，使用约束带规范、
8
松紧适宜
患者的治疗护理及时、准确，符合医嘱执行规范；
护理级别与其病情和自理能力相符，
标识与医嘱相吻合
总体护理质量和效果好，考评激励机制体现优劳优酬
护士掌握并运用护理程序，根据患者的具体情况，准确评估，掌握患者“十知道”
护理
12
护理诊断、问题准确规范，与患者需求符合
程序
护理措施切实可行，并结合专科特点，为患者提供有针对性、人性化服务，工作内容
应用
包括：
病情观察、基础护理、治疗、康复指导、心理支持、健康教育
护士长每天评估病房重点患者，有调整护士的原则，交接班清楚
护士知晓并执行查对制度，及时观察、了解患者用药及治疗后反应
患者知晓自己的责任护士
效果
患者了解住院期间的安全注意事项及主要检查、用药
评价
患者掌握相关护理知识、家属掌握照顾患者注意事项
19患者对住院期间护理人员的态度满意
基础护理：
满分50分，查基本要求和基本项目
得分特、一级护理：
满分80分，查基本要求、基本项目和护理程序应用
整体护理：
满分100分，查以上全部项目
考核项目
患者在院期间各项活动表述正确，入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间等按要
求填写
体温2按要求记录体温、脉搏、呼吸、药物试敏结果等、规范无遗漏
单25新入院患者当日有血压、体重（卧床），在院患者每周有一次血压、体重（卧床）记录，
分或遵医嘱
4记录真实，准确
5正确记录填写出量、入量、排便情况
医嘱
执行日期及时、准确、符合医学逻辑，执行者、核对者无漏签字
单
5分
药敏试验结果标记及时、正确
评估
护理评估单和健康指导单无缺项、错项；
护理诊断使用医学术语
单指
护理评估与患者实际情况相符
导单
15分
10护理评估在患者入院后本班完成
11无错别字；
语言规范，使用医学术语
手术后记录符合要求；
各种管道护理正确，记录引流液的颜色、性状、引流量及管道
的通畅
危重患者按要求记录；
准确记录生命体征及出入量；
因抢救未能及时记录，应在抢救
结束6小时内（本班）据实补记；
时间记录体现到小时、分钟
护
理14护理记录及护理措施与病情相符；
能体现专科特点
记15及时记录预防跌倒、坠床、压疮、脱管等不良事件的护理措施
录
特殊检查、治疗、有创诊疗操作、病情变化、不良事件，如用药及治疗反应、坠床、
跌倒等随时记录
5０
按输血规范准确记录频次及内容，尤其是输血过程有观察记录
动态记录压疮及存在压疮危险因素，如患者皮肤、卧位及翻身情况
患者转入、转出皆有记录
遵循客观、真实、准确、及时、完整原则，总体书写规范
输血
21
病案首页无空项
首页
22
在输血前执行双人查对，填写时间并签名
合格数/检查数
合格数/
检查数
得分
/
日期
护理人员着装规范，发不过肩，不戴首饰，语言文明，态度和蔼，遵守
劳动纪律，上班时间不扎堆闲聊，不玩手机
各种资料规范存档，各项制度执行落实到位，分层管理制度、核心制度
掌握运用熟练，并有培训、考核
病房质控小组履行职责，自查并有记录，有可追溯的机制，持续质量改
进。
护士长查岗落实到位，及时整改
工作有计划，重点及专业特点突出，各项工作按计划完成，记录及时准
确，按时完成各项小结、总结，护士长手册书写及时
护士长知晓本病房护理人员的资质与履职要求，掌握病房护理岗位和护
士分布情况，并根据需要合理调配人员
病房有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，执行
护理不良事件报告制度、危机值报告制度
高危药品、备用药定位、定数，有卡片，标签醒目，用后及时补充。
毒
麻药专人管理，加锁保管，交班并签字
抢救物品、器械管理规范，定位、定数，处于备用状态，每台仪器上有
简易操作流程
无菌物品、溶液、一次性无菌物品存放符合要求，每月进行预警（核对、
登记），无过期、失效，重复使用的物品处理正确，洁净存放
得
填表说明：
每月抽查2－3次
考核人：
______________
考核时间：
____________
_____________
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