与家长沟通记录 4Word文档格式.docx

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9、教师心理援助记录。

学生心理档案

1、基本情况

姓名

班级

性别

出生年月

民族

籍贯

学习情况

健康状况

家庭住址

寄住住址

兴趣与特长

2、家庭情况

称谓

年

龄

学

历

职

业

爱好与特长

个性

特点

你对他（她）的喜爱程度

喜爱

较

无

所谓

不

父

母

继父母（或）养父母情况

3、学习经历

起止时间

在何校学习

担任职务

对当时所处集体的喜爱程度

喜欢

一般

不太

4、成功与失败经历

成功经历

序号

时间

事件

1

2

3

4

5

6

失败经历

4、自我评价

很好

较好

较差

很差

人际关系

学习成绩

学习态度

学习习惯

思想品德

行为习惯

身体状况

自控能力

5、困惑与烦恼

心理咨询记录

年月日自时分始，时分结束

学生姓名

年龄

咨询次数

第次

备注

咨询缘由：

学生自述：

初步分析：

疏导方案：

咨询效果：

预约下次咨询时间：

年月日自时分

咨询感悟：

咨询员：

与家长沟通记录

年月日自时分始，时分结束

家长姓名

学历

职业

家长自述：

解决方案：

沟通效果：

预约下次沟通时间：

沟通感悟：

与教师沟通记录

年月日自时分始，时分结束

教师姓名

沟通事由：

解决方案：

年月日自时分

高危学生情况记录

主要表现：

转介情况：