长兴县城乡居民基本医疗保险实施办法docx.docx

长兴县城乡居民基本医疗保险实施办法docx.docx

《长兴县城乡居民基本医疗保险实施办法docx.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《长兴县城乡居民基本医疗保险实施办法docx.docx（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

长兴县城乡居民基本医疗保险实施办法docx

长兴县城乡居民基本医疗保险实施办法

一、总   则

第一条  为统筹城乡发展，完善基本医疗保障体系，提高城乡居民医疗保障水平，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），结合我县实际，制定本办法。

第二条  本县城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗统一整合为城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

第三条 居民医保遵循“城乡统筹、全面覆盖、多方筹资、基本医疗”的原则。

第四条  县人力社保局负责居民医保的组织管理工作；县社会劳动保险委员会办公室（以下简称县医保经办机构）负责居民医保的业务经办。

各乡镇（街道、园区）负责组织辖区内居民医保参保的宣传动员、参保登记、保险费收缴、住院费用手工结报资料报送等工作。

县财政局负责居民医保基金的筹集管理，建立健全相关财务制度，确保基金安全运行和收支平衡。

县卫生局负责对医疗机构的监督管理，规范诊疗行为，确保合理检查、合理治疗。

县教育局负责做好在校学生的宣传动员、参保登记和保险费的收缴工作。

县审计局负责对居民医保基金的收支和管理情况进行审计监督。

县委宣传部、县残联、公安局、新居民事务局、民政局、人口计生局、食品药监局、物价局、长兴传媒集团等部门要各司其职，密切配合，协同做好相关工作。

二、范围和对象

第五条 凡我县未参加城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民（非长兴户籍的学生自愿参保）均应参加居民医保；在本县领取浙江省居住证的新居民可参加居民医保；本县户籍的新生儿、退伍军人、大中专毕业生参保实行预缴，需参加对象应于规定缴费时间内到相关村（居）委预缴并录入参保信息。

第六条  参保居民以户为单位统一到户籍所在乡镇（街道、园区）的村（居）委会办理参保登记缴费手续；在本县领取浙江省居住证的新居民到居住地村（居）委会办理参保登记缴费手续；全日制在校学生以学校为单位办理参保登记缴费手续。

第七条 居民医保和城镇职工基本医疗保险不得重复参保和享受待遇。

三、医疗保险基金的筹集和管理

第八条  筹资标准为每人每年600元。

（一）参保居民个人按每人每年200元、全日制在校学生按每人每年150元标准缴纳医疗保险费。

在本县领取浙江省居住证的新居民参加居民医保，财政不予补助，由本人全额缴纳。

（二）各级财政按城乡居民每人每年400元〔其中乡镇（街道、园区）财政平均补助70元/人（一类乡镇〈街道、园区〉补助75元/人，二类乡镇〈街道、园区〉补助70元/人，三类乡镇〈街道、园区〉补助65元/人）〕进行补助，县级及以上财政对全日制在校学生按不低于上级政府规定标准进行补助。

第九条  县财政将当年居民医保补助部分列入年度财政预算，并及时拨付到位，乡镇财政补助部分于当年5月底前上缴至“长兴县财政局医疗保险基金财政专户”，专款专用。

原城镇居民医保、新农合基金统一划入“长兴县财政局医疗保险基金财政专户”。

第十条  居民医保费实行一次性年缴制度，原则上每年的11月1日～12月31日为居民医保费征缴期，其中在校学生的缴费时间为每年的9月1日～9月30日，缴费期后原则上既不参保也不退保。

医疗保险年度统一为自然年度即次年的1月1日到12月31日。

第十一条  全县以乡镇（街道、园区）、教育局作为参保单元，参保单元分设为村（居）委会或学校，对应所辖区域内的参保居民（学生），由县医保经办机构统一编码，科学管理。

第十二条  县医保经办机构设立“县城乡居民基本医疗保险基金支出专户”，专项用于居民医保费用支出。

各乡镇（街道、园区）、教育局在财政总帐户下开设单独科目，用于存储城乡居民（学生）个人缴纳的医疗保险费，定期汇缴至“长兴县财政局医疗保险基金财政专户”，实行统一管理。

第十三条  长兴县户籍下列人员：

城乡低保家庭、持有《中华人民共和国残疾人证》的城乡残疾人、享受抚恤补助的优抚对象、独生子女家庭困难户在办理参保登记时，凭相关部门审定的证明材料，其应由个人缴纳部分由财政全额补助，其中城乡低保家庭个人出资部分由县、乡镇（街道、园区）财政各承担50%。

四、医疗保险基金的分配和使用

第十四条  居民医保基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的基本原则。

第十五条  年度内筹集的居民医保费，组成城乡居民基本医疗保险社会统筹基金（以下简称统筹基金），由县财政部门统一管理，县医保经办机构统筹使用。

第十六条  统筹基金的使用范围：

（一）参保居民在门诊、住院期间发生的医疗费用中应由统筹基金承担的部分；

（二）经核定符合特殊病种门诊的报销费用；

（三）全日制在校学生意外伤害医疗补助金和死亡补助费。

五、医疗保险待遇

第十七条  县医保经办机构为每个参保居民免费制作首张社会保障卡。

参保居民持本人的社会保障卡到定点医疗单位就医，享受规定的医疗保险待遇。

第十八条  参保居民在缴纳年度医疗保险费后的保险待遇期为次年1月1日至12月31日；在校学生新参保，待遇享受从当年度9月1日至次年的12月31日。

凡在我县基本医疗保险县内定点医疗机构发生的符合医保规定的门诊费用，由统筹基金按二级及以上定点医院30%（门诊医保费用控制在300元/天以内）、一级及以下定点医院40%（门诊医保费用控制在150元/天以内）报销。

门诊中草药（含特殊病种）按40%报销。

在校学生符合报销范围的门诊医疗费用统筹基金结报50%，符合条件的并予以医疗补助。

一个居民医保年度内普通门诊医疗费限额报销1000元/人。

未实施药品零差价的县内定点单位门诊报销比例下调10%。

第十九条  参保居民在本县定点医疗机构及符合规定的外地医院发生的符合医疗保险支付范围的住院医疗费用，实行起付标准，超过起付标准部分由统筹基金按比例支付。

（一）住院起付标准：

县内二级及以上医疗机构为600元、一级医疗机构为300元，转外就医起付标准为1000元。

同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住院起付标准的50%计算，第三次住院起不再设付标准。

符合规定的特殊病种门诊费用，年度设一次起付标准800元，第二次及以上住院不再设起付标准。

同一医保年度内若7天（含7天）内再次住院的，视为同一次住院。

（二）起付标准以上符合医疗保险支付范围的住院医疗费用，由统筹基金按比例支付，统筹基金支付比例为：

1.起付线以下的住院医疗费用，由参保居民自负。

2.扣除起付线后剩下部分，在一级医疗机构就医的，报销80%；在二级医疗机构（含县内三级医疗机构）就医的，报销70%；在三级医疗机构就医的，报销60%（未实施药品零差价的县内定点单位报销比例下调5%）。

参保对象在县外非定点医院（须为当地医保定点单位）发生的医疗费用，个人先自付20%，再按本办法规定结算。

3.特殊病在原来报销基础上再报销15%，其中儿童两病（儿童先天性心脏病、儿童白血病）政策范围内的住院费用100%报销。

（三）统筹基金的使用实行起付加封顶的管理办法。

在一个居民医保年度内住院医疗费用（含特殊病种门诊费）累计最高支付限额为上年度县城镇居民可支配收入的8倍，具体由县人社局在每年公布我县上一年度城镇居民人均可支配收入数据后调整。

（四）本县全日制在校学生在参保期内，因疾病或者遭受意外伤害死亡的，由统筹基金一次性给予每人4万元的补助。

（五）实施城乡孕产妇住院分娩定额报销政策。

对符合计划生育政策和部门有关规定，在取得助产技术服务《母婴保健技术服务执业许可证》的医疗机构内住院分娩的参加医保的城乡孕产妇进行定额报销，报销标准人均500元（已享受职工生育保险报销的不再享受）。

第二十条  恶性肿瘤、白血病、系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及各种精神系统并发症之一者）、尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排斥治疗、慢性再生障碍性贫血、重症瘫痪（偏瘫肌力2级及以上）、重症精神病、血友病、耐多药性肺结核、儿童先天性心脏病、儿童孤独症、艾滋病机会性感染、肝硬化功能失代偿期等为特殊病种，上述特殊病种符合城乡居民基本医疗保险支付范围的门诊药费（尿毒症透析治疗按规定方案执行，恶性肿瘤、白血病限放化疗费用）纳入基金支付，具体报销办法参照住院执行。

第二十一条 参保居民在享受医疗保险待遇时，参照《浙江省基本医疗保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的规定执行。

参保对象使用乙类药品、乙类服务项目的，个人先自付20%后（如目录规定乙类自理比例高于20%的则按照目录规定执行），再按本办法规定结算。

第二十二条  参保居民就医购药实行定点医疗管理制度。

有关管理办法及费用控制、结算、报销、考核、奖惩等管理制度参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

第二十三条  下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当由工伤保险基金支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）法律、法规规定的其他情形。

六、医疗保险关系

第二十四条  城乡居民自参加本医疗保险之月起，即建立医疗保险关系，县医保经办机构按规定为其建立医疗保险参保档案。

第二十五条  参保居民必须按年连续足额缴纳城乡居民基本医疗保险费，按规定享受医疗保险待遇。

参保居民中断缴费的，相关待遇同步停止享受。

中断后医疗保险关系恢复的，应当按第十条规定执行。

参保居民中断缴费期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

属于下列情况的，参保居民可以中断缴费：

（一）参保居民应征入伍的；

（二）参保学生因外出求学的；

（三）参保居民被判刑的。

第二十六条  参保居民发生下列情况的，应及时办理医疗保险关系终止手续：

（一）参保居民户籍关系迁离本县；

（二）参保居民死亡。

第二十七条  参保学生在缴费年度内升（转）学或毕业、就业的，其医疗保险关系分别作如下处理：

（一）参保学生升（转）学或毕业未就业的，其医疗保险关系在当年度内继续保留，相关待遇继续享受。

（二）参保学生在缴费年度内就业并参加职工基本医疗保险的，按照就高原则，享受职工基本医疗保险待遇，城乡居民基本医疗保险关系自动终止。

第二十八条  建立居民医保与城镇职工基本医疗保险关系衔接制度，确保本县城乡居民不间断享受基本医疗保障。

（一）参保居民进用人单位就业或灵活就业的，根据《长兴县城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定，应当参加职工基本医疗保险，按规定缴纳职工基本医疗保险费。

由用人单位或居民本人办理转移参保手续，进入职工基本医疗保险享受期后，原居民医保关系终止，参保档案保留。

（二）已参加职工基本医疗保险的人员退出用人单位，按灵活就业人员办法缴纳职工基本医疗保险费，本人愿意，可以在当年底参加居民医保。

原职工基本医疗保险个人帐户予以保留。

（三）到达国家法定退休年龄且按月领取养老金待遇的，曾经参加居民医保的年限（指18周岁以上到法定退休年龄以下年限）暂按4：

1的标准折算成职工基本医疗保险缴费年限，予以确认。

以后随着居民医保缴费水平的提高，年限折算比例再根据实际情况作相应调整。

七、附  则

第二十九条  根据本实施办法，由县人力社保局负责，会同县财政局、卫生局等有关部门修改完善相应的配套政策，与本办法同步实施。

第三十条  县人力社保局、财政局可根据经济社会发展水平和居民医保基金的实际运行情况及省市有关考核要求，提出居民医保筹资标准和医疗保险待遇的调整意见，报县政府同意后实施。

第三十一条  本办法由县人力社保局负责解释。

第三十二条  本办法自2014年1月1日起实施，2010年6月10日《长兴县人民政府关于印发长兴县城镇居民基本医疗保险实施办法的通知》（长政发〔2010〕44号）文件同时废止。