关于实施食品生产企业分级分类分层监管工作docWord格式文档下载.docx
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按照《中华人民共和国食品安全法》（国家主席令2015第21号）及《食品生产许可管理办法》（国家食品药品监督管理总局令2015第16号）要求，本申请人提出食品（食品添加剂）生产许可申请。
本次所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符），如有虚假成份，本人愿意承担相应的法律责任。
特此声明。
申请人的法定代表人（负责人）（签名并印章）：
年月日
遵守有关法律法规和产业政策的情况声明
本申请人已理解并贯彻执行法律法规和产业政策的有关规定，现就有关情况声明如下：
一、遵守有关法律法规。
《中华人民共和国食品安全法》（国家主席令2015年第21号）和《食品生产许可管理办法》（国家食品药品监督管理总局令第16号）等有关法律法规规章的规定，特别是全面落实食品安全管理主体责任的有关规定，已得到充分识别、理解并认真贯彻执行。
二、遵守国家产业政策。
申请事项属于《产业结构调整指导目录》中限制类的，已按照《国务院关于发布实施〈促进产业结构调整暂行规定〉的决定》（国发〔2005〕40号）等有关规定执行；
三、遵守地方产业政策。
对广西地方性法规、规章或者自治区人民政府有关文件对贯彻执行产业政策另有规定的，已按其规定执行。
以上声明事项如有违反，将会受到依法追责（包括：
行政处罚、禁业、甚至刑事处罚），同时，生产者（包括：
法定代表人及其他相关责任人员）的社会信用将带来不良影响。
本申请人已充分理解违反上述规定的严重后果，并承诺在今后的日常管理中，切实完善制度措施和加强执行力，保证上述规定在本单位得到落实。
申请免于现场核查的情况声明
根据《食品生产许可管理办法》（国家食品药品监督管理总局令第16号）第二十条第四款、第三十七条第二款和广西壮族自治区食品药品监督管理局有关规定，本次申请的食品（食品添加剂）生产许可事项中，我们认为，已经具备了如下免于现场核查的条件（根据实际，在情况表述后的“□”方框里打“√”选中），申请免于现场核查。
一、本次申请的变更□、延续□生产许可事项。
在原许可证有效期内，平时管理良好，没有食品安全违法记录，也没有因食品安全问题被食品药品监管部门约谈记录，生产条件未发生变化;
□
二、不属于广西壮族自治区食品药品监督管理局明文规定应当现场核查的食品添加剂大类和食品大类的产品类别。
□
二、本次申请属于保健食品、特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方乳粉生产许可，在产品注册时已经过现场核查。
当时已现场核查的证明文件附后。
对是否需要听证的初步建议
根据《食品生产许可管理办法》（国家食品药品监督管理总局令第16号，以下简称：
《办法》）第二十五条和第二十六条规定，经研究，本次申请的食品（食品添加剂）生产许可事项中，对是否需要贵局组织听证，我们初步认为和建议如下（根据实际，在情况表述的“□”方框里打“√”选中）。
一、□有□没有符合《办法》第二十五条规定的涉及公共利益的重大事项的情况，建议□需□不需进行听证需求公告和依申请组织听证；
有证据或分析报告的，作为其他材料另附；
二、□有□没有符合《办法》第二十六条规定的直接涉及与他人之间重大利益关系的情况，建议：
□需□不需进行听证需求告知和依申请组织听证。
有证据或分析报告的，作为其他材料另附。
特此建议。
一、申请人基本情况
申请人名称
法定代表人
（负责人）
食品生产许可证
编号
（变更、延续申请时填写）
营业执照注册号
社会信用代码
（身份证号码）
住所
生产地址
外设仓库地址
联系人
联系电话
传真
电子邮件
变更事项
（变更、延续申请时填写）
备注
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
三、产品信息表
食品或食品添加剂
类别编号
类别名称
品种明细
是否
属分装
执行标准编号
产品型号
产品规格
（净含量）
配方批文（备案）号
A
B
C
D
E
F
G
H
I
注：
本表中，A-D栏目，具体填写参照《食品分类目录》。
四、食品生产加工场所信息表
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
五、食品生产主要设备、设施清单
设备、设施
名称
规格/型号
数量
检验仪器
检验仪器名称
精度等级
六、历次获食品生产许可证记事表
（本表新办者免填，□）
填报人（生产者目前全称，盖章）：
生产许可证编号
发证日期
有效截止日期
发证机关
生产者（企业）全称
社会信用代码（个体生产者为身份证号）
法定代表人（负责人）
住所
外设仓库（含：
自有或租赁）地址
获证大类属食品或食品添加剂
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
注1：
本表用于记录申办前的生产者（企业）获《食品生产许可证》历史记录（包括：
以往食品生产许可的QS证、食品添加剂生产许可的XK证信息），以便许可机关全面了解食品生产者（企业）的食品大类或（和）食品添加剂大类产品的生产历史、核对分析有关管理情况;
注2：
本表所说的“新办者”，是指本次申办生产许可之前，从未获得过食品（食品添加剂）生产许可证或者原食品（食品添加剂）生产许可证（即：
QS证、XK证）已过期失效的申请人。
新办者免填，请在“□”里打“√”即可；
注3：
表中，N、O、P这三个栏目的内容，请根据国家食品药品监督管理总局公告的《食品分类目录》中确定;
未列入国家总局公告的《食品分类目录》且属于《广西地方特色食品生产许可审查细则》中已明确的新品种明细的，第N栏，请按广西的新品种明细填写;
注4：
因本表要同时适应新旧规定，故有些原来没有的信息栏，就填“无”即可;
注5：
此表不够填的，请续页。
七、食品安全管理制度清单
管理制度名称
文本编号
1
进货查验记录管理制度
2
生产过程控制管理制度
3
出厂检验记录管理制度
4
食品安全自查管理制度
5
从业人员健康管理制度
6
不安全食品召回管理制度
7
食品安全事故处置管理制度
8
其他制度（根据实际补充）
食品生产许可（新办）申请材料清单
根据《食品生产许可管理办法》（国家食品药品监督管理总局令2015第16号）有关规定，申请食品生产许可或食品添加剂生产许可的，申请人还需提交材料如下：
1.《食品生产许可申请书》（首次）；
2.《营业执照》（副本）复印件；
3.食品生产加工场所及其周围环境平面图；
4.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
5.工艺设备布局图；
6.食品生产工艺流程图；
7.食品生产主要设备、设施清单；
8.保证食品安全的规章制度；
9.经依法备案的企业产品标准文本复印件（执行现行有效国家标准、行业标准和广西地方标准<
食品添加剂除外>
的，此项免）;
10.试制产品的检验报告复印件;
11.生产者的法定代表人（负责人）身份证复印件。
属委托代办的，还需提供授权委托书原件，以及代理人的身份证复印件;
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