科室医疗质量管理工作手册范文Word文档下载推荐.docx
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10、科室质量管理小组会议
11、质控管理小组会议
12、联系会会议记录
13、科室业务学习
14、医疗质量管理自查工作记录
15、疑难报告单讨论记录
16、失控分析、处理记录
17、医疗差错或事故及处理登记表
18、工作量统计表
19、投诉处理记录
20、派出进修学习(培训)登记表
21、季度工作小结
22、年度工作总结
医疗质量管理目标责任书
为进一步加大我院医疗质量考核及管理工作力度,落实医疗卫生法律法规和各项核心制度,促进我院医疗工作顺利有序进行,保证医疗安全,防止医疗事故,结合我院实际情况,特制定此目标责任书。
1、严格按照卫生部“八不准”及新疆维吾尔自治区卫生厅指定的“十不准”要求规范自己的行为,恪守职业道德。
2、各科成立医疗质量管理小组,负责规范、督查本科室各项医疗工作。
3、认真执行各项规章制度、诊疗常规,目标考核时以现场提问、闭卷考试等方式来检查核心制度的落实情况。
4、加强业务知识培训力度,每月培训一次,培训结束后进行考核,考试成绩真实。
5、严把病历质量关,保证出科病历的甲级率>
90%,绝对不允许出现丙级病历。
6、规范治疗,合理用药,严格执行抗菌药物临床指导原则,根据《抗菌药物的分级管理》合理使用抗生素,避免滥用及越级使用抗生素。
7、落实新技术、新项目审批制度,对本科开展的每一项新技术由全程风险评估记录和预防处置预案,保证医疗安全;
新技术、新项目上报医务科,由伦理委员会研究决定同意在本院开展后方可开展此项工作。
8、加强对毒麻药品、精神药品的安全管理力度,定期抽查处方质量,杜绝人情处方及大处方。
9、要按照《中华人民共和国传染病防治法》规定,加强传染病管理、结核病归口管理及腹泻病监测工作,做好新生儿计划免疫工作,杜绝瞒报、错报、漏报、迟报。
10、通过口头、文字、图片、板报、标语等多种形式,深入开展内容丰富的健康宣教工作。
11、医技科检测项目满足临床需要,结果及时准确,分级甲核签字,将真实的数据单递到临床科室。
定期对大型医疗设备进行维修、保养,严格按照操作规范使用,杜绝隐患。
12、严格按照“城镇居民医疗保险”和“新型农牧合作医疗”政策及药品目录的规定合理检查用药,必须使用通用名。
13、开展《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》,《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规安全知识及医疗安全教育培训工作,杜绝隐患,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故。
本责任书由医疗质量管理委员会组长和科主任签定,各级医师必须严格遵照执行。
医院医疗质量考核管理领导小组(签字)
科室负责人签字
年月日
科主任考核标准
项目
考核内容
分值
扣分理由
医疗质量管理
1.科主任手册记录齐全,科内文件资料齐全。
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2.有健全的工作制度,明确的岗位责任制,科室质量及医疗安全活动检查登记制度,每周一次,有记录。
3.医疗常规及各项技术操作常规完善。
4.每月召开一次科室质量小组会议及联席会议,有记录。
5.医疗质量小组,医疗安全小组各有管理方案活动记录,医疗缺陷差错事故有登记,有整改措施。
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6.人才培养有计划,新开展项目科研有立项,科内业务学习每月一次,有记录,有试卷。
7.严格执行院内相关科室会诊规定,科主任外出,需到行政办及医务科请假。
8.严格执行岗位责任制,安排好值班做到白班、夜班不空岗,重大情况及时上报。
随时参加抢救呼吸、心脏骤停等危重病人,在急救器械操作技术方面做好准备。
9.一切医疗工作要按规定履行告知义务。
对麻醉药品管理符合医院的规定。
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10.工作中不得违反医院有关规定,制度,决议。
顾全大局,听从医院指挥,圆满完成各项临时任务。
总分:
100分得分在90分以上属合格
放射科医疗质量管理工作考核标准
各项规章制度健全,各项操作流程规范,有诊疗常规,符合专业要求,并认真执行。
专业服务项目满足临床需要,提供24小时急诊检查服务,超声、心电、影响常规检查项目自检查开始到出具结果≤30分钟。
科室质量管理小组每月自查一次,对诊断符合率、病例随访率、检查阳性率有统计分析及改进措施。
各项检查报告单内容完整、结果及时准确;
分级审核签字,有错误诊断报告的更正,重新报告及签字。
环境监测结果符合标准,射线有害标识设置醒目。
员工防护知识培训有计划,有落实,操作人员的防护措施规范、到位,患者防护用品配置到位。
与临床科室定期或不定期召开联席会议,并按医院要求开展相应项目。
定期开展患者、医师与护理人员满意度调查,建立联席会议记录、满意度调查达到90%以上,(见满意度调查表)。
放射科每周集体阅片,保证诊断准确率,有记录,定期讨论拍照术;
功能科及时、准确出具报告单;
遇疑难病例时,及时讨论,有记录。
每月组织业务学习一次,有学习笔记和试卷。
每月目标考核时现场提问回答成绩与试卷成绩相符。
科室内大型医疗设备定期保养和维护,并有相关记录。
100分合格分:
90分
年度工作计划
年度科室业务培训计划
科室质量管理小组名单:
质量管理小组职责:
质控管理小组名单:
质控管理小组职责:
季月工作重点安排
月工作安排
周工作安排
月份
月小结
月份
月小结
科室质量管理小组会议
时间:
地点:
主持人:
会议议题:
参会人员:
会议内容:
会议决议:
记录人签名:
要求:
按时召开科室管理工作会议,有改进工作措施,会议决议,体现全面全过程质量管理。
质控管理小组会议
按时召开质控管理工作会议,有改进工作措施,会议决议,体现全面全过程质控管理。
联席会会议
按时召开联席会会议,有改进工作措施,会议决议。
科室业务学习
地点:
授课人:
参加培训人员签到:
培训内容:
考核成绩:
效果评估:
医疗质量管理自查工作记录
日期
工作中存在的问题
责任人
处理结果
科主任
持续改进措施:
自查内容:
检查科室病历质量、处方质量、医疗差错、院内感染管理,发生问题能否及时处理、分析整改。
要求每周至少自查一次。
疑难报告单讨论记录
讨论时间:
讨论地点:
参加人员:
讨论目的:
报告单:
讨论内容:
讨论结果:
失控分析、处理记录
分析时间:
时间
失控项目
原因分析
处理记录
医疗差错或事故及处理登记表
住院号:
患者姓名:
床号:
性别:
年龄:
族别:
缺陷性质:
一般严重事故
详细经过:
原因分析:
经验教训:
防范措施:
处理意见:
责任人:
科室负责人:
年月日
工作量统计表
项目名称
单价
检查数量
金额
合计
投诉处理记录
被投诉人
投诉原因
投诉者签字
处理意见
科主任签字
派出进修学习(培训)登记表
姓名
族别
职称
学历
进修学习(培训)单位
学习专业
起止时间
备注
外院医师来本院进修(实习)学习(培训)登记表
来院进修学习单位
季度工作小结
年度工作总结