急性脑卒中患者医疗救治技术方案Word文件下载.docx
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CT提示颅内出血，进入出血性卒中流程；
头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中，评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症，若适合静脉溶栓，结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院。
4.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。
3.医院就诊至转出时间（DI-DO）；
4.适合静脉溶栓，转运至最近的具备静脉溶栓的医院患者比例；
5.与具备静脉溶栓的医院的合作的规范的书面流程。
四、卒中小组评估流程
3.及早启动早期静脉溶栓治疗。
1.卒中小组到达，立即神经功能评估：
回顾病史；
确定发病时间；
一般神经功能评估；
神经系统检查：
确定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）；
确定卒中严重程度（NIHSS评分）；
急诊CT（Door--CT完成：
小于25分钟）。
2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型：
头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中。
3.迅速评估静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症；
4.签署知情同意书，一键启动静脉溶栓的绿色通道；
5.缩短在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误静脉溶栓的时间，可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓，可住院手续同时办理；
6.收入卒中单元或普通病房或重症监护室等。
1.卒中小组接到急诊电话到接触患者的时间；
2.卒中小组接触患者到给予静脉溶栓的比例；
3.平均启动静脉药物溶栓的时间，接诊到静脉溶栓小于60分钟的比例。
五、出血性卒中处理流程
在急诊对出血性卒中进行初步评价，并根据后续体格检查、病史和检查检验结果判断出血性卒中的病因（具体见下图）。
出血性卒中的病因评价
1.寻找病史中未述及的外伤证据，尤其是意识状态欠佳患者
✧Battle征，熊猫眼，眶部出血
✧面部、颅骨或颈椎骨折
✧CT示额极、枕极或颞部多灶性出血
2.寻找潜在出血素质的证据
✧既往服用溶栓药物、抗凝药物、抗血小板聚集药物史
✧既往出血性疾病病史或家族史
✧身体其他部位出血证据
✧动脉瘤家族史
✧临床表现为严重头痛而无其他症状
✧神经功能缺失症状：
一侧动眼神经麻痹、下肢轻瘫、轻偏瘫或失语
✧CT示出血：
出血仅限于蛛网膜下腔或蛛网膜下腔内的局部血肿
✧蛛网膜下腔出血局限于中脑环池可能并非动脉瘤破裂所致
✧MRI或增强CT可发现大动脉瘤
✧考虑行DSA、MRA或CTA
✧行TCD监测血管痉挛继发的血流速度改变
3.寻找颅内动脉瘤的证据
✧头痛或痫性发作史
✧颅内或颈部血管杂音听诊，尤其是年轻患者
✧出血可位于任何部位，但尤以脑叶白质多见
✧MRI以及增强CT可见供血/引流血管
✧无需立即动脉造影，除非计划行外科血肿清除
4.寻找血管畸形的证据
✧高血压可为颅内出血的重要原因，但血压升高可继发于出血性卒中
✧寻找高血压性视网膜病变、肾功能障碍或左室肥厚的证据
✧寻找急性重症高血压的医疗原因
✧对于年轻女性考虑子痫或妊娠，行妊娩试验
5.寻找高血压的证据
✧老年患者CT见多发脑叶出血提示淀粉样血管病
✧既往阿尔茨海默病史的老年患者脑出血病因通常为淀粉样血管病
✧CT显示矢状窦旁多发出血提示静脉窦血栓
✧出血周围大量水肿提示肿瘤
6.寻找其他病因
六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程
1.确认急性缺血性卒中患者是否具有静脉溶栓的时机和指征；
2.在可行静脉溶栓医院中，确认最后看起来正常时间到接诊时间小于3.5小时的患者是否适宜溶栓治疗并在到院后1小时内给予静脉溶栓药物治疗；
3.在不可行静脉溶栓医院中，确认适宜溶栓治疗，并按流程转运至具备溶栓医院。
1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；
2.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征；
3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗；
4.溶栓适应症：
年龄18-80岁；
发病4.5小时以内（rt-PA）；
脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；
脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；
患者或家属签署知情同意书。
5.禁忌症：
既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；
近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；
严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；
体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；
已口服抗凝药，且INR>
1．5；
48小时内接受过肝素治疗（AFIT超出正常范围）；
血小板计数低于100×
109／L，血糖<
2.7mmol／L；
收缩压>
180mmHg，或舒张压>
100mmHg；
妊娠；
不合作。
（三）考核指标：
静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例。
七、静脉溶栓流程
（一）目标：
规范静脉溶栓的流程。
1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。
（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。
代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；
（2）rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。
将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2.监测生命体征、神经功能变化。
（1）测血压q15分钟×
2小时，其后q60分钟×
22小时（或q30分钟×
6小时，其后q60分钟×
16小时）；
（2）测脉搏和呼吸q1小时×
12小时，其后q2小时×
12小时；
（3）神经功能评分q1小时×
6小时，其后q3小时×
18小时；
（4）24小时后每天神经系统检查；
（5）溶栓前将血压控制至185/110mmHg以下，静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg；
①如果发现2次或持续性收缩压>
185mmHg或舒张压>
110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1-2分钟以上（注意：
如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<
50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。
如果血压仍>
185/110mmHg，可每10-15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。
也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：
孕妇及哺乳期妇女禁用；
主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。
185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；
如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。
输液速度根据病人的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
②如果初始血压>
230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压>
140mmHg，则：
以0.5µ
g/kg/分钟开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10µ
g/kg/分钟，以控制血压<
185/110mmHg，并考虑持续性血压监测。
③任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15分钟×
2小时，避免血压过低。
3.溶栓后最初24小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺；
溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管；
最初24小时尽量避免下鼻饲管；
溶栓患者尽量开放两条静脉通道。
4.溶栓后最初24小时不使用抗血小板或抗凝制剂，rt-PA输注结束24小时后复查头CT/MR，指导抗血小板或抗凝制剂使用。
5.用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。
6.在卒中后最初24小时内持续高血糖（＞7.8mmol/L）与卒中结局不良相关，溶栓后应注意治疗高血糖，控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L，并密切监测以避免低血糖。
血糖超过11.1mmol/L时推荐给予胰岛素治疗。
7.不可合并的药物：
24小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物，24小时后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；
禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。
8.溶栓后病情加重处理：
溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH），影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗，对于sICH或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。
对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预，对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者，可以考虑进行补救性动脉内溶栓或血管内治疗。
9.急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量（见下表）。
急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量表
体重（kg）
用量（0.9mg/kg）
先10%静推（mg=ml）
后90%静注（mg=ml）
40
36.00
3.60
32.40
41
36.90
3.69
33.21
42
37.80
3.78
34.02
43
38.70
3.87
34.83
44
39.60
3.96
35.64
45
40.50
4.05
36.45
46
41.40
4.14
37.26
47
42.30
4.23
38.07
48
43.20
4.32
38.88
49
44.10
4.41
39.69
50
45.00
4.50
51
45.90
4.59
41.31
52
46.80
4.68
42.12
53
47.70
4.77
42.93
54
48.60
4.86
43.74
55
49.50
4.95
44.55
56
50.40
5.04
45.36
57
51.30
5.13
46.17
58
52.20
5.22
46.98
59
53.10
5.31
47.79
60
54.00
5.40
61
54.90
5.49
49.41
62
55.80
5.58
50.22
63
56.70
5.67
51.03
64
57.60
5.76
51.84
65
58.50
5.85
52.65
66
59.40
5.94
53.46
67
60.30
6.03
54.27
68
61.20
6.12
55.08
69
62.10
6.21
55.89
70
63.00
6.30
71
63.90
6.39
57.51
72
64.80
6.48
58.32
73
65.70
6.57
59.13
74
66.60
6.66
59.94
75
67.50
6.75
60.75
76
68.40
6.84
61.56
77
69.30
6.93
62.37
78
70.20
7.02
63.18
79
71.10
7.11
63.99
80
72.00
7.20
64.80
81
72.90
7.29
65.61
82
73.80
7.38
66.42
83
74.70
7.47
67.23
84
75.60
7.56
68.04
85
76.50
7.65
68.85
86
77.40
7.74
69.66
87
78.30
7.83
70.47
88
79.20
7.92
71.28
89
80.10
8.01
72.09
90
81.00
8.10
91
81.90
8.19
73.71
92
82.80
8.28
74.52
93
83.70
8.37
75.33
94
84.60
8.46
76.14
95
85.50
8.55
76.95
96
86.40
8.64
77.76
97
87.30
8.73
78.57
98
88.20
8.82
79.38
99
89.10
8.91
80.19
100
90.00
9.00
10.急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清单。
普通设备
药物
文件
♦输液泵
♦输液针
♦采血针
♦注射器
♦rt-PA50mg（2-8℃冰箱）
♦rt-PA20mg（2-8℃冰箱）
♦降压药（拉贝洛尔、
♦溶栓治疗路径
♦溶栓治疗流程图
♦溶栓知情同意书
♦溶栓操作规程
♦酒精棉球
♦止血带
♦试管
♦血培养载玻片
♦尿妊娠试剂盒
♦血压计
♦手电筒
♦扣诊锤
♦听诊器
♦计算器
乌拉地尔、硝普钠、尼膜同等）
♦扩容药（低分子右旋糖酐等）
♦肝素
♦波立维/阿司匹林
♦NIHSS/BI/mRS等量表
♦症状性出血后配血申请单
♦溶栓化验单组套
♦rt-PA溶栓剂量表
♦卒中小组/影像等相关科室电话号码本
11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治疗目标时间。
项目
时间
门－急诊医生接诊
10分钟
门－急诊CT扫描
25分钟
门－读CT
45分钟
门－rt-PA溶栓治疗开始
60分钟
（三）考核指标。
1.溶栓治疗占全部急性缺血性卒中患者的比例；
2.D2N时间，D2N<
60分钟的比例；
3.溶栓后不同类型颅内出血和全身其他系统出血的比例。
八、分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因
1.分析未行早期静脉溶栓治疗的原因；
2.分析不可行静脉溶栓医院未行转运的原因；
3.改进流程以提高早期静脉溶栓治疗率。
1.可行静脉溶栓的医院填报数据库，确认患者发病，就诊时间和未行早期静脉溶栓治疗的原因；
2.不可行静脉溶栓的医院填报数据库：
确认患者发病，就诊时间和未行转运至可行静脉溶栓医院的原因；
3.统计分析，发现问题，针对性改进。
（三）考核指标。
1.可行静脉溶栓医院未行早期静脉溶栓治疗的比例及原因；
2.不可行静脉溶栓医院未行转运患者的比例及原因。
上述8项流程如下图。
急性脑卒中患者医疗救治流程图
流程图注释：
救护车转运流程
具备静脉溶栓医院急诊科处理流程
不具备静脉溶栓医院急诊科处理流程
卒中小组评估流程
出血性卒中处理流程
静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程
静脉溶栓流程
⑧分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因
英文注释
rt-PA：
重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物，时间窗内静脉rt-PA溶栓是唯一被证实可以减少急性缺血性卒中患者致残率的治疗方法。
CT：
计算机断层扫描，可及性、快速性，成为疑似卒中患者急诊首先的头颅成像方式之一。
D2N：
入门到溶栓时间，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到开始静脉给药溶栓时间。
DI-DO：
医院就诊至转出时间，是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到转诊离开医院的时间。
Glasgow：
格拉斯哥昏迷评分量表，用于评价卒中患者的意识状态情况。
MR：
核磁共振。
NIHSS：
美国国立卫生院卒中量表，用于评价卒中患者的神经功能缺损程度。
HI：
出血转化。
PH：
脑实质出血。
PHr：
脑梗死远隔部位脑实质出血。
sICH：
症状性脑实质内出血。
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