脊柱外科实习生讲课资料培训资料Word格式文档下载.docx
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脊柱脊髓损伤伴截瘫
1概况及特点
脊髓损伤根据损伤部位高低及损伤程度的轻重可分为四肢瘫、截瘫、不完全性瘫和完全性瘫痪，脊柱损伤多因间接的暴力引起，根据损伤的部位和损伤的程度可分为：
①胸腰椎骨折与脱位②颈椎骨折与脱位。
胸腰椎损伤后病人有局部疼痛腰背部肌肉痉挛不能站立，翻身困难，颈椎损伤时，病人有头.颈部肌肉痉挛而活动受限，常用二手托住头部，如并发脊椎损伤，可出现四肢感觉运动消失或减弱。
总之，脊柱损伤的患者，应积极急救，搬运时应保持病人躯干伸直姿势，采用3人或4人搬运，以免加重损伤程度。
二.各项检查的目的
拍X片可帮助确论，了解骨折脱位的类型，还能显示病理状况，各种常规辅助检查如血尿便常规、肝、肾功、.心电图等是为了全面了解机体各？
脏器的功能，以便治疗。
三.治疗方法
1脊柱骨折脱位，对无神经症状的单纯椎体或附件骨折，无明显压缩移位者不需要复位，仅卧硬板床，进行腰背肌锻炼即可，对椎体有明显脱位压缩者，则需及时复位，不能守手法复位者可行手术治疗。
2.颈椎骨折和脱位，症状较轻者采用枕颌带牵引即可，有明显压缩压塑骨折，脱位或合并关节脱臼者，则宜用颅骨牵引。
3对脊柱骨折和脱位合并脊髓损伤者，应采取积极措施，给予手术治疗，全身治疗，一是恢复脊柱的完全性及稳定性，及时解除对脊髓的压迫，改善局部血液供应，为脊髓恢复创造有利条件，二是增加机体抵抗力，预防易治疗各种并发症。
四.脊髓损伤早期手术治疗的意义
脊髓损伤的病人在条件容许的情况下，应尽早的行手术治疗，防止脊髓继续受压症状加重，及早手术可使截瘫有一定程度的恢复。
五,颅骨牵引的注意事项
1.行牵引时要头部备皮，严格消毒皮肤，防止感染。
2牵引后床头抬高25—30㎝,屈曲型骨折，保持颈部呈过伸位，伸展型骨折保持颈部呈中立位，颈下垫易薄枕，颈部制动，观察牵引是否有效。
3.开始时牵引重力为5公斤左右，逐渐加至15公斤左右，如已复位，牵引重量应减至4—6公斤。
4.牵引过程中，定时给予翻身，翻身时头颅与躯干要成一直线，防止褥疮。
5.牵引弓要拧紧，防止牵引弓滑脱，
6.保持针眼处清洁，防止发生颅内感染，骨髓炎，每日点滴75％酒精一次。
7.注意观察病情变化，保持呼吸道通畅。
六.脊柱脊髓损伤并发症的护理
1.呼吸系流护理，因脊髓损伤，致使呼吸困难或抑制，呼吸道分泌物不易排出，应给雾化吸入稀释痰液，必要时给吸痰，防止坠积性肺炎，呼吸道阻塞，症状症状严重者可行气管切开术。
2.泌尿系的护理，由于脊髓损伤，引起排尿阻碍，尿路感染，泌尿系结石等，早期脊髓受伤平面以下的一切反射都消失，无排尿感产生尿潴留。
以后因脊髓损伤部位不同可逐渐有所恢复，排尿时必须膈肌用力，并在腹部加压后才可能排尿，但残余尿多，所以脊髓损伤的病人均需留置导尿，长时间留置导尿易发生尿路感染，所以一定要严格无菌操作，定时开放引流，训练膀胱舒缩功能，每两周更换导尿管一次，每日膀胱冲洗，平时鼓励病人多喝水，以稀释尿液，预防泌尿素感染和结石形成。
3潜在褥疮发生的可能，因脊损损伤的病人，肢体感觉运动都有不同程度的障碍，血液循环差，长期卧床，受压部位易发生褥疮，必须及早预防，每两小时翻身一次，骨突隆起处用气圏棉垫，并加用50﹪红花酒精按摩，。
4.腹胀的问题：
腹胀是脊柱脊髓损伤后的常见症状，因腹后壁血肿刺激交感神经所致，治疗以针刺为主，中药改善饮食，严重者应禁食。
5.高热的护理，因中枢神经受损，植物神经功能障碍，可出现高热，应及时给物理降温酒精擦浴，必要时给药物降温，及时充补营养和水分，做好生活护理。
7.术前准备。
①备皮，清洁皮肤为手术消毒做好充分准备，防止刀口感染。
②.备血，以备手术中出血过多，及时给予补充。
③胃肠道准备，术前12小时禁食，4小时禁水，主要预防麻醉时呕吐物误吸窒息，灌肠是为清洁肠道，预防术后腹胀。
④.加强营养，进食高营养食物，以提高机体对手术的耐受力。
⑤讲解有关疾病的基本知识，消除不良情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗护理工作，
⑥术前做各种药物的过敏试验，如青霉素等，以备术前术后的用药。
⑦术前30′给镇静药，解除病人焦虑.恐惧心理，预防麻醉期间的不良反应。
八.术后的注意事项
1严密观察生命体征及病情变化，因麻醉，手术创伤，可引起呼吸道梗阻.窒息.出血.休克等症状，术后每2小时观测血压呼吸一次，及时发现病情变化，
2术后3日内切口疼痛明显，必要时给镇痛剂，减轻疼痛，保证病人睡眠休息
3术后平卧硬床板，2小时翻身一次，肩髋保持一致，防止弯曲，影响手术效果。
4观察肢体活动情况，是否有神经症状，和术前作比较
5术后暂禁食水，肛门排气后可进食易消化，清淡的饮食，以后逐渐增加高蛋白，高营养的食物，加强营养，促进机体康复。
6补充液体，维持机体能量的需要和水，电解质的平衡，抗炎止血治疗，加强巡视病房，观察病情，保证输液顺利，达到治疗日的。
7术后便秘，因长期卧床易引起便秘，所以应合理安排饮食，多饮水。
多吃水果蔬菜，遵医属可给缓泻剂，灌肠等。
8加强功能锻炼，瘫痪肢体置于功能位，下肢瘫痪时可用垂足板使踝关节保持中立位，防止足下垂；
膝关节做伸屈被动活动，用哑铃或拉力器锻炼上肢背部肌群，每日帮助病人做向心性肌肉按摩，可减少骨质脱钙和肌肉萎缩。
八.出院后的注意事项
1首先保持良好的心态，树立战胜疾病的信心
2合理安排饮食，加强营养，防止便秘
3卧床休息，按时翻身，防止褥疮，泌尿系感染，肺部炎症
4加强功能锻炼，主动或被动活动肌肉关节，避免出现废用性综合症
5保证各项治疗按时有效地进入体内，以满足机体需要，维持电解质平衡，预防伤口感染，促进机体康复。
6出院后应注意事项
出院后卧床休息3月，半年内避免重体力劳动，加强腰脊肌锻炼加强营养的摄入，定时来院复查。
颈椎骨折并截瘫病人的护理计划
护理计划
护理诊断：
躯体移动障碍与颈椎骨折损伤脊髓有关（受伤平面以下感觉运动丧失.反射消失）。
护理目标
一.病人不出现下列并发症
1.皮肤破损。
2,坠积性肺炎。
3.便秘。
4.泌尿素感染。
二.脊髓损伤平面无上升。
护理措施
①保持骨折部位稳定，搬移时保持颈椎生理弯曲。
②.平卧硬板床，保持床铺平整舒适.提供海绵床垫。
③.每两小时翻身一次，㈠翻身时勿扭转躯干，，及时观察皮肤破损症状，鼓励病人咳嗽.深呼吸。
④.鼓励病人多吃蔬菜.水果.多饮水。
⑤.遵医嘱给缓泻剂。
⑥.观察触觉.温度觉及各种反射的恢复程度，检查肢体活动范围，并做好记录。
护理诊断预感性悲哀，与颈脊髓损伤后病人突然丧失自我照顾能力有关。
.护理目标
1.病人说出悲哀的感觉，故对情绪和睡眠絮乱。
2.无绝望感和令人满意的精神状态。
1.多与病人沟通，给予精神安慰。
2.了解家庭及社会背景，让家庭成员参与生活护理和心理护理。
3.讲明精神.情绪与疾病的厉害关系。
4.帮助病人训练新的生活方式和康复功能。
5.不断评估病人的精神状况。
护理诊断低效性呼吸型态，与呼吸肌麻痹，呼吸运动减弱，气体交换不足，咳嗽无力，腹肌无力腹胀所致的膨胀不全有关
1病人不出现下列病状：
①严重呼吸困难。
①低氧血症。
③分泌物积聚。
2病人显示稳定的呼吸型态。
①鼓励帮助病人排出呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通，如拍背翻身，体位引流。
②疼痛不敢咳嗽时，遵医嘱给予镇痛剂。
③痰液不易咳出时，遵医嘱应用化痰药物，备吸痰器吸痰，可用超声雾化吸，每日4—6次。
④腹胀所致肺膨胀不全时，遵医嘱行胃肠减压。
⑤呼吸肌麻痹所致呼吸困难时，可用呼吸机辅助呼吸。
⑥给予高浓度氧气吸入。
⑦随时监测动脉血气
⑧遵医嘱补充营养，纠正酸中毒。
⑨不断评估呼吸困难，痰液的性质，呼吸频率，呼吸音.并记录。
护理诊断尿潴留，与膀胱平滑肌麻痹，排尿反射消失有关。
1病人不出现①感染②结石③膀胱萎缩症状。
2建立起自律性膀胱。
1在严格无菌操作行导尿术，并留置导尿管。
2鼓励病人多饮水。
3受伤两周后间断放尿，每4小时放尿1次。
4及时更换尿管和集尿袋，并保持尿管通畅，随时观察记录尿量及性质。
5遵医嘱应用0.9％生理盐水250ml-500ml冲洗膀胱每日1-2次，预防感染。
6.3周后拔出尿管，受压膀胱排尿，建立膀胱自律性。
7评估骶嵴神经恢复程度。
护理诊断反射失调，与脊髓损伤有关。
1.病人家属描述腹胀原因。
2恢复有规律的肠蠕动。
3家属能模仿腹部按摩方法。
1解释引起腹胀的原因。
2在腹部按结肠的解剖位置做离心按摩。
3必要时行肛管排气。
4大便每周少于两次时，遵医嘱给缓泻剂。
5肠蠕动恢复前给予易消化饮食。
6观察评估肠蠕动的恢复情况。
护理诊断体温过高，与体温调节中枢功能絮乱有关。
1病人不出现①口腔炎②粘膜溃疡③虚脱症状。
2病人温度能保持在39℃以下。
1观察体温曲线变动特点。
2通风，降低室内温度。
3头部大血管处放置冰袋或酒精擦浴。
4遵医嘱冷盐水200ml保留灌肠。
5口腔护理，每日两次。
6密切观察病人面色.脉搏、呼吸、血压、尿量变化并记录。
7遵医嘱补充营养和水分。
8评估发热时间，发热过程和热型
9警惕病情变化，注意循环系统功能改变。
护理诊断潜在的皮肤完整性受损，与颅骨牵引，反射失调有关。
1保持有效牵引。
2病人不出现①脑脓肿②枕部褥疮。
1床头抬高15—30㎝。
2牵引方向与脊柱在一直线上,翻身时勿使颈部扭曲。
3恢复颈椎生理曲度，枕头垫在双肩及颈部，使头后仰。
4枕部垫海绵，定时按摩，防止褥疮。
5针眼处每日点滴75％酒精1-2次。
6根据病人的耐受力和一般状况调节牵引重量。
7随时观察牵引是否有效，牵引绳上不可压衣物和被褥。
8及时评估牵引效果。
护理诊断潜在感染，与下列因素有关
1颈髓损伤后呼吸肌麻痹，肺膨隆不全。
2长期卧床，咳嗽无力，分泌物坠积于肺。
1病人及家属能叙述咳嗽排痰的重要性。
2病人不出现感染的症状和体征。
1鼓励.帮助病人翻身.拍背.咳嗽.排痰。
2及时清除呼吸道分泌物并保持通畅。
3遵医嘱应用抗生素。
4监测白细胞计数和血气。
5随时评估呼吸困难程度，呼吸频率、呼吸节律及呼吸深浅度，并做记录。
护理诊断潜在的废用综合征，与颈脊髓损伤后四肢不能做活动有关
1病人及家属说出功能锻炼的重要性。
2呈现正常的肌肉张力和关节活动度。
1.向病人及家属讲明功能锻炼的重要性。
2瘫痪肢体置于功能位，下肢瘫痪时可用垂足板，使裸关节保持中立位，防止足下垂，膝关节做伸屈被动活动。
3用哑铃或拉力器锻炼上肢背部肌群，为扶双拐做准备。
4每日帮助病人做向心肌肉按摩，每日4-6次，按摩时要用心用力，手法正确。
5评估肌肉和关节的功能锻炼状况。
健康指导
1讲解保持良好的精神状态，稳定的情绪对治疗的积极影响。
2讲解调节饮食.减轻腹胀、便秘的方法。
①伤后两周吃易消化的食物，如烂面条.稀饭.鸡蛋汤.稀粥等。
②二周后多吃高营养食物，水果、蔬菜，如鱼、肉、蛋、奶、韭菜、芹菜、菠菜等。
3讲解有效的排痰方法，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能
①翻身、拍背、咳嗽、排痰。
②超声雾化吸入每日2-4次。
③用力深呼吸，增加肺活量，改善通气。
④高浓度氧气吸入。
4讲解皮肤保护的方法和意义
①经常改变受压部位，翻身时按摩受压处，局部涂滑石粉。
②避免床铺潮湿.有渣屑。
③骨突隆起处加用海绵软垫。
5解释引起泌尿系并发症原因和预防措施。
6讲解功能锻炼的方法和意义，主动活动未瘫痪的肌肉、关节，被动活动瘫痪的肌肉、关节。
7解释持续性颅骨牵引的目的，注意事项。
8说明头颅与脊柱保持一致的重要性，教授翻身的方法。
脊髓肿瘤
脊髓肿瘤以神经纤维痛最多，脊膜痛次之，胶质痛较少，临床表现为感觉障碍，常为本病的首发症状，当肿瘤刺激脊神经后根时，该神经分布区内就有针刺或刀割样的疼痛，运动障碍，出现下肢运动神经四肢瘫痪，即受其支配的肌肉表现出无力，瘫痪并萎缩，植物神经功能障碍，排尿困难，大便秘结。
受累阶段以下皮肤无汗或少汗。
各项检查的意义
除了进行各项常规检查和神经肉瘤的检查外，有时还需行脊柱X线摄片，脊髓造影和脊髓血管造影，也可做CT检查，才能和脊髓血管疾病进行鉴别，根据肿瘤的好发部位，结合临床资料，判断肿瘤的性质，确定手术方案。
3脊髓肿瘤的手术治疗意义
早发现，早治疗，通过手术治疗，切除椎板，大多数能恢复功能，髓内肿瘤的手术效果通常不够理想。
4术前备皮备血的目的
备皮是为手术消毒做好充分准备，预防刀口感染。
备血，以防手中出血较多，及时补充。
5术前用药的目的
能解除病人术前焦虑恐惧，预防麻醉期间的不良反应，辅助加深麻醉，预防自主神经系流的不良反应，如术前给安定，阿托品等。
6术前胃肠准备的目的
术前12小时禁食，术前4小时禁水，主要目的是预防麻醉时呕吐物误吸气管而造成窒息，手术前晚，手术晨灌汤是清洁肠道，同时也可预防术后腹胀。
7术后可能出现的问题
①.伤口疼痛，影响睡眠休息，必要时给镇痛剂，应在医生指导下用，防止成瘾。
②定时翻身，每2小时一次，防止褥疮发生，翻身时叩击背部，利于排痰，预防肺部感染。
③因排尿困难，给于导尿，每2周更换气囊尿管一根，每日膀胱冲洗一次，鼓励病人多饮水，防止尿路感染。
④.术后易早期进行主动和被动地练习肢体活动，以减轻肌肉萎缩和强直。
8术后生命体征监测的意义
手术后由于麻醉及手术创伤，可能出现呼吸道梗阻.窒息.伤口出血，创面渗血和休克，等发生的可能，术后严密观察生命体征的变化，每两小时一次，直至病情稳定，通过观察生命体征可及时发现早期表现，并查找原因，及时处理，避免恶果发生。
脊柱侧凸
1概况和特点
脊柱侧凸是一种病理症状，可有很多疾病引起，其病因80％属于原发性，多发生于儿童青少年.女性较多。
原发性脊柱侧凸多发生胸腰段脊柱，多凸向右侧，站立时很明显，平卧或前屈后即消失，严重时可使肺活量减少，心肺功能发生障碍，全身发育不良。
躯干瘦小，体力较弱。
病人无明显症状，常在无意间发现，才来医院就诊。
2.各项检查的意义
术前进行各项常规检查，血.尿.粪及肝贤功.心电图等。
及时了解患者各脏器的功能，是否能接受手术治疗，X线正侧位即可确诊，同时还可测定侧凸的角度，脊柱旋转度，肺功能的测定，对一个脊柱侧弯的患者，了解肺功能情况是很有必要的。
3.脊柱侧弯的治疗
治疗脊柱侧弯的目的，在于防止轻度侧弯进一步恶化，对比较严重的病例进行矫形，使脊柱保持稳定。
治疗的方法有：
①肌肉锻炼，目的在于增强肌力，增强脊柱活动度，改进姿势并改善全身情况。
②支架，它是一种辅助治疗，以维持稳定。
③石膏型，给石膏背心固定，达到矫正目的，④牵引固定，头环.骨盆环牵引，常作为畸形严重，手术前的辅助治疗。
⑤手术治疗，脊柱侧弯哈氏棒矫正，植骨融合术等。
4.术前应做那些准备工作？
<
1>
.枕颌带悬吊牵引的护理
目的：
使脊柱侧凸病人躯干部弯缩的软组织得以松解，以减少矫正手术的难度，加大矫正的度数。
①首先向病人交代牵引方法，及牵引方面的知识，使病人正确有效的牵引，每日可进行8-10次每次5-20分钟，开始病人不能达到要求，需逐渐延长时间次数。
②为了安全期间必须在护士的监督下或家属监督下牵引，以免发生窒息等意外。
③.术前牵引2-4周，个别较严重的畸形可延长。
2>
.首先要消除恐惧心理，讲解已做过手术患者的效果，增强患者的信心。
3>
.术前要加强营养，多饮高蛋白.高维生素的食物，以利于机体对手术的耐受力，戒烟。
吸烟可刺激呼吸道，引起咳嗽加重切口疼痛所以最好戒烟。
4>
.术前备皮，清洁手术区域的皮肤，预防切口感染。
备血，以防手术出血过多，以便及时补充血容量。
5>
.术前用药的目的：
各种药物的过敏试验，如青霉素类等药物，以备术前.术后用药。
术晨常用安定镇静药或抗胆咸药物阿托品等，解除病人焦虑恐惧心，起镇静作用，阿托品解除平滑肌痉挛，抑制腺体体分泌，防止全麻中可引起的呼吸道梗阻。
6>
.术前胃肠道准备的目的意义：
术前12小时禁食，术前4小时禁止饮水，注意目的是预防麻醉时的呕吐物吸入气管而造成窒息，术前灌肠目的是清洁肠道，同时也可预防术后腹胀。
5,术后应注意的问题
.观察生命体征，特别是用全麻未清醒前，保持呼吸道畅通，注意伤口渗血情况，通过生命体征监测可及时发现病情的变化及时处理，术后监测生命体征直到病情稳定，观察双下肢活动情况，有无精神症状。
.术后止痛药物应用，术后3日内刀口疼痛较明显，根据病情给安痛定或杜冷丁，但应避免成瘾。
.保持伤口引流管，导尿管畅通，观察伤口引流量颜色，保持通畅。
伤口引流管一般是术后48-72小时拔管。
记录尿量对术后调整治疗措施,以及观察病情变化提供依据。
.术后平卧4-6小时后，每两小时翻身一次，可以改善全身血液循环，使病人舒适，防止褥疮的发生，同时还可以增加肺活量，增加肠蠕动，减少腹胀。
搬运病人和翻身时应小心谨慎，保持脊柱伸展位，防止脱钩。
术后暂禁食水，肛门排气后方可进少量易消化的食物，逐渐恢复进高蛋白，高维生素，含纤维丰富的食物，能促进机体的康复，保持大便的通畅保证各种药物顺利的进入体内，达到治疗的目的，术后10天左右拆线，再给石膏背心固定。
6.石膏背心外固定
以稳定脊柱，防止畸形复发，但可产生很多并发症，要积极预防，把它降到最低限度，除石膏背心固定的松紧适度外，还要指导患者合理饮食。
避免暴饮暴食，少食多餐，不要大量饮水要适当变换体位，以防止十二指肠横部受压。
卧床休息及睡眠时多仰卧，不宜做重体力劳动，加强营养，石膏背心固定10个月，如有不适及时来医院，定期复查。
石膏背心固定的注意事项
1.向病人反复强调石膏背心固定期间严禁暴饮暴食，进食一定要少量多餐。
一般每日进餐5-6次，每次不超过100克，以防止急性胃扩张，肠系膜上动脉综合症的发生，这是致命的并发症，如不及时处理。
可危及生命。
如出现恶心、呕吐、精神萎靡、腹胀等消化道机械症状，要立即到当地医院就诊，按机械性肠梗阻治疗，如症状不缓解，要立即拆除石膏背心。
2.石膏背心固定期间病人应以休息为主，休息以卧床为主，学生一般休学一年，不宜过多活动或料理家务。
3脊柱畸形矫正术后，病人一般食欲有明显改善，控制饮食的同时应加强营养，应鼓励进高蛋白、高维生素饮食，多吃水果蔬菜及含纤维素高的食物，增强机体的抵抗力。
防止身体发胖，以致石膏背心容纳不下，还要预防便秘，要养成定时排便的习惯，排便时不能下蹲应坐高位马桶，没有条件时可将方凳放在马桶上，应保持臀部周围石膏的清洁，减少石膏污染。
4石膏内皮肤有发痒的感觉，属正常现象，无需特殊处理，但不允许用筷子或其他棍棒伸进石膏内瘙痒，以免引起皮肤破溃感染，如发现石膏背心内骨突处出现疼痛、流水、溃疡时，立即来院检查。
5如石膏背心内出现虱子等寄生虫，可用六六粉，滑石粉四份混合，取少许自石膏背心边缘撒入即可完全消灭，撒入粉末不宜过多，以免刺激皮肤。
6脊柱畸形矫正植骨术后，石膏背心固定需要六到十个月，应爱护石膏背心，不能过早损坏，如果石膏背心松动，起不到固定作用，应到有条件的医院，请有经验的医生重新更换。
不经医生许可，病人不可自行拆除石膏背心，否则将失去固定作用，影响植骨愈合。
还应保持外观清洁，如有污染，可用湿毛巾擦干净，毛巾不宜过湿，以防石膏变形，对污染严重的石膏背心应重新更换，固定期满后来医院拆除石膏背心。
腰椎间盘突出
1、概况及特点
椎间盘由于经常受到挤压、扭转等外力的影响，逐渐发生退行性改变，特别是弯腰弓背，椎间盘压力增加容易发生纤维破裂和髓核突出,也就是腰椎间盘突出早期症状多为腰痛，休息后可减轻。
如反复发作有加重趋势。
同时伴有下肢痛、咳嗽、打喷嚏时症状加重、发病部位以腰椎4-5之间最常见。
2、各项检查的重要性。
要明确诊断及定位除细心查体外，还通过X片、排除骨折、结核、肿瘤等疾病。
如上述检查不能确诊。
可进行脊髓造影、CT检查等。
确定手术后，术前应做辅助检查。
如血、尿、粪常规检查。
肝肾功、心电图等。
了解各脏器功能，是否能接受手术治疗。
3、治疗方法
早期发现的病人，可采取非手术方法。
如卧床休息、骨盆牵引、理疗等保守方法。
如上述治疗效果不佳，而且反复发作，并影响工作和生活，应采取手术治疗。
4.术前应做哪些准备
㈠做好心理准备,讲解有关疾病的基础知识,消除不良情绪,树立战胜疾病的信心.
㈡．术前加强营养，多食高蛋白，高营养的食物，促进术后机体的健康。
㈢术前练习床上排尿，防止术后卧床排尿困难。
㈣戒除烟酒，因刺激呼吸道，可引起咳嗽，加重切口疼痛。
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