儿童保健服务技术规范Word文档下载推荐.docx
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六、托幼机构卫生保健管理工作规范………………………………53
七、儿童眼保健工作常规……………………………………………54
八、儿童眼保健门诊诊疗常规………………………………………54
九、儿童口腔保健常规………………………………………………61
儿童心理咨询技术规范
注意缺陷多动障碍（儿童多动综合症）
注意缺陷多动障碍（ADHD）是最常见的儿童期起病的神经精神疾病之一，也是儿童心理咨询门诊、儿童发育行为门诊最常见的疾病之一。
以注意障碍、过度的活动和总支控制力差为主要临床特征。
【临床表现】
1、注意障碍：
ADHD的核心缺陷是注意障碍，并由此造成患儿不能有效学习。
2、过多的活动：
表现为年龄不相称的活动过多。
这种活动过多有不分场合、不明确目的性的特点。
3、情结不稳、冲动任性：
ADHD儿童常常做事欠考虑、行为冲动、不顾后果、甚至伤害他人。
4、学习困难：
一般而言，ADHD儿童的智力水平大都正常，极少数儿童得分处于临界水平，可能与测试时注意力不集中有关。
也有总分ADHD儿童合并特定性学习困难。
5、社交问题：
约一半以上的ADHD儿童有社交问题。
6、其他：
ADHD儿童大多没有神经质系统的异常，但也有一部分ADHD儿童存在知觉活动障碍。
【共患病】
研究发现，约50%以上的ADHD儿童同时共患另一种精神障碍。
1、对立——违抗性障碍（ODD）；
2、吕行障碍（CD）
3、抽动障碍（tics）；
4、抑郁障碍；
5、焦虑障碍。
【诊断】
1、诊断
（1）采集病史：
由与孩子关系密切的家长和老师提供一个正确、完整的病史。
（2）一般的体格检查和神经、精神检查：
注意生长发育、营养状况、听力和视力情况以及精神状态，神经系统检查主要包括肌张力、协调和共济运动、触觉辨别、生理反射以及病理反射。
（3）心理评定
①智力测验：
常用中国修订的韦氏学龄前儿童智力量表（WIPPS-CRR）和韦错学龄儿童智力量表（WISC-CR）。
ADHD儿童大多智力正常，极少数处于临界状态。
②学习成就和语言能力测验。
、
③注意测定：
常用持续性损伤测验（CPT），ADHD儿童可出现注意力持续短暂、易分散。
（4）量表：
目前常用Conners父母问卷（PSQ）、教师用量表（TRS）和学习困难筛查量表（RPS）以及Achenbach儿童行为量表（CBCL）。
2、诊断标准
ICD-10、CCMD-3和DSM-IV关于ADHD的诊断标准基本一致。
目前，ADHD仍主要依据临床诊断，所以必须综合病史、临床观察、躯体和神经系统检查、行为评定量表、心理测验和必要的实验室检查，同时参考儿童的年龄、性别因素考虑，才能得到一个准确的诊断。
【治疗】
ADHD的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。
1、药物治疗
（1）中枢兴奋剂：
能量减少ADHD儿童多动、冲动性和攻击行为，并改善注意缺陷。
①哌醋甲酯：
又名利他林，是最常见的中枢兴奋剂。
②苯异妥因（匹莫林）：
可在哌醋中酯效果不明显的情况下使用，有效率为65-70%。
（2）三环类抗抑郁药：
常用的有丙米嗪、去丙米嗪。
（3）a一受体拮抗剂：
一般使用可乐定。
2、非药物治疗
（1）行为矫正：
利用学习原理，在训练中合适当为出现时，就给予奖励，以求保持；
如果有不恰当行为出现时，就加以漠视，或剥夺一些权利，以示惩罚。
实施该法前应该先确定患儿的某些行为为“靶行为”，并将具体的操作方法告知孩子，取得孩子的合作。
（2）认知行为训练：
训练的目的在于使患儿养成“三思而后行”及在活动时养成“停停、看看、听听”的习惯，以达到自我调节。
（3）疏泄疗法。
（4）父母和教师的咨询。
（5）社交技能训练。
（6）躯体训练项目。
（7）其他：
脑电生物反馈、饮食限制等。
【预防】
ADHD的预防主要是避免各种危险因素及对有高危因素者进行早期干预治疗。
对于有高危因素的儿童，如出生低体重儿、早产儿、出生时有脑损伤的婴儿、属于“难养育气质婴儿”应定期追踪观察；
对在婴幼儿早期和学龄前期就有好哭、少睡、注意力分散、活动过多、冲动任性等症状的儿童，在进行行为矫正的同时，应及早进行提高注意力的训练，有助于减少或减轻以后ADHD的发生。
孤独症
交流障碍、语言障碍和刻板行为是孤独症的三个主要症状。
一般从1岁半左右，家长逐渐发现儿童与其他儿童存在不同。
1、语言障碍：
语言障碍是大多数孤独症儿童就诊的主要原因，可以表现为多种形式，多数患儿语言发育落后，通常在两岁和三岁时仍然不会说话，或者在正常语言发育后出现语言倒退，部分患儿具备语言能力甚至语言过多，语言缺乏交流性质。
2、社会交流障碍：
交流障碍是孤独症的核症状，儿童喜欢独自玩耍，对父母的多数指令常常充耳不闻，但是父母通常清楚地知道孩子的听力是正常的，因为孩子会愉快地执行某些他所感兴趣的指令。
3、狭隘的举起和重复刻板行为：
孤独症儿童可能对多数儿童喜欢的活动和东西不感兴趣，但是却会对某些特别的物件或活动表现出超乎寻常的兴趣，并因此表现出这样或那样的重复刻板行为或刻板动作。
4、智力异常：
70% 孤独症儿童智力落后，20%智力在正常范围，约10%智力超常。
5、感觉异常。
多动和注意力分散行为在大多数孤独症患儿较为明显，常常成为被家长和医生关注的主要问题，也因此常常被误诊为儿童儿动症。
典型孤独症诊断并不困难，但是目前在我国孤独症误会率极高，原因主要在于儿童保健专业人员对孤独症缺乏认识、众多家庭存在着“孩子大些语言就会好”的观点。
因此对于2－3岁语言发育落后的儿童，如果合并有非语言交流障碍和刻板行为均应该考虑孤独症的可能。
诊断主要通过病史询问、体格检查以及儿童行为观察和量表评定，对可疑患儿，病史询问和行为观察应该事先设计好的有关问题或量表，进行结构式或半结构式访谈。
常用量表有ABC量表和CARS量表。
ABC量表为家长评定量表，共57个项目4级评分，53分疑诊，67分确诊；
CARS量表为医生评定量表，共15个项目4级评分，总共大于30分可以诊断为孤独症。
孤独症目前没有特效药物治疗，但采用以教育和训练为主、药物为辅的办法，包括各种孤独症儿童的预后可以显著的改善。
在教育或训练过程中有三个原则：
①对孩子行为宽容和理解；
②异常行为矫正；
③特别能力的发现、培养和转化。
训练应该以家庭为中心，在对患儿训练的同时，也向家长传播相关知识。
为了配合做好教育和治疗，父母亲需要接受事实，克服心理平平衡状况，妥善处理孩子的教育训练和父母生活工作的关系。
化爱心、耐心、恒心为动力，积极投入到孩子的教育、训练和治疗活动中并和医生建立长期的咨询合作关系。
1、结构化训练：
该方法主格鲁吉亚对孤独症儿童在语言、交流，以及感知觉运动等方面所存在的缺陷有针对性地对孤独症儿童进行教育，核心是增进孤独症儿童对环境、对教育和训练内容的理解和服从。
2、应用行为分析疗法：
ABA采用行为塑造原理，以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展。
其核心部分是任务分解技术（DTT），典型DTT包括以下步骤：
①任务分析与分解；
②分解任务强化训练；
③奖励；
④提示和提示渐隐；
⑤间歇。
3、关系发展干预（RDI）。
4、感觉统合训练。
5、听觉统合训练。
6、药物治疗：
没有特异性药物治疗，但在其他的行为控制方面药物治疗方面取得了进展，这些药物的合理运用可以显著改善儿童的训练和教育效果，保证儿童正常生活和学习。
（1）多动行为：
利培酮（维思通）。
剂量从0.25mg/日开始，最大剂量一般不超过2mg/日。
（2）攻击行为：
氟哌啶醇可以用于治疗孤独症儿童的攻击行为。
（3）自伤行为：
阿片受体拮抗剂纳曲酮，用于治疗儿童自伤和攻击行为疗效较好。
（4）刻板僵直行为：
羟色胺重摄取抑制剂氟西汀（百忧解）可治疗孤独症的重复刻板行为。
（5）抑郁：
可首选氟西汀。
【预后】
儿童孤独症的预后取决于患者病情的严重程度、儿童的智力水平、教育和治疗干预的电动机和干预程度（儿童的智力水平高、干预的年龄较小、训练强度越高，效果越好），不予治疗多数孤独症儿童预后较差。
学习障碍
儿童学习障碍（简称LD）是一组异质性综合征，指智力正常儿童在阅读、书写、拼写、表达、计算等方面的基本心理过程存在一种或一种以上的特殊性障碍，推测是中枢神经系统的某种功能障碍所致。
这类儿童不存在感觉器官和运动能力的缺陷，学习困难难亦非原发性情绪障碍或教育剥夺所致。
【临床特征】
学习障碍儿童的临床特征随年龄增长面发生变化，至学龄期后实际学习能力达不到预期水平，在听、说、读、写、推理、算术等方面表现特殊的困难。
1、早期表现：
这类儿童往往较早就表现好动、好哭闹，对外刺激第三和容易过激反应。
建立母子情感关系困难。
进入幼儿期有些发生不同程度的语言发育问题，到了学龄前期出现更明显的认知偏异。
2、入学后的表现
（1）语言理解困难；
（2）语言表达障碍；
（3）阅读障碍；
（4）视空间障碍；
（5）书写困难；
（6）情绪和行为问题；
（7）神经心理特征：
LD儿童虽智力正常，但临界智力状态者占有相当比例。
智力测验多表现结构不平衡，VIQ和PIQ分值差异大。
诊断时首先要向家长了解儿童的出生情况、发育过程、发病过程及其表现特征。
并对儿童现场行为朝廷观察记录。
必要时向教师了解患儿在校的表现。
进行有关神经精神检查和心理测评。
必要时亦可进行影像学、电生理方面的检测。
一般可根据临床表现特征和心理测评结果大致做出诊断。
心理测评包括：
（1）学业成就测验。
（2）智力测验。
常用WPPSI或WISC－R。
（3）神经心理测验。
（4）学习障碍筛查量表（PRS）：
总分低于60分者，为LD可疑儿童。
【预防和矫治】
防治重点在于早期预防早期干预。
前者包括加强围生期保健。
做到优生优育，防止烟酒毒等有害物质的侵害，正确开展早期教育。
要特别关注那些具有高危出生史的儿童，并且及早进行诊断。
后者，在于一旦发现儿童有语言或其他类学习问题时及时就诊，指导家长改进养育条件和方法，尽早进行心理咨询与指导。
治疗措施应根据LD儿童的年龄、类型、程序、临床表现以及心理测评结果来确定。
当今治疗教育观点认为这类儿童仍需在普通学习的普通班级就读，避免给他们贴“标签”，注意他们的学习特点来实施教育。
一般原则是以接纳、理解、支持和鼓励为主，以改善LD患儿不良的自我意识，增强其自信心和学习动机。
进而根据障碍儿童的认知特点，采取针对性的教育治疗，并且尽可能取得家长与学校的配合。
应用于这类儿童的治疗方法已有多种。
但得到公认有效的方法主要是治疗教育、药物疗法和精神（心理）疗法，综合应用效果更佳。
实施矫治时坚持个另化原则，并且忌高起点、超负荷训练，要及时进行效果/心理评估，以调整后期训练。
具体矫正方法包括：
（1）感觉统合疗法；
（2）行为疗法；
（3）正负强化；
（4）游戏疗法；
（5）社会技能训练；
（6）理解规则训练；
（7）结构化教育训练等。
药物治疗目前尚无特殊药物。
通常给予促进脑功能、增智类药物，包括脑复康、脑复新、V－氨酷酸等口服治疗。
情绪障碍
焦虑症
焦虑症是个体在预感潜在的危险或不幸时，所产生的负性情绪和紧张的躯体症状。
儿童单纯焦虑症可根据发病原因和症状特征分为：
①分离性焦虑；
②过度焦虑反应；
③社交性焦虑三个主要类型。
分享焦虑障碍是儿童中最多可见的。
1、分享焦虑的诊断要点（DSM－IV－TR）
在离家或与所依恋的人分离时，出现不适当的和过度焦虑，具有以下3种或3种以上的症状。
（1）离开家或与主要依恋对象分离时，或分离即将发生时出现过度的痛苦和忧伤；
（2）持续而过度地担忧主要依恋对象可能消失或受到伤害；
（3）持续而过度地担忧突发事件而与主要依恋对象分离（如迷路或被绑架）；
（4）由于对分离恐惧，而持续不愿或拒绝上学或出门；
（5）持续过度地担忧独自一人、主要依恋对象不在家或没有大人陪伴的情形；
（6）对不在主要依恋对你旁边睡觉或在家以外地方睡觉感到持续而过度的担忧；
（7）不断做有关分离主题的噩梦；
（8）在与主要依恋对你分离或即将分离时，出现头痛、恶心、胃痛、呕吐等躯体不适。
2、惊恐发作的DSM－IV诊断标准
一段时间的极度害怕或不舒服，有下列4种以上症状突然发生，并在10分钟内达到；
（1）心悸，心慌，或心率增快；
（2）出汗；
（3）颤抖；
（4）觉得气短或气闷；
（5）窒息感；
（6）胸痛或不舒服；
（7）恶心或腹部不适；
（8）感到头昏、站不稳、头重脚轻、或晕倒；
（9）环境解体（非现实感）或人格解体（感到并非自己）；
（10）害怕失去控制或将要发疯；
（11）害怕即将死亡；
（12）感觉异常（麻木或刺痛等）
（13）寒颤或潮热。
3、广泛性焦虑障碍的DSM－IV诊断标准
（1）对许多事件或活动（如作业或在学校的表现）过度焦虑和担忧（预期焦虑），持续时间不少于6个月；
（2）难以控制担忧；
（3）焦虑和担忧至少有以上3种或3种以上症状（至少某些症状的持续时间不少于6个月）：
①坐立不安或感到紧张；
②容易疲倦；
③难以集中注意或头脑变得空白；
④易激惹；
⑤肌肉紧张；
⑥睡眠障碍（难以入眠，易惊醒或睡眠不宁）。
儿童焦虑症以综合性治疗为原则，以心理治疗为主要手段。
1、心理治疗
（1）查明原因，解除诱发焦虑症的心理应激因素。
（2）采用支持、认识的心理治疗：
首先要与患儿建立良好的信任关系，继而耐心听取病儿的主诉和家长的介绍，作仔细分析。
多面手有目的的进行交谈，使病儿认识到这是心理疾病。
要告诉患儿只要积极配合，医师非党愿意帮助他治好病。
认识治疗着重于将焦虑思念重新调整至正确的结构，从而形成明确的适应行为方式。
认为认知行为治疗应包括重现自我、榜样、暴露、角色扮演、放松训练和认知增强训练等方法。
（3）家庭辅导治疗：
为患儿父母提供咨询，提高对患儿疾病的认识，了解产生疾病的因素，并请父母配合医疗，消除家庭环境或家庭教育中的不良因素，克服父母自身弱点或神经质的倾向。
（4）生物反馈疗法（松驰疗法）：
帮助患儿进行全身放松训练，结合生物反馈治疗仪更佳。
2、药物治疗
以抗焦虑药治疗为主。
苯二氮卓（BDZ）类药抗焦虑作用较好。
如安定1－2.5mg，分次服用；
利眠宁0.5mg/kg，分次服用。
严重的焦虑症用小剂量地西泮或多塞平（多虑平）或阿普唑仑服用均可收效。
恐怖症
恐怖症是指对某些事物明知不存在的真实的危险，却产生异常强烈的恐怖，伴有焦虑情绪及自主神经系统功能紊乱症状，有回避行为以期达到解除恐怖所致的痛苦，并持续至少6个月。
特异性恐怖症的诊断标准是：
1、由于存在或预期某种特殊物件或情景（如飞行、高度、动物、在注射时看到流血）而出现的过度或不合理的显著而持续的害怕。
2、一接触（暴露于）所恐惧的刺激，几乎毫于例外地立即发生焦虑反应，采取一种仅限于此情景或由此情景所诱发的惊恐发作形式。
这种焦虑表现为哭闹。
发脾气、惊呆、或纠缠大人、紧紧拖住他人。
3、患儿一般都高潮避免这种情况，否则便以极度的焦虑或痛苦烦恼忍耐着。
4、这种对所恐怖的情景的避免、焦虑的期待或痛苦烦恼，会显著地干扰个人的正常生活、职业（或学业）、或社交活动或关系，或者对于具有这种恐怖感到显著的痛苦烦恼。
5、应有至少6个月病期。
1、心理治疗：
在支持的认知疗法的基础上，加以行为疗法，能取得较好效果。
行为疗法可采用系统脱敏法、阳性强化法、冲击疗法。
2、放松或生物反馈治疗：
训练主动全身放松或采用生物反馈治疗仪进行全身放松治疗，可取得一定效果。
此外音乐及游戏对细小儿童恐怖症治疗效果也较好。
3、药物治疗：
对症状较为严重的病儿投于小剂量药物，如丙咪嗪12.5mg每日2次；
氯米帕明12.5mg，每日2次；
多塞平12.5mg每日2次。
另外亦可用抗焦虑药物如地西泮、阿普唑仑等。
社交恐怖症
社交恐怖症（socialphobia）也叫社交焦虑，指儿童明显持续的对社交或一些自我表现的恐惧，因这些场合可能引起他人对自己的关注而引起可能的尴尬。
1、对可能面对陌生人或引起他人注意的一种或多种社交或自我表现场合，表现出明显而持续的恐惧。
个体恐惧自己的行为可能会使自己丢脸或引起尴尬，或因此产生焦虑症状。
这种恐惧不仅出现在与成人交往过程中，也会出现于同伴交往过程。
2、每次处于恐惧的社交场合都会引起焦虑，焦虑的形式可包括情景限制性焦虑或情景性惊恐发作。
这种焦虑可表现为哭泣、发脾气、惊呆、手脚僵硬或从与陌生人交往中退缩出来。
3、个体可能会意识到恐惧是过度的各不合理的，但非绝对。
4、个体会采取回避恐惧的社交或自我表现的场合，或忍受强烈的焦虑与痛苦。
同恐惧症治疗。
学校恐怖症
学校恐怖症（schoolphobia0是儿童对学校特定 上学的一种情绪，是恐怖症中的一个特殊类型，可能由童年期分离焦虑或幼儿园恐怖症演化而来，因此这几类情况在病质上有着共同特征。
1、去学校产生严重困难。
2、严重的情绪焦虑。
3、父母明知病儿在家是因恐怖不去上学。
4、无明显的反社会行为。
学校恐怖症应与逃学儿童鉴别，前者大多学习成绩较好，有焦虑恐惧的情绪，但行为品德无问题。
而逃学儿童无情绪问题，行为品德䪫甚多，学习成绩较差，仔细观察可以鉴别。
与治疗恐怖症方法基本相同，但应注意查明产生学校恐怖症的原因，帮助消除心理社会因素。
如病儿经常诉说头痛、腹痛，应予以检查排除躯体疾病，解除顾虑以利治疗。
行为治疗常采用系统脱敏疗法、认知重建、治疗教育、学习技能培训等方法。
在治疗中，医务人员、父母和教师的充分合作是成功的关键。
消除各种紧张因素，增强学校的吸引力，培养儿童入校学习的自觉性。
父母避免强制，多加鼓励和支持；
教师和蔼可亲，增加文件活动。
由医生指导和协调，并开展个另和家庭心理治疗，秘要时使用药物辅助治疗，以抗抑郁和抗焦虑药为主。
抗抑郁药：
①氯丙咪嗪：
每天25－75mg/d，分两次服。
②丙咪嗪：
25－100mg/d，分两次服；
③多虑平：
25－100mg/d，分两次服。
抗焦虑药：
使用比较多的是阿普唑仑和舒乐安定。
一般阿普唑仑使用剂量为0.02－0.06mg/kg，分次服用。
抑郁症
儿童抑郁症（childhooddepression）属于儿童青少年情感障碍或心境障碍范畴，其特征为儿童处于极端的、持续的或难于调节的情绪状态，如过度不愉快或从伤心欲绝到兴高采烈的大幅波动。
主要根据临床特征和症状进行诊断。
症状标准为：
在两周内至少出现以下5种症状，并且出现功能改变。
（1）每天几乎都出现抑郁情绪，并自述主观感受或他人发觉；
（2）每天几乎表现明显的失去活动兴趣或乐趣，可自述或他人发觉；
（3）未节食情况下体重明显减轻或体重加重，或每天食欲下降或食欲增强；
（4）几天每天失眠或睡眠过多；
（5）几乎每天都有精神运动性激越或阻滞，可自述或他人发觉；
（6）几乎每天表现疲乏或精力不足；
（7）几乎每天都有无价值感或过度内疚感（可以是妄想）；
（8）几乎每天都有思维或注意能力下降表现，要自述或他人发觉；
（9）反复想到死，而非对死的恐惧、反复自杀意念或自杀企图，或有计划的自杀。
常用药物治疗结合认知行为疗法进行治疗。
抑郁发病早的儿童复发风险也高，因此早期干预十分关键，这样可达到缩短抑郁发作，防止再度发作，减少相关功能的损害，并减少自杀的危险性。
（1）三环抗抑郁药（TCA）：
如丙咪嗪、阿米替林、多塞平（多虑平）、氯米帕明（氯丙咪嗪）等。
通常TCA剂量为每日1－5mg/kg，分2－3次口服。
有癫痫的儿童慎用TCA。
（2）5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：
如氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）、万拉法新等。
TCA治疗无效者，改用SSRIs可获得疗效，氟西汀每日20－80mg，分1－2次服用。
2、认知－行为疗法
可通过认知的归因策略，帮助儿童重塑占胜悲观信念的认识。
3、青少年综合治疗
这是一特别贵 心理教育方法，旨在强调技能训练以增强青少年对情绪的控制，提高他们应对导致抑郁的情意的能力。
核心治疗内容是青少年参加集体活动，进行角色扮演。
此外，开展对青少年父母的补充治疗，是促进支持青少年的学习技巧，帮助他们将团体治疗中习得的技能应用到现实生活中去。
癔症
癔病（hysteria）又称歇斯底里，在ICD－10和DSM－IV中称为分离性和躯体形式障碍。
该症是由明显情绪因素所诱发的精神障碍现象，起病甚急，主要表现为感觉、意识或运动方面的障碍，症状无器质性基础。
【诊断要点】
（1）症状标准：
有社会因素诱因，并且至少表现下列一项：
①癔病性遗忘；
②癔病性漫游；
③癔病性多重人格；
④癔病性精神病；
⑤癔病性运动和感觉障碍；
⑥其他癔病形式。
（2）不存在可以解释症状的器质性依据。
以综合性治疗为原则，包括心理治疗、环境治疗、暗示治疗和药物治疗等。
医生须与患儿建立信任关系，通过谈话消除其紧张、不安情绪，并鼓励患儿说出存
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