护理技术操作流程评分标准Word文档格式.docx
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实际得分
准备
质量
标准
20分
评估:
1、确认环境是否安全。
2、事发现场,排除障碍物。
3、判断病人无反应且没有呼吸或不能正确呼吸。
2
护士:
着装整洁,沉着稳重,动作迅速。
3
用物:
根据事发现场情况准备,就地取材。
环境:
置病人于安全环境,便于操作。
体位:
平卧位
操作
流程
60分
1、确认环境是否安全,排除障碍物。
2、判断病人无反应且没有呼吸或不能正常呼吸,轻拍病人肩部、呼喊(对双耳),同时快速检查呼吸。
3、将病人置于复苏体位:
术者位于病人右侧,注意保护颈部,仰卧于地面或硬板上,解开衣服、腰带,暴露胸部。
4、判断有无颈动脉搏动:
示、中指置于相当于男性喉结旁两横指处,判断时间5-10秒。
5、实施胸外按压:
A、按压部位:
胸骨中下1/3处。
男性为双侧乳头连线中点,女性为胸骨下切迹上两横指。
B、双手重叠,十指相扣,手指离开胸膛。
C、双肘关节伸直,利用上身重量垂直、快速有力下压,用力均匀,放松时掌跟应紧贴胸壁,并应使胸廓完全回弹,按压与放松时间相等。
D、按压次数:
30次;
E、按压频率﹥100次/分;
F、按压深度﹥5cm。
6、人工开放气道:
仰头抬颏,清除口腔异物(包括假牙)。
7、人工呼吸:
口对口或口对鼻吹气2次(捏鼻翼、口包严),1-2秒/次;
吹气量应见胸廓明显起伏,吹气间隙松开鼻翼。
8、重复胸外按压,人工呼吸。
按压-通气比率为30:
2.
9、再次判断有无颈动脉搏动:
做完5个30:
2(﹤2分钟),若无继续心肺复苏,若有,进行进一步生命支持。
4
5
20
8
终末
1、安全:
抢救过程中病人无损伤
2、复苏有效指征:
能扪及主动脉搏动;
自主呼吸恢复;
面色由紫绀转为红润;
瞳孔由大变小;
有眼球活动,睫毛反射与对光反射出现。
3、护士操作熟练、动作迅速、手法正确、操作规范。
总分
100
简易人工呼吸器使用技术操作规程
【评估】
1、掌握简易人工呼吸器使用目的、方法,注意事项。
2、患者年龄、病情、体位意识状态、配合程度。
3、患者呼吸及缺氧情况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅,有无活动义齿等。
4、简易人工呼吸器的完好性与环境清洁安全,无有害气体。
着装整洁,清洁手。
2、物品:
简易人工呼吸器、氧气装置、手消、清洁小方纱、护理记录单、物品处于应急状态,完好率100%.
清洁、安全、空气流通,无有毒气体。
仰卧位,去枕,头后仰。
听到抢救呼叫→携用物至床旁→呼唤姓名→判断呼吸→解开患者衣扣及裤腰→同时告知患者及家属并求助帮床往床方向移,头侧向一侧→清理呼吸道及口腔分泌物、呕吐物→取下活动义齿→取仰卧位→将枕头垫于患者肩下,抬起下颌→手消→检查简易人工呼吸器的性能→连接面罩呼吸气囊及氧气→调节氧流量口述:
5-10升/分(氧浓度40%-60%)→一手握住呼吸气囊活瓣处→用“CE”手法将面罩置于患者口鼻部→并用拇指与示指紧扣面罩,以保持密合→其它手指托下颌→一手挤压呼吸囊→放松→有节律地反复进行[频率16-20次/分,注入空(氧)气口述:
500-1000ml,吸呼比为1:
1.5~1:
1.8]→观察患者缺氧情况及胸廓起伏情况→遵医嘱停用→取下简易呼吸器→擦净患者面部→整理衣裤及床单位→协助患者取舒适体位→告知安慰患者及家属→手消→记录→整理用物,口述。
1、患者体位适宜,呼吸道通畅。
2、面罩紧扣口鼻,不漏气。
3、挤压呼吸囊节律、频率规范。
4、与患者家属沟通好。
简易人工呼吸器使用技术操作评分标准
技术操作要求
准备质量标准20分
评估:
1、了解简易人工呼吸器的使用目的、方法、注意事项、呼吸器的状况、完好性。
2、患者年龄、病情、意识状态、配合程度。
安全,无有毒气体。
着装整洁、手消。
物品:
简易人工呼吸器、氧气装置,放置合理、安全。
清洁、安全、空气流通。
仰卧去枕头后仰。
操作流程质量标准60分
1、听到抢救呼唤器,携用物至床旁,呼唤姓名,判断呼吸
2、宽松衣裤,清理呼吸道
3、同时告知患者及家属操作的目的及注意事项
4、患者体位正确
5、检查连接简易人工呼吸器
6、紧扣面罩(CE手法)
7、挤压、松呼吸气囊
8、频率、节律规范
9、观察缺氧变化,安慰患者,与家属沟通
10、根据医嘱停用,取下简易人工呼吸器
11、擦净患者面部
12、整理衣裤及床单位
13、舒适体位
14、整理用物
15、洗手
16、记录
质量标量20分
1、患者体位正确,呼吸道通畅
2、面罩紧扣口鼻,无漏气
3、挤压呼吸囊节律、频率规范
4、与患者及家属沟通好
女患者导尿技术操作规程
1、患者的病情,意识状态。
2、患者的心理状态、自理能力、合作程度。
3、操作环境。
按要求着装,洗手过肘并擦干,戴口罩。
一次性导尿包、无菌手套、一次性尿垫、擦洗盘一套(根据需要备消毒棉球)、便盆、一次气囊尿管一根、无菌持物钳、量杯、手消液、留置导管时应备10ml注射器、生理盐水、一次性尿袋。
关门窗、挡屏风。
取屈膝位,两腿略外展。
处置核对医嘱→查对床尾卡及手腕带→向患者解释导尿的目的、方法取得配合及信任→嘱男患者及家属回避→脱裤子至臀部,评估会阴部清洁卫生、膀胱充盈情况、患者自理程度→手消→洗手戴口罩→根据情况准备用物→携用物至床旁→查对→移床旁椅把大便盆、量杯放于床尾椅上→站患者右侧→松开被尾脱去对侧裤子盖在近侧腿上→将被子扇形折叠于患者对侧腿上→臀下垫一次性尿垫→手消→将一次性弯盘放在患者两腿之间→撕开碘伏棉球袋→左手戴手套→会阴部按原则清洁消毒→脱手套→整理用物移到治疗车下→手消→将导尿包放于患者两腿之间→打开导尿包→戴手套→铺洞巾→按使用顺序放置物品→检查尿管,润滑尿管前端→撕开消毒棉球,放到无菌盘内备用→分开小阴唇→碘伏棉球按顺序消毒→妥当放置污染物品:
1、一次性导尿:
用另一把镊子将尿管缓缓插入尿道4-6cm→见尿后再插入1cm→尿液流入放液碗→必要时留取尿标本→拔管→碘伏棉球消毒尿道口→脱手套→整理用物→观察尿液→协助患者穿裤子,整理床单元→洗手→记录。
2、留置导尿:
检查尿管→用注射器将10-15ml生理盐水注入导尿管的气囊中→气囊完好→将尿袋与尿管连接→用另一把镊子将尿管缓缓插入尿道4-6cm→见尿后再插入1cm→用注射器将10-15ml生理盐水注入导尿管的气囊中→轻轻往外拉,如有阻力,说明已固定好→撕开洞巾→固定尿袋→脱手套→整理用物→观察尿液→协助患者穿裤子,整理床单元→洗手→记录。
1、严格执行查对制度和无菌技术操作规程。
2、操作方法正确、熟练、轻柔。
3、语言沟通恰当、态度和蔼,注意保护患者隐私。
4、选择导尿管粗细适宜,插管受阻时,处置正确。
5、留置尿管固定牢固、通畅,定时更换尿管、尿袋。
导尿技术操作评分标准
准备质量
患者的病情、了解导尿的目的
患者的心理状态、自理能力
安静、整洁、安全、是否隐蔽
仪表端庄,服装整洁
洗手,戴口罩符合要求
1
备齐用物、放置合理
体位正确、舒适、注意保暖
1、核对医嘱、执行查对制度
2、向患者解释
3、站患者右侧,松开被尾
4、臀下铺巾(垫)
5、清洁、擦洗会阴部方法正确
6、打开导尿包不污染,放置合理
7、使用无菌钳正确
8、戴无菌手套方法正确
9、铺洞巾,润滑导尿管
10、按会阴消毒原则消毒,方法正确
11、更换血管钳
12、插管方法正确(男患者提起阴茎与腹成60度角)
13、插管深度准确
14、观察尿液性质及引流情况
15、拔管方法正确并擦净外阴
16、协助患者整理衣裤、铺床、取舒适卧位
17、用物处理恰当,洗手、记录、签字
6
终末质量
1、操作方法正确、熟练、轻柔、执行查对制度
2、语言沟通恰当,注意保护患者隐私
3、选择导尿管粗细适宜
4、插管受阻时,处置正确
5、留置尿管固定牢固、通畅,定时更换尿管尿袋
静脉留置输液技术操作规程
1、输液目的、药物作用、注意事项。
2、患者病情、身体状况、年龄、药物过敏史。
3、心理状态及配合程度。
4、穿刺部位的皮肤、血管及肢体活动情况,宜选择易固定粗大的静脉。
1、着装整洁,洗手、戴口罩。
根据需要准备物品。
3、体位:
体位适宜,注意保暖。
处理医嘱→告知评估患者→洗手戴口罩→查对→取输液药物→检查药物质量,“八对”→将患者姓名、床号及加入药品名称写在输液标签上→贴于液体瓶(袋)签侧面→检查液体袋的完好→开启封口→75%乙醇消毒针头插入处→按医嘱“三查八对”后按操作程序加药→检查输液器质量、有效期→取出连接管插入液体瓶(袋)中→再次查对。
输液:
携用物至床旁,查对患者床头卡、手腕带→呼唤姓名→与患者沟通→协助患者取舒适体位→选择输液静脉→手消→挂输液瓶(袋)→检查套管针质量、有效期→换套管针→常规排气→使液体充满肝素帽内→排气→再次查对→扎压脉带(穿刺点上方10cm处)→用安尔碘棉签,以穿刺点为中心环形消毒(直径大于8cm)→撕开透明贴膜一端,取出放于治疗盘内→嘱患者握拳→再次排套管针内空气→检查无气泡后,关闭调节夹→再次核对患者姓名→去除针套→旋转松动套管针芯→与皮肤成15-20度角进针→见套管针尾部有回血后,降低穿刺角度,刺入静脉中→撒针芯→松压脉带→打开调节器→嘱患者松拳→透明膜敷贴固定→注明穿刺时间、日期、操作者姓名→根据医嘱调节滴数→再次核对→取出压脉带放于污染容器内→整理患者衣裤及床单元→协助舒适体位→告知注意事项及健康教育→放好呼叫器→手消→记录→在医嘱单及输液单上打钩、签名,记录执行时间→整理用物→洗手→每小时巡视→询问患者主诉→观察液体滴速→穿刺局部有无渗液、红肿及全身反应→观察液体是否滴完并及时更换液体、记录。
封管:
输液完毕→抽取125u/ml肝素钠溶液3-5ml或0.9%NS注射液10ml,放于注射无菌盘内至患者床旁→将肝素钠溶液缓慢注入肝素帽(边推药边退针),关闭夹子→正压封管→胶布固定(套管针分叉处)于皮肤上→告知注意事项、健康教育→整理用物→洗手→记录。
再次输液时→常规消毒肝素帽→将静脉输液针头插入肝素帽→检查回血、确认在静脉内→按输液流程→完成输液
停用留置针:
输液完毕→关闭调节器→撕开透明贴膜→取无菌棉签轻压穿刺点上方→快速拔出套管针,局部按压至无出血为止→协助患者适当活动穿刺肢体→协助患者取舒适体位→整理床单元→整理用物→手消→记录→回治疗室按规定处理各种物品→洗手。
1、严格执行查对制度及无菌技术操作。
2、操作规范、熟练,穿刺一针见血,透明膜下敷贴固定符合要求。
3、输液滴数符合医嘱及病情需要。
4、封管符合操作规范。
5、与患者沟通并做相关的健康教育,患者及家属知晓留置针的注意事项。
静脉留置针输液技术操作评分标准
2、评估患者病情、身体、年龄、药物过敏史。
4、穿刺部位皮肤、血管情况及肢体。
10
着装整齐,洗手、戴口罩。
齐全、适宜患者,放置合理。
清洁、安全、光线适宜,符合无菌技术的操作环境
舒适体位,保暖。
质量标准
1、处理医嘱,查对。
2、检查药物质量,“八对”。
3、贴加药标签、加药规范。
4、检查输液器质量,插入液体,“三查八对”。
5、查对患者床尾卡、手腕带,问姓名。
6、与患者沟通,选择穿刺静脉。
7、手消。
8、检查套管针质量,换套管针。
9、排气符合要求。
10、扎压脉带,皮肤消毒。
11、检查有无气泡,呼唤姓名,告知。
12、进针,留置针规范。
13、透明膜固定规范。
14、调节滴速,再次查对。
15、协助舒适体位,健康教育。
16、整理用物。
17、巡视符合要求。
18、停止输液封管规范。
7
1、严格执行查对制度,无菌技术操作。
2、操作规范、熟练、一针见血,透明膜固定规范。
3、输液滴速符合医嘱,病情。
4、与患者沟通交流,健康教育好;
患者及家属知晓注意事项。
口鼻吸痰法操作规程
1、病人病情、年龄、意识、治疗等情况。
2、有无呼吸道分泌物排出的能力。
3、病人心理、合作程度。
1、着装整洁,仪表端庄。
整洁、安静、安全。
平卧位。
洗手(七步洗手法,洗手过肘),戴口罩→再次核对,解释→听诊肺部呼吸音→电筒观察口腔、鼻腔粘膜、分泌物,取下活动义齿→吸痰前给予纯氧或高流量吸氧1—2分钟→将病人位置摆好,头转向操作者一侧→手消→检查吸痰管,撕开开口处,取出无菌手套→戴手套→取出吸痰管→接通电源,打开开关,检查吸引器并调节负压→连接吸痰管→检查负压→先吸口腔,再吸鼻腔(吸痰管一用一换),手法:
左右旋转,向上提拉,如遇阻力,退后1cm→吸痰完毕,断开吸痰管→取下吸痰管放入医用垃圾袋,将吸痰管的接管插入盛有消毒液的试管中冲洗、浸泡→擦净病人脸部分泌物→再次给予纯氧或高流量吸氧1—2分钟→手消→听诊器再次听肺部呼吸音→撤出供氧装置→解释、沟通→整理用物、床单元→手消→观察、记录→洗手、脱口罩
1、严格执行无菌操作原则,插管动作轻柔,准确,敏捷。
2、病人呼吸道分泌物及时吸出,气道通畅,听诊双肺呼吸音清,呼吸功能改善,缺氧症状得以缓解。
3、病人愿意配合,有安全感,痛苦减轻,康复信心增强。
4、呼吸道未发生机械性损伤。
口鼻吸痰法操作评分标准
扣分原因
准备质量标准
1、患者病情,有无将呼吸道分泌物排出的能力
2、患者心理状态和合作程度
着装整洁,仪表端庄,洗手,戴口罩
备齐用物,放置合理
清洁,安静,光线适宜
操作流程质量标准
1、备齐用物携至床旁,核对、解释。
2、吸痰完,纯氧或高流量吸氧1-2分钟。
3、接通电源,打开开关,检查吸引器性能并连接,调节负压。
4、检查病人口、鼻腔,取下活动义齿。
5、将病人位置摆好,头转向操作者一侧。
6、将吸引器与吸痰器相连,检查负压。
7、一手返折吸痰导管末端(打开吸痰管小盖),持吸痰管前端,插入口咽部,然后放松导管末端(盖上吸痰管小盖),先吸口咽部分泌物,再吸气管内分泌物。
8、先吸口腔,再吸鼻腔(吸痰管一用一换),手法:
左右旋转,向上提出。
9、吸痰管退出时,再次给予高流量或纯氧吸氧1-2分钟。
10、痰液粘稠,可配合叩击、蒸汽吸入、雾化吸入。
11、吸痰完毕,试净病人脸部分泌物,吸痰管重新消毒或统一处理后丢弃,吸痰接头插入盛有消毒液的试管中浸泡。
12、安置病人,体位舒适。
13、整理用物、观察、记录。
1、处置查对,有效沟通。
2、严格执行无菌技术操作吸痰时注意。
3、吸痰时注意观察病情变化。
4、病人呼吸道分泌物及时吸出,气道通畅,呼吸功能改善。
缺氧得以缓解。
气管切开伤口护理操作规程
1、患者:
病情、意识状态、合作程度、气管切开时间、呼吸、血氧饱和度、痰液粘度和痰量。
2、伤口:
有无渗血、红肿及周围组织有无皮下气肿。
环境浃清洁,温湿度适宜,无人员走动。
【准备】
仪表端庄,服装整洁;
洗手,戴口罩
环境清洁,无人员走动。
平卧后仰卧、半坐卧位。
评估(患者、伤口、环境)→准备(护士、物品、环境、体位)→核对医嘱→评估:
携用物进病房,核对患者,解释→用听诊器听肺部呼吸音,观察敷料,看有无皮下气肿→回治疗室→洗手、戴口罩→准备用物:
检查并打开无菌弯盘→夹取酒精棉球、盐水棉球、消毒内套管于弯盘内→携用物至床旁,再次核对患者,解释→充分暴露切口处→手消→取治疗巾铺于患者头颈侧→弯盘放于治疗巾上→用无菌持物钳夹起平镊→戴手套或用平镊取下患者切口处敷料、取出内套管放于弯盘内(另行消毒)→持无菌平镊夹取酒精棉球,绕切口依次上下环形消毒周围皮肤和两侧系带(从外向内)、一次一个棉球,擦洗直径大于8cm→换生理盐水棉球擦拭套管托盘内部皮肤及托盘外部,依次上下环形擦拭,一次一个棉球→打开弯盘,夹起平镊打开无菌开口纱放于弯盘内→按无菌方法放置气管内套管→放置开口纱于切口处→将无菌纱布覆盖于气管切口处,纱布两端可嵌于系带内→用生理盐水棉球浸湿纱布中心部分→再次评估患者情况:
用听诊器听诊肺部呼吸音→收拾用物→整理床单元→手消→放置一次性吸痰管于床头柜上备用→记录护理单→告知患者注意事项→确认患者呼吸平稳,无其他需要后离开病房→按清洁消毒原则处置用物→洗手,脱口罩
1、评估患者气道是否有痰鸣音,若有痰鸣音则需要吸痰,吸痰时应遵守无菌操作原则和吸痰的注意事项。
2、消毒时遵守无菌操作的原则,同一棉球不得反复试擦,一次一个棉球,绕切口环行试擦,试擦直径大于8cm,注意棉球干湿度。
3、安置开口纱时,不能过度牵拉托盘及系带以免造成患者不舒适或气管套管脱出。
4、气管口覆盖纱布应为2—4层,并保持一定温湿度,如有明显污染立即更换。
气管切开伤口护理操作评分标准
患者病情、意识状态、合作程度、呼吸道及伤口等情况
用物齐全,放置合理
清洁、安静、舒适
舒适卧位
1、核对医嘱、患者床号、姓名
2、严格执行无菌操作
3、充分暴露切口,铺治疗巾
4、取内套管方法正确
5、酒精棉球消毒气管套管周围皮肤及两侧系带
6、生理盐水棉球擦拭托盘内皮肤及托盘外部
7、正确放置内套管
8、放置开口纱,套管口覆盖湿润纱布并固定
9、再次听诊评估,确认呼吸道通畅
10、收拾用物及整理床单元
11、手消,护理记录(切口分泌物和导管固定情况)
12、告知注意事项
13、确认患者呼吸平稳,无其他需要
1、查对,用物齐全,沟通恰当,指导正确
2、遵循无菌操作原则
3、操作中注意观察生命体征,方法正确,熟练,动作轻柔
皮下注射技术操作规程
(以注射胰岛素为例)
1、了解药物的浓度、剂量、目的。
2、患者身体状况、意识、配合情况、有无药物过敏史。
3、患者注射部位的皮肤情况,有无硬结等。
4、糖尿病患者注射胰岛素前要了解血糖及饮食进餐情况。
着装整洁、洗手,戴口罩。
2、环境:
清洁、安全、光线适宜。
3、物品:
按医嘱备药、注射用物等。
舒适体位,保暖,选择腹部等注射部位时要保护隐私。
评估→准备(护士、环境、物品、体位)→处理医嘱→携用物至床旁,核对→询问进餐情况→解释、告知→观察注射部位(根据情况可选择上臂三角肌下缘、上臂外侧、腹部、后背、大腿外侧等部位→观察局部皮肤及注射部位有无硬结→手消→回治疗室
洗手,戴口罩→根据医嘱备药→检查药液(药名、浓度、剂量、失效期、质量