骨髓移植的详细步骤Word格式文档下载.docx
《骨髓移植的详细步骤Word格式文档下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《骨髓移植的详细步骤Word格式文档下载.docx(25页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
姓名、性别、诊断、身高、体重、体表测量面积(注明日期)
24、TBI时测量:
前后径:
头颅、颈部、肩部(肩关节水平、胸骨角水平)、胸部(乳头水平)、腹部(脐水平)、髋关节(髂前上棘水平、股骨粗隆水平)、漆关节、踝关节。
(二)、骨髓移植供者常规处理
1.详细病史询问及体检:
免疫、住院、手术、妊产、过敏,心、肺、肝、肾、血液、精神、传染病史。
2.HLA配型。
3.血Rt+BPC+RC
4.ABO血型及抗体滴度、其他红细胞血型。
5.ESR。
6.尿常规
7.便常规+OB
8.生化(肝肾功能、心肌酶谱、血糖、电解质)。
9.病毒学检查:
肝炎分型、HIV抗体、抗CMV-IgG和抗CMV-IgM。
10.骨髓细胞学检查和染色体检查(必要时)。
11.凝血象检查(PT、APTT),出血时间。
12.ECG
13.胸片。
14.如无特异性植入标志作限制性片段长度多态性检查(有条件时)。
15.循环采血(骨髓移植前3周与血站联系)。
(外周血干细胞移植不需要)。
16.心理安慰。
17.安排住院(外周血干细胞移植不需要)。
二、预处理:
如改良bu/cy方案:
-10日:
1)、同家属及单位负责人开会,手术签字。
包括骨髓移植手术同意书、化疗或放疗同意书、输血同意书和中心静脉插管同意书、供者供应骨髓或外周干细胞同意书。
2)、进消毒饮食(饮食经高压消毒后即食用,水果用洗必泰浸泡后洗净去皮食用),持续至出洁净室。
3)、肠道消毒持续至出洁净室
氟哌酸0.2Tid
黄连素0.2Tid
灭滴灵0.2Tid
SMZCO2#Bid
氟康唑0.1Qd
别嘌呤醇0.1Tid
羟基尿40mg/kg/次po(12N、10Pm)
4)、1:
2000洗必泰/嗽口qid持续至出洁净室
3%苏打水/
5)、大、小便后清洗,涂抹碘仿油膏,持续至出洁净室
6)、1%氯霉素眼水点眼Tid持续至出洁净室
0.5%利福平眼水点眼Tid持续至出洁净室
7)、药浴(洗澡)。
8)、中心静脉插管。
9)、查血Rt+BPC+RC。
10)、输液:
NS100ml/ivgttq12h
氧哌嗪青霉素6g/
5%GNS500ml/ivgttqd
丁胺卡那0.4g/
10%GS500ml/ivgttqd
VitC2g/
肝太乐0.4/(或iv小壶)
10%KCl15ml/
-9日:
5%GS500ml/ivgttq12h
Ara-C2g/m2/(仅用一天)
蒽丹西酮8mgiv小壶(Ara-C前30分)
地塞米松5mgiv小壶(Ara-C前30分)
5%GS250ml/ivgttq12h
丽科伟250mg/
骁悉0.5Bid
5%GS500ml/ivgttqd
PGE1500ug/维持24h
5%GNS250ml/ivgttq12h
CSA100mg/
输液:
NS100ml/ivgttq12h
10%GS250ml/ivgttqd
-8日:
马利兰1mg/kg/次q6h3天
蒽丹西酮8mgiv小壶qd
苯妥英钠0.1q6h
5%GNS500ml/ivgttqd
10%GS250ml/ivgttBid
-7日:
同-8天
-6日:
检查:
1、生化,电解质
2、尿Rt。
3、血Rt+BPC+RC。
4、免疫球蛋白测定
5、咽、痰细菌和霉菌培养。
6、ECG。
7、送手术单至手术室。
输液同-8天
-5日:
1、Cy1.8g/m2
2、液体总量3000ml/m2.d(糖:
盐=1:
1)。
3、5%NaHCO3320ml/d
4、KCl9g/d
5、停苯妥英钠0.1q6h
苯妥英钠0.1q8h
NS100ml/ivgtt
5%GNS500ml/ivgtt
丁胺卡那0.2g/
10%GS500ml/ivgtt
5%NaHCO380ml/
速尿20mgiv小壶
蒽丹西酮8mgiv小壶
非那根25mgim
醋氮酰胺0.25po
5%GNS500ml/ivgtt
CTX1.8g/m2
NS100ml/ivgtt
氧哌嗪青霉素6g/
肝太乐0.4/
15%KCl10ml/
10%GS500ml/ivgtt
5%GNS250ml/ivgtt
15%KCl5ml/
其他液体:
1).NS500ml/ivgttqd
Mesna800mgiv小壶3次(10Am,2Pm,6Pm)
2).5%GS250ml/ivgttq12h
DHPG250mg/
15%氯化钾 5ml/
3)、5%GS500ml/ivgttqd
15%氯化钾 10ml/(另一通道)
4)、5%GS250ml/ivgttq12h
-4日:
同–5天
-3日:
1、5%GS250ml/ivgttq12h
2、MeCCNU200mg/m2po8Pm
蒽丹西酮8mgiv小壶7.30Pm
3、生化20、电解质。
4、停苯妥英钠0.1q8h
5、供者动员G-CSF300μgHqd
-2日:
1、输液:
2、血Rt+BPC+Rt。
-1日:
1、停5%GS250ml/ivgttq12h
2、停别嘌呤醇
3、血Rt+BPC
4、骁悉0.5Bid
0日:
(详见后)
1、骨髓采集并回收(详见后)
氟美松5mgiv小壶输骨髓前
非那根 25mgim输骨髓前
10%糖钙10mliv小壶输骨髓前
NS500ml/ivgttst
骨髓血ml/
鱼精蛋白mgiv小壶st
2、输液:
+1日:
阿昔洛韦0.4poTid
NS250ml/ivgttst
MTX15mg/m2/
次日甲酰四氢叶酸概6mgiv小壶(9AM、10AM)
NS500ml/嗽口qd
甲酰四氢叶酸概12mg/
余输液同前
附:
+3天、+6天、+11天MTX15mg/m2ivgtt
次日甲酰四氢叶酸概6mgiv小壶(9AM、10AM)
(一)、采髓术前、术后供者处理常规
-2日前:
完成详细病史、体检及常规检查。
1、禁食,测血压。
2、备皮。
3、氟美松8mgim
4、安定10mgim睡前半小时(必要时)。
1、采髓(见后)。
2、采髓后卧床休息、进常规饮食、镇静止痛、测血压q4h、如ABO血型不合,输自体红细胞或血浆、换敷料1次,观察采髓部位出血情况。
查血常规,局部消毒1次,换敷料1次。
+2日:
+3日:
无特殊情况可出院,带药:
速力菲0.1Tid×
30d
(二)、采髓常规及骨髓处理
1、
术前准备:
1)、NS500ml+肝素37250(2.5支)。
2)、核实HLA配型、供受者ABO及其血型、患者体重。
3)、带病历。
4)、一次性注射器(20ml)200个,16号及9号针头各5个,骨穿针5个。
2、
麻醉:
由麻醉师主持行硬膜外麻醉,术中监测血压、心率、呼吸及心电图。
3、
手术及辅助人员:
手术穿刺2名、抽NS+肝素1名、骨髓过滤2名、巡回护士1名、细胞计数1名、指导主任1名
4、
采髓部位:
髂前及髂后上棘、髂脊。
一次皮肤针眼可供多次骨穿用。
5、
采髓过程:
1)、每管1次性注射器先抽好含肝素的NS后,进针骨穿,每点抽髓量不超过10ml,其中骨髓血与NS液之比为3/1。
即每管2.5ml肝素的NS,加抽骨髓液7.5ml,合计10ml。
2)、抽得的骨髓分别经16号和9号针头过滤1次,最后将骨髓注射到消毒的朔料袋内。
3)、计数每袋骨髓血的有核细胞总数,达需要的总数时停止抽髓。
6、
采髓过程中的注意事项:
1)、一边抽髓,一边给患者静脉输液,所抽骨髓量与输液量之比为1/2.5-3。
每抽一袋骨髓(250ml)应核实此比例1次。
2)、输液成份为晶、胶体各半,可同时或交替输入。
3)、先抽髂前400-500ml骨髓,补液量为1000-1500ml,然后翻身。
4)、翻身后,必须建立2条静脉通道,针头在19号以上,其中1条输自体血。
5)、采髓不宜太快,每采500ml的时间不少于30分钟。
6)、如供者烦躁不安,或血压比平时降低30mmHg以上,应暂停抽骨髓,监测心电图。
7)、对年龄较大的供者,需特别注意心血管循环情况,采髓及输液速度都应放慢。
8)、麻醉师有权根据病情作必要的临床处理及变更。
7、
骨髓血检查:
1)、做CFU-GM、CFU-MTX、CFU-HEG培养。
2)、细菌、霉菌培养。
3)、免疫表型分析。
(三)、特殊情况骨髓的处理
供者、受者ABO血型大不合(A/B/AB→O或AB→A/B):
此情况受者血浆中含有凝集供者红细胞的抗体,会引起溶血反应。
故应先将骨髓血经6%羟乙基淀粉处理去除红细胞后再输给受者。
骨髓血+6%羟乙基淀粉(体积比为4/1)混匀后静置半小时,去其上层输给受者,下层红细胞输给供者。
供者、受者ABO血型小不合(O→A/B/AB或A/B→AB):
此情况供者血浆中含有凝集受者红细胞的抗体,如抗体滴度>
1/256,可引起受者红细胞破坏,故应离心去除供者骨髓血中的血清后再输给受者,血清回输给供者。
(四)、骨髓输注常规
甲基强的松龙40mgiv小壶(输骨髓前半小时)。
非那根25mgim(输骨髓前半小时)。
骨髓血应在抽出后6小时内经中心静脉输入。
每袋骨髓血的最后10ml应留在输液管中弃去。
计算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的鱼精蛋白量:
中和肝素的鱼精蛋白量(mg)=术中所用肝素NS量×
50/80
5、鱼精蛋白经另一静脉通道输入,iv小壶。
(一)、定期检查
1)、血常规+BPC+RCqd
尿Rtw2d
大便常规+OBw2d
2)、生化w2d
3)、咽、痰细菌和霉菌培养w1d
4)、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。
血气分析
5)、胸片w1d
6)、骨髓检查:
形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分(如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者)+30天。
7)、病毒学检查:
乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。
(二)、住洁净室期间的治疗
无菌饮食、无菌护理
包括眼、耳、鼻、口、皮肤、肛门、外阴的无菌护理。
口服肠道消毒药
预防性抗生素应用
粒细胞<
0.5×
109/L时,每日用2种抗生素静滴,每隔4日换药1次,粒细胞>
109/L后,视病情而定。
无环鸟苷
无环鸟苷0.3Tidpo(0-+30日、+60-+90日)
MTX
15mg/m2ivgtt
+3、+6、+11日:
10mg/m2ivgtt
甲酰四氢叶酸钙
+2、+4日、+7日、+12日:
6mgiv小壶(9Am、10Am各1次)
0.9%NS500ml/嗽口,每日嗽完。
甲酰四氢叶酸钙6mg/
CSA
-1日-+35日:
5%GS500ml/ivgttq12h
CSA1.25mg/kg/
+36日-83日:
CSA4mg/kgpoBid
+84日-97日:
CSA3mg/kgpoBid
+98日-+119日:
CSA2mg/kgpoBid
+120日-180日:
CSA1mg/kgpoBid
一般根据患者的血CSA浓度、肾功能、GvHD等情况进行调整。
8、
GM-CSF、G-CSF
根据病情使用GM-CSF或G-CSF,使用时,将+6日的MTX移到+5日,+6日开始使用GM-CSF或G-CSF,共用20日或粒细胞>
1×
109/L后3日停止使用。
用法为5ug/kg/dhqd
9、
乳化脂肪
乳化脂肪500mlivgttqd(+1日-+30日),以后视病情而定。
10、
VitK
VitK10mgpo/imqd每周1次。
11、
多种维生素
骨髓移植后1年之内,多种维生素1#qd。
12、
叶酸
叶酸1#qidpo(用MTX期间)。
13、
液体量
每日进水量至少3000ml,有额外失水者应适当增加,维持每日液体出入平衡。
14、
营养
维持每日营养需求,口服不足者,经静脉补充或TPN(详见后)。
15、
抗痨
骨髓移植前胸片有结核灶或钙化灶者,用2种抗痨药治疗。
16、
鞘注MTX
全部ALL患者在BMT后均应鞘注MTX4次,每隔3周1次。
(三)出移植仓后主要注意的几个问题:
(主要是注意各种移植相关并发症的发生)
1、定期检查血象、生化、骨髓以及白血病残留、植入指标、染色体等。
注意病人的一般情况和白血病的复发。
2、避免感染
3、抗GVHD药物逐渐减量。
4、营养补充等。
五、移植并发症的处理
常见移植并发症
早期合并症:
⑴、骨髓衰竭与全血细胞减少,伴各种感染,出血。
⑵、口腔合并症。
⑶、胃肠炎及腹泻。
⑷、急性GVHD.
⑸、肺部合并症(以间质性肺炎为代表)。
⑹、肝脏合并症(以VOD为代表)。
⑺、泌尿系合并症(以出血性膀胱炎为代表)。
⑻、神经系统合并症(以白质脑病为代表)。
⑼、心脏合并症。
⑽、水与电解质紊乱。
⑾、排斥。
⑿、早期复发。
晚期并发症:
⑴、慢性GVHD
⑵、免疫缺陷与感染。
⑶、肺部合并症。
⑷、不育。
⑸、白内障。
⑹、生长障碍与内分泌紊乱。
⑺、晚期复发。
⑻、继发肿瘤。
(一)、骨髓移植后感染:
骨髓移植后中性粒细胞<
109/L期间发热处理常规:
⑴、查找感染灶。
⑵、每24小时以静脉管的每腔抽血培养1次。
⑶、立即应用经验性抗生素。
复达欣2givq8h(或泰宁0.5ivq6h)
氧哌嗪青霉素3givq6h(或妥布霉素或丁胺卡那霉素)。
⑷、上述治疗24-48小时体温不降者加万古霉素1givgttq12h(或环丙沙星ivgtt).
⑸、上述治疗24-48小时体温不降者加二性霉素B+SFC。
⑹、培养出致病菌加用针对性抗生素(见附表)。
⑺、不同部位感染的常见病源及经验性处理(见第一部分白血病节)。
(二)、骨髓移植后造血及免疫功能的重建及障碍
1、正常状态下,骨髓移植后的造血及免疫功能重建过程
⑴、白细胞:
+5日左右,WBC降至0左右,+10日后缓慢上升,+20日左右升至1×
109/L,+3-6个月中性粒细胞达正常水平。
⑵、红细胞:
+2周左右,血网织红细胞逐渐升高,4-6周达高峰,+3-6月红细胞计数达正常。
⑶、血小板:
+5日左右降至低点,+20日左右逐渐上升,+3-7周升至30-50×
109/L,+6个月左右恢复正常。
⑷、免疫功能:
A、+4个月后,中性粒细胞趋化功能恢复正常。
B、+6-8周,单核细胞功能恢复正常。
C、+3-4个月,淋巴细胞计数恢复正常,但CD4/CD8比例约在1年后恢复正常。
E、+3-4月,IgG,IgM恢复正常,IgA在BMT后数年一直低下。
2、造血及免疫功能延长恢复的原因:
⑴、大剂量放疗、化疗损伤骨髓基质。
马利兰预处理方案对免疫重建的影响比放疗小。
⑵、ABO血型不合的骨髓移植,在异型血型抗体滴度高时,可使白细胞、血小板延长恢复。
⑶、去T细胞异基因骨髓移植。
⑷、植入的有核细胞数量太少。
⑸、GvHD。
⑹、免疫功能异常引起自身免疫性溶血性贫血或血小板、粒细胞减少。
⑺、药物:
MTX、硫唑嘌呤、SMZco。
⑻、多次输血产生同种异体抗体。
⑼、病毒感染:
CMV、EBV、HSV。
(三)、口腔合并症的病因及防治
病因:
⑴、全身照射:
引起腮腺炎、口腔粘膜炎,唾液减少致口腔干燥。
⑵、药物:
致粘膜炎。
如MTX、CTX、Ara-C、马利兰、VP16。
⑶、继发感染:
易见厌氧菌、白色念珠菌。
尚可见HSV、VZV感染。
⑷、出血。
⑸、aGvHD:
粘膜炎、溃疡。
⑹、cGvHD:
口腔干燥综合征、苔癣样病变、粘膜红斑。
2、口腔并发症防治:
⑴、骨髓移植-10日前,清除口腔病灶。
⑵、预处理开始前反复向患者交代嗽口,口腔护理的重要性。
⑶、MTX致粘膜炎,甲酰四氢叶酸钙嗽口。
⑷、粘膜炎、粘膜溃疡,局部以卵黄油、碘甘油、锡类散涂抹。
⑸、细菌感染所致:
10%双氧水嗽口,全身性灭滴灵+广谱抗生素。
⑹、白色念珠菌感染:
制霉菌素+碘甘油局部涂抹。
⑺、疱疹病毒感染:
无环鸟苷0.3Tid,DHPG。
⑻、GVHD:
按GvHD治疗。
⑼、口腔干燥,人工唾液。
⑽、对症:
表面麻醉止痛。
(四)、胃肠炎及腹泻
⑴、放疗致粘膜炎。