骨髓移植的详细步骤Word格式文档下载.docx

1、姓名、性别、诊断、身高、体重、体表测量面积（注明日期）24、TBI时测量：前后径：头颅、颈部、肩部（肩关节水平、胸骨角水平）、胸部（乳头水平）、腹部（脐水平）、髋关节（髂前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆关节、踝关节。（二）、骨髓移植供者常规处理1详细病史询问及体检：免疫、住院、手术、妊产、过敏，心、肺、肝、肾、血液、精神、传染病史。2HLA配型。3血Rt+BPC+RC4ABO血型及抗体滴度、其他红细胞血型。5ESR。6尿常规7便常规+OB8生化（肝肾功能、心肌酶谱、血糖、电解质）。9病毒学检查：肝炎分型、HIV抗体、抗CMV-IgG和抗CMV- IgM。10骨髓细胞学检查和染色体检查（必要时）。

2、11.凝血象检查 （PT、APTT），出血时间。12.ECG13.胸片。14.如无特异性植入标志作限制性片段长度多态性检查（有条件时）。15.循环采血（骨髓移植前3周与血站联系）。（外周血干细胞移植不需要）。16.心理安慰。17.安排住院（外周血干细胞移植不需要）。二、预处理：如改良bu/cy方案：-10日 ：1）、同家属及单位负责人开会，手术签字。包括骨髓移植手术同意书、化疗或放疗同意书、输血同意书和中心静脉插管同意书、供者供应骨髓或外周干细胞同意书。2）、进消毒饮食（饮食经高压消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗净去皮食用），持续至出洁净室。3）、肠道消毒持续至出洁净室氟哌酸 0.2 Tid

3、黄连素 0.2 Tid灭滴灵 0.2 TidSMZCO 2# Bid氟康唑 0.1 Qd别嘌呤醇 0.1 Tid羟基尿40mg/kg/次 po（12N、10Pm）4）、1：2000洗必泰 / 嗽口 qid持续至出洁净室3%苏打水 / 5）、大、小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持续至出洁净室6）、1%氯霉素眼水 点眼 Tid 持续至出洁净室0.5%利福平眼水 点眼 Tid 持续至出洁净室7）、药浴（洗澡）。8）、中心静脉插管。9）、查血Rt +BPC+RC。10）、输液：NS 100ml / ivgtt q12h氧哌嗪青霉素 6g / 5%GNS 500ml / ivgtt qd丁胺卡那 0.4g /

4、10%GS 500ml /ivgtt qdVit C 2g /肝太乐0.4 / （或 iv 小壶）10%KCl 15ml /-9日：5% GS 500 ml / ivgtt q12h Ara-C 2g/m2 / （仅用一天）蒽丹西酮 8mg iv 小壶（Ara-C前30分）地塞米松 5 mg iv 小壶（Ara-C前30分）5% GS 250 ml / ivgtt q12h丽科伟 250 mg/骁悉 0.5 Bid5%GS 500ml / iv gtt qdPGE1 500ug / 维持24h5%GNS 250ml / iv gtt q12hCSA 100mg /输液： NS 100ml /

5、ivgtt q12h10%GS 250ml /ivgtt qd-8日： 马利兰 1 mg/kg/次 q6h 3天蒽丹西酮 8mg iv 小壶 qd苯妥英钠 0.1 q6h5%GNS 500ml /ivgtt qd 10%GS 250ml / ivgtt Bid-7日：同-8天-6日 ：检查：1、生化，电解质2、尿Rt。3、血Rt+BPC+RC。 4、免疫球蛋白测定5、咽、痰细菌和霉菌培养。6、ECG。7、送手术单至手术室。输液同-8天-5日： 1、Cy 1.8g / m2 2、液体总量 3000ml /m2.d （糖：盐=1:1）。3、5% NaHCO3 320ml/ d4 、KCl 9g/d

6、5、停苯妥英钠 0.1 q6h苯妥英钠 0.1 q8hNS 100ml / ivgtt5%GNS 500ml /ivgtt 丁胺卡那 0.2g /10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml /速尿 20mg iv 小壶蒽丹西酮 8mg iv 小壶 非那根 25mg im 醋氮酰胺 0.25 po5%GNS 500ml / ivgtt CTX 1.8g / m2 NS 100ml / ivgtt 氧哌嗪青霉素 6g /肝太乐0.4 /15%KCl 10ml /10%GS 500ml / ivgtt5%GNS 250ml / ivgtt15%KCl 5ml /其他液体：1

7、）. NS 500ml / iv gtt qdMesna 800mg iv 小壶3次（10Am,2Pm, 6Pm） 2）. 5%GS 250ml / iv gtt q12hDHPG 250mg /15%氯化钾5ml /3）、5%GS 500ml / iv gtt qd15%氯化钾10ml / （另一通道）4）、5%GS 250ml / iv gtt q12h-4日：同 5天-3日：1、5% GS 250 ml / ivgtt q12h2、MeCCNU 200mg/ m2 po 8Pm蒽丹西酮 8mg iv 小壶 7.30Pm3、生化20、电解质。4、停苯妥英钠 0.1 q8h5、供者动员G-C

8、SF 300g H qd-2日：1、输液：2、血Rt+BPC+Rt。-1日： 1、停5% GS 250 ml / ivgtt q12h2、停别嘌呤醇3、血Rt+BPC4、骁悉 0.5 Bid0日：（详见后）1、骨髓采集并回收 （详见后） 氟美松 5mg iv 小壶 输骨髓前非那根 25mg im 输骨髓前10%糖钙 10ml iv 小壶 输骨髓前 NS 500ml / iv gtt st骨髓血 ml /鱼精蛋白 mg iv 小壶 st2、输液：+1日：阿昔洛韦 0.4 po TidNS 250ml / ivgtt stMTX 15mg/m2/次日甲酰四氢叶酸概 6mg iv 小壶（9AM、10

9、AM） NS 500ml /嗽口 qd甲酰四氢叶酸概 12mg/余输液同前附 ：+3天、+6天、+11天MTX 15mg/m2 ivgtt 次日甲酰四氢叶酸概 6mg iv 小壶（9AM、10AM）（一）、采髓术前、术后供者处理常规-2日前：完成详细病史、体检及常规检查。1、禁食，测血压。2、备皮。3、氟美松 8mg im4、安定 10mg im 睡前半小时（必要时）。1、采髓（见后）。2、采髓后卧床休息、进常规饮食、镇静止痛、测血压q4h、如ABO血型 不合，输自体红细胞或血浆、换敷料1次，观察采髓部位出血情况。查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。+2日：+3日：无特殊情况可出院，带药：速力

10、菲 0.1 Tid30d（二）、采髓常规及骨髓处理1、术前准备：1）、NS 500ml+肝素37250（2.5支）。2）、核实HLA配型、供受者ABO及其血型、患者体重。3）、带病历。4）、一次性注射器（20ml）200个， 16号及9号针头各5个，骨穿针5个。2、麻醉：由麻醉师主持行硬膜外麻醉，术中监测血压、心率、呼吸及心电图。3、手术及辅助人员：手术穿刺2名、抽NS+肝素1名、骨髓过滤2名、巡回护士1名、细胞计数1名、指导主任1名4、采髓部位：髂前及髂后上棘、髂脊。一次皮肤针眼可供多次骨穿用。5、采髓过程：1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的NS后，进针骨穿，每 点抽髓量不超过10 ml，

11、其中骨髓血与NS 液之比为3/1。即每管2.5ml肝素的NS，加抽骨髓液7.5ml，合计10ml。2）、抽得的骨髓分别经16号和9号针头过滤1次，最后将骨髓注射到消毒的朔料袋内。3）、计数每袋骨髓血的有核细胞总数，达需要的总数时停止抽髓。6、采髓过程中的注意事项：1）、一边抽髓，一边给患者静脉输液，所抽骨髓量与输液量之比为1/2.5-3。每抽一袋骨髓（250ml）应核实此比例1次。2）、输液成份为晶、胶体各半，可同时或交替输入。3）、先抽髂前400-500ml骨髓，补液量为1000-1500ml，然后翻身。4）、翻身后，必须建立2条静脉通道，针头在19号以上，其中1条输自体血。5）、采髓不宜太

12、快，每采500ml 的时间不少于30分钟。6）、如供者烦躁不安，或血压比平时降低30mmHg以上，应暂停抽骨髓，监测心电图。7）、对年龄较大的供者，需特别注意心血管循环情况，采髓及输液速度都应放慢。8）、麻醉师有权根据病情作必要的临床处理及变更。7、骨髓血检查：1）、做CFU-GM、CFU-MTX、CFU-HEG培养。2）、细菌、霉菌培养。3）、免疫表型分析。（三）、特殊情况骨髓的处理供者、受者ABO血型大不合（A/B/ABO或ABA/B）：此情况受者血浆中含有凝集供者红细胞的抗体，会引起溶血反应。故应先将骨髓血经6%羟乙基淀粉处理去除红细胞后再输给受者。骨髓血+6%羟乙基淀粉（体积比为4/1

13、）混匀后静置半小时，去其上层输给受者，下层红细胞输给供者。供者、受者ABO血型小不合（OA/B/AB或A/BAB）：此情况供者血浆中含有凝集受者红细胞的抗体，如抗体滴度1/256，可引起受者红细胞破坏，故应离心去除供者骨髓血中的血清后再输给受者，血清回输给供者。（四）、骨髓输注常规甲基强的松龙40mg iv 小壶（输骨髓前半小时）。非那根25mg im （输骨髓前半小时）。骨髓血应在抽出后6小时内经中心静脉输入。每袋骨髓血的最后10ml应留在输液管中弃去。计算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的鱼精蛋白量：中和肝素的鱼精蛋白量（mg）=术中所用肝素NS量50/805、鱼精蛋白经另一静脉通道输入，iv

14、 小壶。（一）、定期检查1）、血常规+BPC+RC qd尿Rt w2d大便常规+OB w2d2）、生化 w2d3）、咽、痰细菌和霉菌培养 w1d4）、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。血气分析5）、胸片 w1d6）、骨髓检查：形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）+30天。7）、病毒学检查：乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。（二）、住洁净室期间的治疗无菌饮食、无菌护理包括眼、耳、鼻、口、皮肤、肛门、外阴的无菌护理。口服肠道消毒药预防性抗生素应用粒细胞109/L后，视病情而定。无环鸟苷

15、无环鸟苷 0.3 Tid po （0-+30日、+60-+90日）MTX15mg/m2 iv gtt +3、+6、+11日：10 mg/m2 iv gtt甲酰四氢叶酸钙+2、+4日、+7日、+12日：6mg iv 小壶（9Am、10Am各1次）0.9%NS 500ml / 嗽口，每日嗽完。甲酰四氢叶酸钙 6mg /CSA-1日-+35日：5%GS 500ml / iv gtt q12hCSA 1.25mg/kg /+36日-83日：CSA 4mg/kg po Bid+84日-97日：CSA 3mg/kg po Bid+98日-+119日：CSA 2mg/kg po Bid+120日-180日：

16、CSA 1mg/kg po Bid一般根据患者的血CSA浓度、肾功能、GvHD等情况进行调整。8、GM-CSF、G-CSF根据病情使用GM-CSF或G-CSF，使用时，将+6日的MTX移到+5日，+6日开始使用GM-CSF或G-CSF，共用20日或粒细胞1109/L后3日停止使用。用法为5ug/kg/d h qd9、乳化脂肪乳化脂肪 500ml iv gtt qd （+1日-+30日），以后视病情而定。10、Vit KVit K 10mg po/im qd 每周1次。11、多种维生素骨髓移植后1年之内，多种维生素 1# qd。12、叶酸叶酸 1# qid po （用MTX 期间）。13、液体量

17、每日进水量至少3000ml，有额外失水者应适当增加，维持每日液体出入平衡。14、营养维持每日营养需求，口服不足者，经静脉补充或TPN（详见后）。15、抗痨骨髓移植前胸片有结核灶或钙化灶者，用2种抗痨药治疗。16、鞘注MTX全部ALL患者在BMT后均应鞘注MTX 4次，每隔3周1次。（三）出移植仓后主要注意的几个问题：（主要是注意各种移植相关并发症的发生）1、定期检查血象、生化、骨髓以及白血病残留、植入指标、染色体等。注意病人的一般情况和白血病的复发。2、避免感染3、抗GVHD药物逐渐减量。4、营养补充等。五、移植并发症的处理常见移植并发症早期合并症：、骨髓衰竭与全血细胞减少，伴各种感染，出血。

18、、口腔合并症。、胃肠炎及腹泻。、急性GVHD.、肺部合并症（以间质性肺炎为代表）。 、肝脏合并症（以VOD为代表）。、泌尿系合并症（以出血性膀胱炎为代表）。、神经系统合并症（以白质脑病为代表）。、心脏合并症。、水与电解质紊乱。、排斥。、早期复发。晚期并发症：、慢性GVHD、免疫缺陷与感染。、肺部合并症。、不育。、白内障。、生长障碍与内分泌紊乱。、晚期复发。、继发肿瘤。（一）、骨髓移植后感染：骨髓移植后中性粒细胞109/L期间发热处理常规：、查找感染灶。、每24小时以静脉管的每腔抽血培养1次。、立即应用经验性抗生素。复达欣2g iv q8h（或泰宁0.5 iv q6h）氧哌嗪青霉素 3g iv

19、q6h（或妥布霉素或丁胺卡那霉素）。、上述治疗24-48小时体温不降者加万古霉素1g ivgtt q12h（或环丙沙星 ivgtt）.、上述治疗24-48小时体温不降者加二性霉素B+SFC。、培养出致病菌加用针对性抗生素（见附表）。、不同部位感染的常见病源及经验性处理（见第一部分白血病节）。（二）、骨髓移植后造血及免疫功能的重建及障碍1、正常状态下，骨髓移植后的造血及免疫功能重建过程、白细胞：+5日左右，WBC降至0左右，+10日后缓慢上升，+20日左右升至1109/L，+3-6个月中性粒细胞达正常水平。、红细胞：+2周左右，血网织红细胞逐渐升高，4-6周达高峰，+3-6月红细胞计数达正常。、

20、血小板：+5日左右降至低点，+20日左右逐渐上升，+3-7周升至30-50109/L，+6个月左右恢复正常。、免疫功能：A、+4个月后，中性粒细胞趋化功能恢复正常。B、+6-8周，单核细胞功能恢复正常。C、+3-4个月，淋巴细胞计数恢复正常，但CD4/CD8比例约在1年后恢复正常。E、+3-4月，IgG，IgM恢复正常，IgA在BMT后数年一直低下。2、造血及免疫功能延长恢复的原因：、大剂量放疗、化疗损伤骨髓基质。马利兰预处理方案对免疫重建的影响比放疗小。、ABO血型不合的骨髓移植，在异型血型抗体滴度高时，可使白细胞、血小板延长恢复。、去 T细胞异基因骨髓移植。、植入的有核细胞数量太少。、Gv

21、HD。、免疫功能异常引起自身免疫性溶血性贫血或血小板、粒细胞减少。、药物：MTX、硫唑嘌呤、SMZco。、多次输血产生同种异体抗体。、病毒感染：CMV、EBV、HSV。（三）、口腔合并症的病因及防治病因：、全身照射：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液减少致口腔干燥。、药物：致粘膜炎。如MTX、CTX、Ara-C、马利兰、VP16。、继发感染：易见厌氧菌、白色念珠菌。尚可见HSV、VZV感染。、出血。、aGvHD：粘膜炎、溃疡。、cGvHD：口腔干燥综合征、苔癣样病变、粘膜红斑。2、 口腔并发症防治：、骨髓移植-10日前，清除口腔病灶。、预处理开始前反复向患者交代嗽口，口腔护理的重要性。、MTX致粘膜炎，甲酰四氢叶酸钙嗽口。、粘膜炎、粘膜溃疡，局部以卵黄油、碘甘油、锡类散涂抹。、细菌感染所致：10%双氧水嗽口，全身性灭滴灵+广谱抗生素。、白色念珠菌感染：制霉菌素+碘甘油局部涂抹。、疱疹病毒感染：无环鸟苷 0.3 Tid, DHPG。、GVHD：按GvHD治疗。、口腔干燥，人工唾液。、对症：表面麻醉止痛。（四）、胃肠炎及腹泻、放疗致粘膜炎。