医疗保险制度运行情况说明Word文档格式.docx

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有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。

国家还将逐渐建立社会医疗救助制度，为贫困人口供应基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推动，基本医疗保险的掩盖范围不断扩大。

到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参与基本医疗保险的职工达7629万人。

此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还掩盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐渐纳入到基本医疗保险制度中。

2.基本医疗保险制度的基本医疗保险制度运转中存在的问题

城镇居民基本医疗保险实施以来虽然掩盖面扩大了，参保率也有所提高，但该制度的实际受益率是比较低的，一般在20%左右。

比如山东济南市受惠率仅为15.56%,80%以上的参保人员无法享受保障待遇。

福建省有21.83%的居民享受过医保待遇，而78.17%的居民基本没有享受过待遇。

城镇居民基本医疗保险制度次要是满意大病医疗需求的，但生病住院的人究竟是少数，只要少数人受益却能影响到制度的参保率甚至可持续进展。

参保的可持续性弱

城镇居民基本医疗保险从试点到全面实施，参保率逐渐提高，但可持续性弱。

缘由如下：

一是自愿准绳的规定。

国发[2007]20号）文件规定，参与城镇居民基本医疗保险实行自愿准绳，也就是说，情愿就参保，不情愿就不参保，这就会消失年老的、易患病的等群体情愿参保，而自认为年轻、健康的群体就不情愿参保，可称之为“逆向选择”。

另外，贫困群体由于遭到收入的限制也打算不参保，因而不情愿参保的这些人就没有进入制度之中。

二是政策宣扬不到位。

由于相关部门对城镇居民基本医疗保险制度的宣扬不深化，导致有些居民因不了解政策而没有参保。

三是存在一小部分参保但又退保的群体，比如因遗忘缴费导致缴费中缀而退保；

因缴费水平提高再加上之前缴费了但从未受益过而不愿续保等，缺乏连续参保的激励措施。

以上这些因素都会影响到参保的可持续性。

对城镇居民基本医疗保险政策的宣扬需要加大力度，如前所述，政策实施以来，仍有较多居民因不了解城镇居民基本医疗保险政策而未参保。

除此之外，宣扬也要有广度和深度，既要阐明政策优势、特点和适合人群，又要宣扬城镇居民基本医疗保险的好处和参保、缴费、报销的程序，也要宣扬如何看病如何选择医院等跟参保人能享受医保待遇相关的全部信息，使居民能全面透彻的了解城镇居民基本医疗保险，尤其是在能保证基本医疗需求的同时可以减轻个人负担，能让参保人的确感遭到实惠，有良好的政策预期。

3.医疗保险说明

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。

职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业供应必要的医疗服务或物质关心的社会保险。

如中国的公费医疗、劳保医疗。

中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避开铺张。

职能医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威逼的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；

当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构赐予肯定的经济补偿。

因而，医疗保险也具有保险的两大职能：

风险转移和补偿转移。

即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给全部受同样风险威逼的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。

医疗保险，是指以保险合同商定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用收入供应保障的保险。

医疗保险的进展医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。

随着资产阶级革命的胜利，家庭作坊被大工业所取代，消失了近代产业队伍。

由于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照看。

可是他们的工资较低，个人难以领取医疗费用。

于是很多地立的工人便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生病时的开支。

但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵挡风险的力量很低。

18世纪末19世纪初，民间保险在西欧进展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。

商业医疗保险分报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。

报销型医疗保险（一般医疗保险）是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销。

一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。

赔偿型医疗保险（专项医疗保险）是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司依据合同商定的金额来给付给患者医治及护理。

一般分单项疾病保险（如癌症保险）与严重疾病保险（10种、20种及30种等严重疾病保险）。

上述两类医疗险有相同点但又有不同点，相同点是患病才能获得保险给付，不同点次要是：

一般医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。

专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。

保险公司推出的医疗保险经常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。

津贴给付型医疗保险简而言之，津贴给付型医疗保险是保险公司根据合同规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目领取保险金的医疗保险。

理赔与实际发生的医疗费用无关，无须供应发票。

无论得了什么病，在医治中花了多少钱，赔付标准不变。

假如在多家公司投保，就能从多家公司得到理赔金，不管投保多少份都进行给付。

这部分津贴可以对因住院产生的医疗费用之外的其他损失进行补偿，如因病假所产生的收入损失、交通费用等。

“锦上添花”的津贴给付型医疗保险通常来说，假如已经参与了社会医疗保险，则比较适合选择严重疾病保险搭配津贴给付型医疗保险。

津贴给付型医疗保险与社会保险没有直接联系，只需住院或者手术，保险公司就必需赔偿。

投保案例陈女士，家庭主妇，30岁。

为本人先生在三家保险公司各投保1份某保险公司的住院医疗保险（津贴型，200元/天，疾病住院，免赔3天）。

今年8月，陈先生因病住院60天。

出院后，陈先生不只从社会保险机构获得医疗费用的部分赔付，而且三家保险公司共计赔付杨女士36000元（200元/天*60天*3）的住院医疗津贴。

解析：

杨女士为其先生选择的是津贴给付型医疗保险。

津贴型医疗保险最大的特点是只与住院的天数相关，不跟医疗费用产生任何关系。

医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题，其次才能考虑到由于住院所产生的损失补偿问题，只要将基础的保障夯实，在此基础上作补充才能锦上添花。

有充分社会保险保障的人士，选择医疗保险可以优先选择津贴给付型医疗保险。

保险原理在保险学中，有一个关于“健康保险能否适用补偿准绳”的问题。

这个问题不能一概而论。

补偿准绳是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。

津贴给付型医疗保险则不适用，其保险金的给付与实际损失无关。

其设计原理实际是考虑被保险人在住院期间，因病假导致的工资损失，因而合同商定按住院天数给付补贴费用，它不考虑实际住院发生的费用，和实际经济损失无关，属于“定值保险”的一种。

费用型医疗保险费用型医疗保险则是依据客户实际发生的医疗费用收入按保单商定的保险金额给付保险金。

目的是补偿客户的医疗费，理赔时需要客户出具门诊或住院发票，理赔范围与“社保”基本全都。

无医保如何购买：

首先投保费用型医疗保险由于依据现在的医疗水平，一般的疾病住院医治时间为10天左右即可，投保费用型产品，合理住院医疗费用若按80%的比例报销，就可以报销大部分医疗费用。

若投保津贴型医疗保险产品，通常只能在第4天获得理赔，假如住院天数是10天的话，按每日津贴250元，可赔付1500元，相对而言，理赔的金额较少，而被保险人在住院10天内的开支应当远远大于这个数字，所以建议首先投保费用型，之后考虑购买津贴型。

有医保。

4.医疗保险制度存在的问题及改革思路是什么

我国医疗保险仍存在不少问题，有些问题还特别严峻，甚至到了制约经济体制改革顺当推动的程度。

这些问题可以归纳为以下几个方面：

1、“以药养医”是目前我国医改所面临的最核心的问题政府对医疗机构投入资金不足、供应力量弱，又将医疗机构推入市场让其本身顺应市场、自傲盈亏，这样的做法导致了绝大多数医院不得不选择“以药养医”这种方式来维持医院的正常收入和运转。

久而久之，“以药养医”这种方式就变成了医院在市场经济之中追求利益最大化的工具，医疗机构丢失了其公益性的性质，群众看病时的负担越来越重。

其实问题的根源就在于政府对医疗机构的投入不够。

在2021年，中国GDP总额为47。

16万亿元。

据财政部发布的《2021年公共财政收支状况》，财政收入为103740亿元，其西医疗卫生收入6367亿元，仅占GDP总额的1。

35%，比很多国家的医疗投入比例都低。

而且这6367亿元也并不是全花在对每个老百姓的医疗服务上，去除卫生部门三公消费、基建等其他项目外，用在全国百姓和医疗机构身上的，就只剩下20%左右。

这使得大多数省份的财政补助占公立医院收入的比例都不到5%，甚至还有低于2%的，这样也迫使医院不得不从药品、器材之中获得资金来维持正常运转。

2、医保政策的公正性和多样性有待提高由于诸多历史性的缘由和地区制度差别而构成的医保差别对待依旧存在，不同人群和不同地区的医疗水平存在着很大的差距，仍有部分人员由于各种缘由未参与医疗保险。

各地医保中心都有针对各自地区的政策，形成各地区医保病种、报销比例都存在差异，全国各地区各种险种也缺乏统筹规定和有效的相互连接。

因而，这种全国性的制度的公正性还有待提高。

随着社会进展，就业形式呈现多样化，医疗保险的险种需求的多样性渐渐显显露不足。

并且参保人员转移工作和地区消失的医保连接困难、“一卡通”措施不完善的现象，也暴显露对于医保政策多样性的需求。

3、医保政策管理制度不够健全由于我国各地区经济进展水平不同，医疗保险政策分别实行以省、市、县各级分级管理或者以行业统筹为主的分割管理。

医保基金共济力量差，无法做到顺当应用于全国。

基本医疗保险基金、补充医疗保险基金、大额商业保险基金在应用连接上缺少协调性，多种医疗保险基金无法最有效地发挥功能。

医保资金涉及政府、医疗保险中心、参保人员和医院等环节。

时常发生医患关系紧急，参保单位缴纳医疗保险基金不足、参保群众套取个人医保账户资金、骗取医保基金、医疗机构和医药代表的暗箱操作等现象也常常消失。

因而，国家需要制定强有力的规定来统筹协调医保资金的使用，以保证我国全民医保事业的可持续进展。

4、医保基金风险的可控性需要加强医疗保险基金是医保制度的次要组成部分。

基金的平安可控性是我国医保政策实施胜利的前提和关键。

我国已经步入老龄化社会，特有的年龄结构在很大程度上影响医保的筹资和收入，老龄化趋势直接导致了医保基金收入的负担并且提高了基金的风险性。

特别类型疾病、老年慢性病、长期住院护理等费用的添加会危及医保基金的可控性。

与此同时，随着科学技术水平的不断提高，在医疗领域也随之消失越来越多的新药品、新技术、新医治手段。

这些新技术方法的消失会直接导致医疗费用的添加，使得医保基金收入风险大大添加。

医保中心、参保群众和医疗机构组成了三个相互关联的利益主体。

参保群众追求医疗服务的最优化，医疗机构追求获得利益的最大化。

医保基金也因而存在着不断增长的收入风险。

参保群众和医院套取医保基金、医务人员获得药品回扣、诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。

5、医疗保险资源分布不合理，费用负担苦乐不均。

医疗保险各分制度板块结构的特点，使政府在安排医疗保险资源上遭到很大限制，医疗卫生设备部门间、行业间、城乡间的差别巨大，上海、北京、广州等中心城市集中了全国最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备，经济欠发达地区医疗设备远远满意不了需要。

机关、事业单位以及企业举办的医疗机构，其医疗卫生资源供过于求，利用率低下，铺张严峻。

而农村的医疗卫生资源严峻短缺，供不应求，看病难、吃药难的问题特别普遍，农村这种缺医少药的问题，使一些地方的防病、防疫力量不断下降。

以医院床位为例，农村人口占全国总人口75%以上，1995年，城市医院病床占全国医院床位的52。

3%，农村占47。

7%，城乡医疗服务设备分布极不平衡。

我国医疗保险供应是由劳动者所处的经济组织的性质打算的，医疗费用次要由劳动者所在单位进行核算。

由于本单位供款、职工年龄结构、身体素养、职业病概率等差异，使单位或企业之间医疗费用负担畸轻畸重，甚至消失医疗费用不堪重负的现象，影响了劳动力的生产和再生产，使企业生存、进展环境恶化，形成企业市场准入规章和竞争机制的扭曲。

6、医疗费用急剧膨胀，“免费搭车”现象严峻。

我国城镇职工医疗属直接免费型保障，被保险人只需领取微额挂号费，就可直接进入消费领域，参加医疗保险资源的安排，其消费的数额不受限制，这就简单消失小病大治、无病。

5.医疗保险制度的制度类型

我国的医疗保险制度次要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。

劳保医疗制度是依据1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的。

该制度次要适用于国营企业和部分集体企业的职工。

劳保医疗费用在1953年以前全部由企业负担；

1953年改为依据行业性质分别按工资总额的5%~7%提取。

1969年，财政部发布规定要求中心国营企业的嘉奖基金、福利费和医药卫生费实行合并提取方法，统一根据企业工资总额的11%提取的职工福利基金直接计入成本。

劳保医疗待遇的次要内容包括：

⑴职工医疗或非因工负报告团，所需诊费、手术费、住院费及普遍药费，均由企业负担，珍贵药费、住院的膳食及就医路费由本人负担，如本人经济情况确有困难，可由劳动保险基金项下酌予补助。

⑵职工因病或非因工负伤停止工作医疗时，其停止工作医疗期间，连续在6个月以内者，按其本企业工龄的长短，由企业发给病假工资，数额为本人工资的60%~100%；

停止工作边疆医疗时间在6个月以上的，改由劳动保险基金项下按月给付疾病救济费，数额为本人工资的40%~60%，直至能工作或确定为残废或死亡为止。

⑶职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废，完全丢失劳动力量退职后，病伤假期工资或疾病救济费停发，改由劳动保险项下发给非因工负伤残废救济费，残废救济费的确定标准是：

饮食起居需要人扶助者为本人工资的50%，饮食起居不需要人扶助者为本人工资的40%，至恢复劳动力量或死亡。

时止。

⑷职工供给的直系亲属患病时，得在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治，手术费及普遍药费，由企业负担1/2。

针对劳保医疗中企业和国家负担对重的状况，1966年4月劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，对劳保医疗作了一些新规定，如规定职工患病和非因工负伤，在就诊所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担；

医疗时所需的珍贵药品，由企业负担，但服用养分滋补药品的费用，应由职工负担等。

公费医疗制度是1952年6月政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防撒谎指示》建立起来的。

公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体以脱离文化、训练、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和革命残废军人、高等院校在校同学等。

公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用，从单位“公费医疗经e799bee5baa6e79fa5e98193e58685e5aeb931333361303030费”项目中开支，实行专款公用。

享受公费医疗人员门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院中经工程师处方的药费，均由医药费拨付；

但住院的膳食、就医路费由患病者本人负担，照实有困难的，得由机关赐予补助，外行政经费内报销。

合作医疗制度次要适用于农村地区，与劳保医疗和公费医疗不同的是，它并非是由国家立法强制建立的，也没有国家财政赐予资金支持，而是在农村地区，通过集体和个人集资筹集医疗经费，为农夫居民供应医疗保健服务的一种互助济制度。

合作医疗制度消失在20世纪50年月末期，普遍推行于60年月中期。

1965年中心中心批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的进展。

到1965年底，全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，到1976年，全国已有90%的农夫参与了合作医疗制度。

农村合作医疗制度以集体经济为基础，以农夫群众自愿参与为准绳，合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。

合作医疗以量入为出为准绳，群众看病只需缴纳少量费用，大部分可从合作医疗基金中报销。

因而，该制度遭到了农夫群众的普遍欢迎，成为家村集体福利事业的一项重要内容。

但自70年月末以来，由于农村实行了经济体制改革，普遍实行了家庭联产承包责任制，使农村合作医疗制度得到了原有的经济基础，导致农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡。

自2003年起，新型农村合作医疗开头试点，2021年是新农合制度实施十周年。

十年来，在各级党委、政府的高度注重和正确领导下，有关部门通力合作，农夫群众乐观参加，新农合制度建设扎实推动，取得了显著成效。

一是实现全面掩盖，参合率稳定在较高水平。

新农合制度自2003年开头试点，到2008年实现了全面掩盖，参合人口数从试点初期的0.8亿，逐年稳步增长，截至2021年6月底，参合人口达到8.12亿人，参合率达到95%以上。

二是筹资水平不断提高，保障力量逐渐增加。

新农合人均筹资水平由2003年的30元提高到2021年的300元左右。

2021年，新农合政策范围内住院费用报销比例进一步提高到75%左右，最高领取限额提高到全国农夫人均纯收入的8倍以上，且不低于6万。

三是确立了较为完善的符合中国国情的制度框架和运转机制。

6.基本医疗保险制度次要有哪些特点

作为制度的一种，基本医疗保险制度有其本身的特点，在实际的保障过程中也起到了很大的作用，而现在保险在整个市场中的口碑都很好，最次要的是保险制度在很大程度上也关心许多人保障了本身的权益，要是没有保险制度许多事情都是会比较换，形成的影响也比较大，在这些问题上我们都应当多关注一点，由于只要有了良好的制度才能够让保险顺当的执行。

首先，广泛性。

保险的制度本身就是需要被广泛的使用；

只要在各方面更好的保障才能够说明保险的重要性。

我们在了解基本医疗保险制度的时候就应当晓得，许多人对于制度是很认可，由于要是没有保险可能就是会很麻烦，要是购买了保险没有相应的制度就没人承认，所以，制度还是很重要的，制约的人也比较多，而实际保障的也很全面，真正的说明白保险的重要性。

其次，共济性。

作为制度就是有严格的限制条件，要是没有人遵照就是说明制度是没有任何的作用，所以，基本医疗保险制度的共济性在很大程度上就是说明白制度的重要性，也是需要人们去听从，而现在许多人都是可以使用这样的制度制约相关的事项，而详细的保障工作也会做的很好，所以，在这些问题上都应当很好的关注和了解。

最终，强制性。

作为制度要是没有强制性就会很乱，由于没人听，最终制度没有起到很好的作用，所以，只需是购买保险的人都需要无条件的执行制度上所说的事情，这些都需要很好的关注，只要具体了解这些状况才能够说明制度的重要性，我们在平常的生活工作中都应当留意。

对于保险的制度本身就是需要关注许多，现在基本医疗保险制度的特点是比较明显，我们也是很明确的说明白这些作用，所以，在购买保险的时候就是应当具体的了解，对本人都是会有很大的关心，自然就能合理的维护本人的权益，很好的保障生活。

7.医疗保障的含义,作用,以及北京医疗保障的现状是怎样的

医疗保险制度是指职工及供给直系亲属因疾病、负伤、生育时，由社会供应必要的医疗服务和物质保障的制度。

职工的病伤、生育、养老等都会遇到医疗问题，因而，它是疾病、伤残、生育、养老社会保险中一项重要内容。

医疗社会保险是健康的保障。

实行医疗保险对病伤职工供应医疗服务，在经济上赐予物质关心，使其尽快恢复健康和工作，是一种社会责任，对促进社会主义物质文明和精神文明建设都有着乐观作用。

20世纪50年月以来，中国逐渐建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了严重作用。

但是随着经济的进展，以往医疗保险制度的缺陷也渐渐暴显露来。

本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的缘由，提出加大力度进行医疗保险改革，建设有中国特色的医疗保险制度。

1中国医疗保险制度状况我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年月初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。

这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水公平起到了乐观作用，促进了经济进展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。

但随着改革开放和市场经济的进展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴显露来。

次要表现以下几个方面：

（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用掌握机制，形成极大的损失和铺张；

（2）医疗保险的掩盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满意与医疗资源铺张的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。

由于原有的这套医疗保险制度已经不顺应市场经济进展的要求，甚至障碍了体制改革的进一步深化。

因而，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的打算》〔国发（1998）44号〕（以下称《打算》），部署全国范围内全面推动职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。

《打算》颁布以来，全国各省市以“低水平、广掩盖，双方负担，统账结合”为准绳，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了严重进展。

各省市基本上都依据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办担任审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品名目、诊疗项目、医疗服务设备标准及相应的管理方法等。

在基本医疗保险之外