第三章护理工作制度Word文件下载.docx

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4、患者个人的药品，应注明床号、姓名，单独存放，停药后及时办理退药，防止药物积压浪费。

附：

急救药品、物品管理制度

1、建立急救车药品、物品基数登记一览卡。

抢救药品、物品做到五固定：

定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修；

二及时：

及时检查维修、及时领取补充。

2、抢救必备物品齐全、性能良好，处于备用状态，完好率达到100%。

3、抢救药品齐全，标签清晰，无变色、变质、过期失效及破损现象。

每个药盒内只能放置一种药品，按药物有效期放置（左进右出）和使用。

4、抢救药品、物品使用后，当班补充齐全，及时封存。

如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，并报告护士长协调解决。

5、封存抢救车管理：

封存前护士长（或分管护士）和另一名护士按基数登记一览卡清点药品、物品，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。

交接护士每班检查封条的完好情况并做好记录；

护士长及分管护士每周检查一次并做好记录；

每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、物品一次，并做好记录。

6、非封存抢救车管理：

每班按基数登记一览卡清点药品、物品，并做好记录，分管护士每周检查一次，护士长每周抽查一次，并做好记录，帐物相符。

备注：

1、急救车的封存

（1）使用统一的一次性封存条，按要求粘贴封存条。

（2）按要求在封存条上注明封存时间、有效期，并做醒目标识“非抢救患者勿用”。

（3）科室一个月启封检查一次，护理部不定期抽查。

（4）车内药（物）品应在距失效日期前三个月更换。

（5）封存者双人签名。

（6）封条一经开启或疑有损坏，应立即按基数登记一览卡重新核对、清点、封存，封存者双人签名。

2、急救车检查内容

药品：

贮存条件是否合适，数量、规格等是否与药品一览卡上所列的相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清，各种标识是否正确（看似、听似、一品多规等）；

物品：

名称、数量、规格、有效期，是否处于完好备用状态。

二、特殊管理药品使用管理规定

生效日期：

2009年8月修订日期：

2015年8月

1、病区特殊管理药品包括高危药品（高浓度电解质、易混淆药品、肌肉松弛剂、细胞毒性药物）、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品（药品类易制毒化学品）等。

2、各科室根据需要设定特殊管理药品的种类和基数，科室一般不备用麻醉药品、一类精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品，如有特殊原因需要备用，应向药学科申请，并严格执行以上药品的使用与管理制度。

4、各科室对高危药品、二类精神药品设专人管理，有全院统一的警示标识，专柜存放，加锁保管。

每班清点、交接，记录并签名。

5、特殊管理药品不得私自取用、借用，建立交接使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，余量及处理方式，并核对签名。

6、毒、麻、精神药品用量必须严格按处方限量执行，医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后按规定保留空安瓿，剩余药液须经两人查看弃去，共同签名。

7、护理部定期对各护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查，检查结果与护理质量分数挂钩。

各护理单元对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。

病房毒麻药品管理要求

1、病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

2、设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，严格交接班，必须班班交接点清，双方用正楷签全名。

3、医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿，如有剩余药液须与另一位护士共同处理。

4、建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、住院号、使用药名、剂量、使用日期、时间，执行护士及剩余药液处理护士皆签全名。

5、如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。

三、危险品管理与使用制度

2015年8月修订日期：

1、危险品是指接触后直接或间接对人体健康造成急性或慢性不良影响的物品，病区危险品包括医用酒精、消毒剂、氧气、乙醚、过氧乙酸等。

2、使用75%乙醇溶液消毒体温计时，必须使用医院统一购进的75%乙醇消毒液，不得自行配制和重复使用。

3、含氯消毒剂应按所需浓度现用现配，配制后应进行监测，浓度合格方可使用；

配制好的含氯消毒液应置密闭容器使用，每日监测，浓度不符合要求时及时更换。

4、使用危险品的病区必须专人进行安全管理与安全检查，并造册登记，建立危险品安全管理档案，专柜加锁保管，保管人员每周将危险品的领、用、存的数量清理一次，严防被盗、丢失和误用。

5、病区应当根据危险品的种类、特性进行存放，存放危险品的装置有特殊标识，储存设备和安全措施应定期检测。

6、护理部定期组织检查，督导病区危险品管理的落实，对存在的问题及时整改。

四、住院患者管理制度

1、病房定期召开工休座谈会，征求病人对医疗、护理、饮食、卫生、服务态度和病房管理等的意见，并向病人宣传医院规章制度和健康教育知识。

2、护士长、责任护士应经常与病人谈心（特别是危重不能下床的病人），了解病人心理活动，做好心理护理。

3、定期或随时向病人宣传卫生常识，提高防病能力。

4、规定作息时间，保证病人充分的休息和睡眠，晚九时后熄灯休息。

5、危重抢救病人安排在抢救室或监护室，尽量避免影响其他病人，并做好家属

6、病人入院须知如下

（1）病人应自觉遵守医院、病房规章制度。

．

（2）查房、治疗、注射、测量体温、发药时请勿离开病房。

（3）请勿随意进入治疗室和护士办公室，不得翻阅病历，如有意见和要求，可向护士长、责任护士或主管医师提出。

（4）传染病人须严格遵守消毒隔离制度，不得互串病室。

（5）病人在住院期间不得随意外出。

（6）遵守公共卫生和个人卫生制度，保持病室清洁，整齐、安静、安全。

（7）爱护公物，节约水电。

如损坏公物，按规定赔偿。

（8）病人之间应团结友爱，互尊互敬。

五、患者基础护理制度

2015年1月

1、病房有患者卫生处置周计划并按计划认真执行。

2、患者卫生达到以下要求：

患者头、面、手脚、口腔、会阴、皮肤清洁，无异味，按时剔胡须。

床单位、衣服清洁、整齐、无污渍血渍。

3、新入院患者在24小时内完成个人卫生处置。

4、住院患者每周至少卫生处置一次；

更换床单、衣服一次，有污染时随时更换。

5、对于高热、昏迷、口腔疾患、置胃管以及其他原因禁食的患者，每日进行口腔护理2次。

6、对于持续留置导尿管的患者，每天行会阴擦洗2次。

六、应用保护性约束管理制度

2009年8月修订日期：

1、保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。

2、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍，治疗不配合等情况时。

3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。

4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。

5、为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字，护理人员须加强巡视。

七、医嘱执行制度与流程

1、凡用于患者的各类药品和各类检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录单。

2、医嘱要求清晰、准确，处理、输录、整理医嘱必须准确、认真，不得修改。

3、医师在计算机上下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真校对，对临时医嘱通知并督促有关人员执行，然后打印出医嘱单及各项治疗单。

4、临时备用医嘱如已执行，应记录时间并签字，如未用或作废时应在医嘱栏内由医生用红笔注明“取消”2字并签名。

5、非急救情况，护士不执行口头医嘱。

如危重抢救过程中，医师下达口头医嘱时，护士应复述一遍，在得到医师确认后方可执行，事后应请医师及时补充下达医嘱。

6、新下达的长期医嘱中的每日3次治疗方案（如内服药等），当日至少执行2次；

每日2次治疗方案当日必须至少执行1次，如有必要应按医嘱执行2次；

每日1次方案当日必须执行。

临时医嘱须由下一班护士执行的，应交接清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。

7、病人手术、分娩后，应及时停止术前或产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。

8、医嘱执行流程

医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对

↓

核对无疑后校对医嘱

打印医嘱执行单

按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行

执行护士严格“三查八对”，按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改

医嘱执行后，认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈

八、口头医嘱执行制度与流程

2008年8月修订日期：

1、在通常诊疗活动中医务人员之间有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱。

2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

3、护士保留用过的空安瓿，经在场二人核对无误后方可弃去。

4、建立口头医嘱登记本，记录紧急情况下口头医嘱内容，包括患者床号、姓名、性别、住院号、药物名称、剂量、浓度、用法、时间等，记录者签名。

执行流程

危重症患者紧急抢救→医师下达口头医嘱→护士重述→双重检查→护士执行→口头医嘱登记本记录、医生护士签全名→保留空安瓿→二人核对无误弃去→观察疗效及不良反应→抢救结束后医生如实补记医嘱→执行护士签名

九、患者出院指导制度

1、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院。

2、认真做好出院病人的健康教育工作。

3、对即将出院的病人，发放《出院指导单》，将出院的注意事项如休息、饮食、活动、用药、复检等告知病人，并记录到《健康教育执行单》出院指导栏内。

4、针对不同疾病制定相应的健康知识手册，交给病人及家属，以便住院期间进一步阅读和掌握。

5、护士在出入院记录本上详细记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科室联系卡交给患者，以便随时联系。

十、患者入院、出院、转科制度

2009年8月修订日期：

（一）入院制度

1、入院须持门诊或急诊医师签发的病历，办理入院手续。

2、值班护士接到入院手续后，安排床位，通知医师。

如系急诊手术或危重病人与医师共同抢救，做术前准备。

3、责任护士或值班护士，主动热情接待病人，向病人介绍有关制度，带领病人熟悉环境（危重病人例外），主动了解病情和病人心理状态，生活饮食习惯等。

4、主管医师检查病人并开写医嘱，护理人员及时执行。

5、护士长在患者入院30分钟内至患者床前做自我介绍，与患者进行沟通交流。

（二）出院制度

1、医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切与患者有关的所有记录，结清帐目，整理病历。

2、护士提前告知患者出院时间，做好出院准备。

3、责任护士为患者做好出院健康指导。

4、出院前征求患者意见或建议。

5、患者及家属办理出院结帐手续。

6、患者出院时，护士要热情送出病房。

7、做好终末消毒。

（三）转科制度

1、病人转科应由转出及转入科的医师共同决定，并通知相关部门，如住院处等。

2、病人转科时护士应填写《转科护理交接单》，在临时医嘱栏内签名及执行时间。

3、由医护人员携带病人的所有医疗文件，包括备用药物，将病人护送到另一科室，详细交接班（书面、口头、床边），在《转科护理交接单》上由双方护士签字。

4、危重病人转科时，必须由转出科护士携带必要的抢救物品、药品，与医师共同护送病人至转入科室。

十一、患者入院告知制度

（一）、患者入院前告知

1、接诊医师应告知患者的病情、初步的诊断、住院的必要性，预计的住院时间、可能的医疗费用、病房床位情况等。

2、分诊护士应告知办理住院的流程、病房的位置等。

（二）、患者入院后告知

患者入院后由值班护士接待患者，向患者介绍该病区的环境、人员及呼叫系统的使用等，发放《住院知情书》，其告知内容如病房要求、陪护探视制度、作息制度、妥善保管贵重物品，婴幼儿及老年患者应特别交待注意事项，住院期间不得私自离开医院等。

告知后双方签字并归档。

十二、治疗室工作制度

1、保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。

每周彻底扫除一次。

除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。

2、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

3、各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

4、毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。

5、高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。

6、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

7、干缸无菌持物钳，每4小时更换。

8、已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。

9、无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。

10、定期进行空气和无菌物品采样培养，每日空气消毒，并有登记签名。

11、打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8小时）。

十三、换药室工作制度

1、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

2、除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液（生理盐水等）定期检查，无过期物品。

3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

4、特殊感染用物不得在换药室处理。

5、污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。

6、换药室每日消毒，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

7、换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。

8、做到操作轻柔，程序规范，处置准确，包扎符合要求。

十四、安全用药管理制度

1、经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。

2、用药医嘱须经查对，确保准确无误，并有查对者签名。

3、护士根据处方或医嘱给药时应先核对以下内容

（1）药物名称是否与医嘱相符。

（2）给药时间和次数是否与医嘱相符。

（3）药物剂量是否与医嘱相符。

（4）给药途径是否与医嘱相符。

（5）询问病人姓名及核对住院号以确认身份。

（6）病人是否对该药物过敏。

4、给药应做好记录

（1）给药应有记录，即病人的每日用药情况，包括病人姓名、住院号、床号、药物名称、给药时间、用法用量、给药途径等。

（2）护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。

（3）应向病人宣教用药知识，同时观察疗效及不良反应，必要时调整给药方案。

5、凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品，确需使用应符合规定。

十五、临床检验标本采集、储存、运送制度

2009年10月修订日期：

1、标本的采集：

门诊病人的血液标本由门诊检验科采集并分送至各实

验室，病区空腹血由护理人员严格执行血标本采集流程。

2、标本签收：

病区标本由专人集中统一收集，严格标本的查对制度，对不符合要求的标本，一律退回，并有书面记录，收集的标本应逐项登记，双方确认并签字。

送到实验室的样本，由实验室专人负责验收查对。

3、标本验证：

送达实验室的标本在进行离心前，工作人员应再次认真查对姓名、联号或条形码号、住院号、病区床号、项目等，对不符合要求的应做记录，并及时通知采样科室，正确及时地补采样，并建立本实验室唯一识别标志。

4、标本转送：

在查对过程中一旦发现有其它实验室（本科室或本科室以外的其它实验室）的标本，应及时地转送有关实验室，避免造成标本的遗失、漏检等。

5、外单位送检：

外单位送检的标本，交各实验室单独登记后检测，报告结果转发按科室有关规定执行。

6、多项目标本：

凡有两张以上的检验申请单要分装各管，随检验申请单一起单独放置，对采样困难者要主动跟踪标本，并做详细记录以免漏检，分清责任。

7、特殊标本处理：

对暂不检测的项目和超规定时间的标本，要随时登记和交班，以免漏检、遗失和延误检验，对没有登记或交班的实验室和当事者，要追究责任。

8、对特殊标本或特殊病人的标本，实行“首接”负责制，对难于采集的标本，无论哪位工作人员一旦收到标本后，均须负其责任，不得以任何借口推托，及时、正确保管和转送标本到有关实验室或有关人员，同时做交班记录并双签名。

9、标本的保存：

血细胞分析的标本保存1天，其它如生化、免疫等检测的血液标本，一般保存7天，特殊标本按有关要求保存。

10、标本处理：

严格按照医疗废物处理的有关规定，进行登记、回收、消毒和集中焚烧处理。

十六、患者饮食管理制度

1、由医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头卡有饮食标记。

2、创造良好就餐环境，协助卧床患者入厕、洗手，安排舒适卧位。

3、严格执行查对制度，病人家属送饭，须经医护人员同意后方可食用。

4、就餐期间要注意观察病人进食情况及饮食习惯，对食欲不振的病人应鼓励进食。

5、严格检查治疗饮食是否符合要求，向病人说明治疗饮食的作用，取得病人合作。

对禁忌或限制的食品要劝说病人不食用。

6、医生开写禁食医嘱后，在床头卡内有醒目标记，护士要告诉患者禁食的目的和时限。

7、禁食期间，护理人员按常规进行基础护理，观察患者情况，防止意外发生。

十七、护理不良事件主动报告与管理办法

2015年8月修订日期：

（一）、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血或输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。

（二）、不良事件分级

1、警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3、未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4、隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

（三）、护理不良事件报告流程

1、发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。

2、护士长24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。

三天内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。

3、护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。

护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。

（四）、管理

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。

1、对于主动上报不良事件的当事人或病区，采取必要的保密措施。

2、对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予质量加分。

对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者给予质量加分。

3、如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度按相关规定处理。

十八、防范导管滑脱管理制度

1、各种管道均应妥善固定，连接处连接紧密，固定带松紧适宜。

2、向患者及家属说明留置导管的目的和重要性，指导患者保护导管的方法，防止意外脱出。

3、全面评估患者病情，对意识不清、躁动患者，可酌情给予约束措施。

4、患者在活动或护理人员为患者翻身、移动时，活动幅度不宜过大，避免导管受牵拉。

5、按分级护理要求进行巡视，严格交接班，检查导管位置、深度、固定方法及引流情况。

6、各类导管一旦脱出，应及时汇报医师，协助采取必要的补救措施，事后及时填写《护理不良事件上报表》。

十九、患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度

为了更好地落实患者安全目标，最大限度的减少坠床与跌倒的发生，或患者在坠床与跌倒发生后将对其伤害减少到最小，特制定本制度。

（一）、做好患者坠床与跌倒的预防

1、针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行坠床与跌倒的危险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。

2、根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者悬挂“防跌倒”或“防坠床”标识，术后或长期卧床的患者第一次下床活动需由责任护士协助。

3、将评估情况与预防措施进行详细记