外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之 48文档格式.docx

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丙型肝炎

丁型肝炎

戊型肝炎

患者

起病前9日到病后8日

（二）各型肝炎传播途径

粪-口

母婴传播

血液、体液传播，经破损皮肤和粘膜进入机体

输血及血制品

　　【例题】近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起

　　A.甲型肝炎病毒

　　B.乙型肝炎病毒

　　C.丙型肝炎病毒

　　D.戊型肝炎病毒

　　E.丁型肝炎病毒

【正确答案】C

【答案解析】甲、戊型经粪口传播，乙型经母婴、血液及体液传播，丙型主要经输血传播。

　　（三）各型肝炎易感人群

普遍易感，多在幼儿、儿童及青少年时获感染，隐性感染为主。

可获持久免疫力

婴幼儿最危险期，高危人群：

HBsAg阳性母亲的新生儿，HBsAg阳性者的家属、反复输血、血液透析、多个性伴侣、静脉药瘾者、接触血液医务工作者

反复输血、血液透析、静脉药瘾者易感

普遍易感，儿童多为隐性感染，成年人特别是老年人多为显性感染

　　临床表现

　　病毒性肝炎的临床分型

（一）急性肝炎

（1）急性黄疸型肝炎

（2）急性无黄疸型肝炎

（二）慢性肝炎

　　（三）重型肝炎

　　潜伏期：

甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。

　　急性黄疸型肝炎

　　1.黄疸前期：

　　1）类似感冒：

发热、全身不适、乏力等症状。

　　2）消化道症状，食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛等。

　　3）肝功能：

主要ALT升高。

　　4）持续5～7天。

　　2.黄疸期：

　　1）症状好转，发热消退。

　　2）尿黄加深，巩膜及皮肤出现黄染，逐渐加重，2周左右达高峰。

　　3）各项肝功能明显异常。

　　4）肝、脾可轻度肿大及触叩痛。

　　5）持续2～6周。

　　3.恢复期：

　　黄疸逐渐消退，各项肝功能逐渐恢复正常，症状和体征也随之消失。

持续4周左右。

　　急性无黄疸型肝炎

　　无黄疸，其他临床表现与黄疸型相似，但起病较缓，症状较轻，病程多在3个月内。

　　急性黄疸性肝炎病程一般为2～4月。

　　急性肝炎病程超过半年不愈者称为慢性肝炎。

　　病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。

甲肝及戊肝可治愈不转慢性。

　　临床表现时好时坏、时轻时重，数年、数十年迁延不愈，亦有表现为多次急性发作者。

　　（三）重型肝炎（肝衰竭）

　　不同重型肝炎的异同点

临床表现

急性重型肝炎（急性肝衰竭）

亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭）

慢性重型肝炎

同型肝炎病史

-

+

病情加重时间

起病2周内

起病15天至24周内

Ⅱ度以上肝昏迷

出现早（病初）

出现晚

肝浊音界缩小

　　以下为重型肝炎诊断所必备条件

高度乏力、纳差

胆红素每日上升17.1μmol/L或10倍以上

出血倾向

凝血酶原活动度（PTA）＜40%

　　注意：

各型重型肝炎均可出现少尿、腹水，但不是诊断重肝的必要条件。

　　【例题】急性重症肝炎早期最突出、最有诊断意义的症状是

　　A.黄疸迅速加深

　　B.出血倾向加重

　　C.中枢神经系统症状

　　D.严重恶心、呕吐

　　E.出现腹水

【答案解析】急性重症肝炎肝性脑病出现非常早，具有诊断意义。

其它型重型肝炎，也可出现肝性脑病，但出现晚。

所以选C。

　　诊断

　　流行病学史：

　　甲肝和戊肝病前可能有不洁饮食史，或与病人有密切接触史。

　　乙、丙、丁肝病前可能有输血及血制品史，手术及注射史，或与病人有生活密切接触史。

乙肝可有家庭聚集现象。

　　急性肝炎既往无肝炎病史。

起病多较急，可能有发热、全身乏力以及食欲减退、恶心、厌油等消化道症状，继之出现尿黄、巩膜、皮肤黄染。

肝可轻度肿大伴触叩痛，部分病人脾亦可轻度肿大。

半年以内完全恢复。

　　乙、丙、丁型肝炎病人病期超过半年仍未恢复者均为慢性肝炎。

不少乙、丙型肝炎病人如既往无急性感染表现，体检发现肝生化异常，HBsAg阳性，或HCV-RNA阳性，应视为慢性肝炎。

　　肝炎血清学诊断

①血清HAVIgM阳性

②病程中抗-HAVIgG有4倍以上增长

以下任一项阳性可诊断

①血HBsAg阳性

②血HBV-DNA阳性

③血HBcIgM阳性（提示急性肝炎）

④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性

①血清HCV阳性

②HCVRNA阳性

①血清HEVIgM阳性

各型肝炎可以同时感染，如考题中血HAVIgM阳性，同时血HBcIgM阳性，诊断应为急性甲肝合并急性乙肝。

　　【例题】男，20岁，一次体检中发现HBsAg阳性，当时无症状及体征，肝功正常。

次年5月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院。

化验：

ALT500U/L，血清总胆红素85μmol/L，HAVAbIgM（+）。

该患者诊断为

　　A.乙型肝炎，慢性迁延型，既往感染过甲型肝炎

　　B.乙型肝炎，慢性活动型，既往感染过甲型肝炎

　　C.急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者

　　D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎

　　E.急性黄疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染

【答案解析】该患者既往HBsAg阳性，但肝功正常且无症状体征，故诊断为乙型肝炎病毒携带者。

此次急性起病，肝酶升高伴黄疸，考虑为急性黄疸型肝炎，由于抗-HAVIgM（+），而IgM代表现症感染，故诊断为急性甲型黄疸型肝炎。

　　【例题】患者，女，12岁。

一周来食欲不振，懒动。

查血：

ALT120U/L，血清总胆红素20μmol/L，抗-HAVIgG（+），HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBcIgM（+）。

诊断是

　　A.急性甲型肝炎

　　B.急性乙型肝炎

　　C.急性黄疸型乙型肝炎

　　D.急性甲型肝炎合并乙型肝炎病毒携带者

　　E.急性黄疸型甲型肝炎合并乙型肝炎

【正确答案】B

【答案解析】该患者一周来出现消化道症状，支持急性肝炎的诊断。

查肝功能轻度异常，TBIL不高，且没有尿黄和皮肤黄染的主诉支持急性无黄疸型肝炎诊断。

查血清学抗-HAVIgG（+），除外了甲型肝炎。

查HBsAg（+），抗-HBcIgM（+）说明现症感染乙型肝炎病毒，故诊断为急性无黄疸型乙型肝炎。

而答案中没有该诊断，最符合的只有B，所以选B。

　　【例题】患者，男，42岁。

发现，HBsAg（+）8年，ALT时有增高，3周来食欲下降，明显乏力，尿黄，齿龈出血。

近2周尿少，查体，神清，扑翼样震颤（+），查血：

ALT170U/L，血清总胆红素431μmol/L，PT38秒（对照13秒）。

　　A.病毒性肝炎乙型慢性重型

　　B.病毒性肝炎乙型亚急性重型

　　C.病毒性肝炎乙型慢性重度

　　D.乙肝后肝硬化

　　E.病毒性肝炎乙型慢性中度

【正确答案】A

【答案解析】该患者发现，HBsAg（+）8年，ALT时有增高，说明有慢性乙型肝炎。

3周来有食欲下降，明显乏力，尿黄，齿龈出血。

说明症状重，有出血倾向。

近2周扑翼样震颤（+），说明有肝昏迷。

查血清总胆红素431μmol/L，大于正常10倍，PT38秒明显延长。

患者在慢性肝炎基础上病情加重所以诊断为慢性病毒性肝炎乙型慢性重型。

　　鉴别诊断

（一）溶血性黄疸

　　血胆红素以间接胆红素增高为主，尿胆原阳性，尿胆红素为阴性。

（二）肝外梗阻性黄疸

　　可有肝大、胆囊肿大、皮肤瘙痒、大便变白等表现。

血总胆红素增高以直接胆红素为主，尿胆原阴性，尿胆红素阳性。

B型超声波检查可协助区别，只要胆囊增大，肝内外胆管扩张，则可肯定为肝外梗阻。

　　治疗

（一）慢性肝炎

　　1.按病情适当休息、合理饮食。

　　2.药物治疗：

包括抗病毒、免疫调节、保肝抗炎及抗纤维化治疗，其中最重要的是抗病毒治疗。

　　抗病毒治疗

急性、慢性及代偿性肝硬化,只要血HCV-RNA阳性，即应予以干扰素α联合利巴韦林治疗。

慢性乙型肝炎（包括肝炎肝硬化及重型肝炎）

HBV-DNA阳性，ALT异常（肝炎肝硬化除外）或肝组织学检查有明显炎症，纤维化者，均应抗HBV治疗，可选用干扰素α或长效干扰素α（重型肝炎和失代偿期肝硬化除外），疗程1年；

或核苷（酸）类似物，包括拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦或替比夫定，疗程至少一年。

（二）重型肝炎

　　采取支持、对症治疗为基础的综合治疗

（1）一般支持疗法：

包括卧床休息、饮食调节等；

（2）抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生：

肝细胞生长因子；

　　（3）对症治疗：

肝性脑病、出血、继发感染和肾功能不全；

　　（4）人工肝支持治疗；

　　（5）肝移植。

　　预防

　　1.控制传染源

　　2.切断传播途径

　　3.保护易感人群

（1）主动免疫：

①甲型肝炎疫苗；

②乙型肝炎疫苗

（2）被动免疫：

　　①暴露前或潜伏期两周内，注射免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状，但对戊型肝炎无效。

　　②对暴露于HBV者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）。

肾综合征出血热

　　肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的一种由鼠传播的自然疫源性疾病，典型临床特征有发热、出血和肾脏损害三大主症，以及发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过，亦称流行性出血热。

　　●最重点是什么？

　　一、休克、出血、急性肾衰竭发病机制

　　二、临床分期及表现

　　三、诊断

　　四、治疗原则及各期治疗要点

　　病原学

　　流行性出血热病毒（EHFV）又称汉坦病毒，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。

（一）宿主动物与传染源

　　宿主动物：

我国发现53种动物携带本病病毒，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。

　　传染源：

鼠类

（二）传播途径

　　1.呼吸道传播

　　2.消化道传播

　　3.接触传播

　　4.母婴传播

　　5.虫媒传播：

寄生于鼠身上的革螨或恙螨有传播作用。

　　休克、出血及急性肾衰发病机制

（一）休克

　　1.原发性休克：

全身小血管受损，血浆外渗血容量不足

　　2.继发性休克：

少尿期之后，主因大出血、继发感染及多尿期水电解质补充不足血容量下降引起。

（二）出血

　　1.血管壁损伤

　　2.血小板减少及功能障碍

　　3.DIC

　　（三）急性肾衰

　　1.血浆外渗血容量减少导致肾血流不足。

　　2.肾小球基底膜和肾小管上皮细胞免疫性损伤。

　　3.肾间质水肿、出血，压迫肾小管，使尿量减少。

　　4.肾小球微血栓形成和缺血性坏死。

　　5.肾素-血管紧张素的激活等。

　　潜伏期4～46日，一般为7～14日，以2周多见。

　　典型病人病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过。

　　一、发热期

发热

起病急骤，发热39℃以上，热程多为3～7日。

体温越高，热程越长，则病情越重

全身中毒症状

头痛、腰痛和眼眶痛，称为“三痛”

毛细血管损害

颜面、颈、胸等部位潮红称为“三红”，

重者呈醉酒貌

眼结膜、腋下和胸背部条索状、抓痕样或点状瘀斑

　　二、低血压休克期

　　表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或触不到，尿量减少。

　　全身中毒症状及出血现象更加明显。

　　三、少尿期

　　可并发尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。

　　重者腹水、高血容量综合征、脑水肿。

　　四、多尿期

　　由于循环血量增加，肾小球滤过功能改善，但肾小管重吸收功能未完全恢复，致尿量显著增多（24小时尿量大于2500ml）　　

每日尿量

血尿素氮（BUN）

肌酐（Cr）

其它

移行期

2000ml

上升

症状加重

多尿早期

＞2000ml

未见改善

症状仍重

多尿后期

4000～8000ml

少数＞15000ml

下降

水和电解质补充不足或继发感染，可继发性休克，亦可发生低钠、低钾症状

　　五、恢复期

　　一般需1～3个月，体力完全恢复，但部分患者肾功能恢复须更长时间。

（一）依靠临床“三痛”“三红”，五期经过。

（二）居住或近期到过本病疫区，居住地有鼠。

　　（三）实验室检查和辅助检查。

　　实验室检查和辅助检查

一般检查

血常规

白细胞升高，有异型淋巴细胞，血小板下降

尿常规

早期出现大量尿蛋白

血液生化检查

血尿毒氮及肌酐升高

血清学检查

特异性IgM抗体阳性（确定诊断）

　　【例题】男，29岁，农民，突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。

病程第四日就诊时热已退，血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点。

前1日24小时尿量300ml，该病例最可能的诊断是

　　A.败血症

　　B.血小板减少性紫癜

　　C.肾综合征出血热

　　D.钩体病

　　E.急性肾小球肾炎

【答案解析】该患者突起发热，伴三痛：

头痛，眼眶痛，腰痛。

病程第四日热已退，符合肾综合征出血热热程3～7日。

患者血压偏低，有少尿，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点。

均符合肾综合征出血热临床表现。

　　提示：

病例中有时给出血常规结果：

如有异型淋巴细胞，PLT下降，也提示该病。

　　“三早一就”为本病治疗原则，即早发现、早休息、早治疗和就近治疗。

（一）发热期治疗原则

　　1.控制感染：

利巴韦林。

　　2.减轻外渗：

早期卧床休息，为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等。

发热后期给予20%甘露醇提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。

　　3.改善中毒症状：

物理降温为主，重者可予地塞米松。

　　4.预防DIC：

给予低分子右旋糖酐或丹参注射液。

（二）低血压休克期治疗原则

　　1.补充血容量：

宜早期、快速和适量。

　　2.纠正酸中毒：

主要用5%碳酸氢钠。

　　3.血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用：

如多巴胺或山莨菪碱，同时亦可用地塞米松。

　　（三）少尿期治疗原则

　　1.稳定内环境：

维持水、电解质、酸碱平衡。

　　2.促进利尿：

可应用20%甘露醇，不宜长期大量应用。

常用速尿，可从小量开始，逐步加大剂量。

　　3.导泻和放血疗法：

防止高血容量综合征和高血钾，常用甘露醇。

亦可用硫酸镁或大黄煎水口服。

　　4.透析疗法：

明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征病人，可应用血液透析或腹膜透析。

　　（四）多尿期治疗原则

　　1.维持水与电解质平衡。

　　2.防止继发感染：

本期易发生呼吸道和泌尿感染，发生感染后应及时诊断和治疗。

　　（五）恢复期治疗

　　加强营养，注意休息。

　　【例题】关于流行性出血热病人，错误的处理是

　　A.发热期应积极采用退热药尽快使体温降到正常范围

　　B.低血压休克期应快速适量输入液体及血管活性药纠正休克

　　C.少尿期应按“量出为入，宁少勿多”原则严格控制液体摄入量

　　D.多尿期应及时补充液体电解质，补液以口服为主

　　E.恢复期应告知病人症状消失后还应休息1～3月

【答案解析】该病发病机制为小血管受损，引起出血、渗出，血容量下降。

所以发热期忌用强烈发汗退热药，以免进一步丧失血容量。

艾滋病

　　艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的慢性传染病，主要经性接触和血液传播，病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞，使机体的免疫功能受损，最后并发各种致命的机会性感染与恶性肿瘤。

　　一、病原体

　　二、临床分期及各期主要表现

　　两型：

HIV-1和HIV-2

　　HIV主要感染CD4+T淋巴细胞，也能感染单核巨噬细胞、B细胞和小神经胶质细胞、骨髓干细胞等。

　　病毒通过与细胞表面gp120结合感染CD4+T淋巴细胞

（一）传染源：

病人、HIV携带者

　　性接触传播：

主要传播途径

　　注射传播：

共用针头、输血或血制品。

　　母婴传播：

经胎盘、产道及喂奶传给婴儿。

　　其他途径：

器官移植、人工受精等。

　　（三）高危人群：

男性同性恋者、性乱者、静脉药瘾者、血友病和多次输血者为高危人群。

　　发病机制

　　CD4+T淋巴细胞受损方式及表现

（1）病毒直接损伤

（2）非感染细胞受累

　　（3）HIV感染干细胞

　　（4）免疫损伤

（一）急性感染（Ⅰ期）

　　原发HIV感染后小部分病人可以出现发热、全身不适、头痛、厌食、肌痛、关节痛和淋巴结肿大，类似血清病症状。

持续3～14日后自然消失。

血液可检出HIV及P24抗原。

（二）无症状感染（Ⅱ期）

　　临床上没有任何症状，但血清中能检出HIV以及HIV抗体，具有传染性。

此阶段可持续2～10年或更长。

　　（三）持续性全身淋巴结肿大综合征（Ⅲ期）

　　主要表现为除腹股沟淋巴结以外，全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大。

其特点是淋巴结肿大直径在1cm以上，质地柔韧，无压痛，无黏连有一定活动度。

活检为淋巴结反应性增生。

一般持续肿大3个月以上。

　　（四）艾滋病（Ⅳ期）

　　1.全身性症状（体质性疾病）：

发热、乏力、盗汗、厌食、体重下降、慢性腹泻、全身淋巴结肿大、肝脾肿大，称为艾滋病相关综合征。

　　2.神经系统症状：

出现头痛、癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等。

　　3.严重机会性感染：

如卡氏肺孢子虫（菌）病。

　　4.继发肿瘤：

如卡氏肉瘤，非霍奇金淋巴瘤等。

　　5.并发其他疾病：

如慢性淋巴性间质性肺炎等。

　　艾滋病病人常见各系统的临床表现：

　　1.肺部：

多种病原体可引起肺部感染。

　　2.胃肠系统：

以口腔和食管的念珠菌病、疱疹病毒和巨细胞病毒感染较为常见。

　　3.神经系统：

30%～70%AIDS有神经系统症状，是导致死亡的主要原因。

其中包括：

①机会性感染；

②肿瘤；

③原发性HIV感染；

④其他。

　　4.皮肤黏膜：

卡氏肉瘤常侵犯下肢皮肤和口腔黏膜。

　　5.眼部：

受累较为广泛。

　　卡氏肉瘤

　　【例题】艾滋病患者肺部机会性感染最常见的病原体是

　　A.白色念珠菌

　　B.结核杆菌

　　C.疱疹病毒

　　D.巨细胞病毒

　　E.肺孢子虫

【正确答案】E

　　诊断和实验室检查

（一）临床诊断

　　高危人群存在下列情况两项或两项以上者，应考虑艾滋病可能。

　　①体重下降10%以上。

　　②慢性咳嗽或腹泻1个月以上。

　　③间歇或持续发热1个月以上。

　　④全身淋巴结肿大。

　　⑤反复出现疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染。

　　⑥口咽念珠菌感染。

　　1.常规：

白细胞、红细胞、血色素及血小板均有不同程度减少；

尿蛋白阳性。

　　2.T淋巴细胞亚群检查：

T细胞绝对计数下降，CD4+T淋巴细胞计数下降。

CD4/CD8＜1.0。

　　3.特异性抗体检测：

ELISA法检测血清、尿液、唾液，p24抗体和gp120抗体。

　　4.抗原检查：

用ELISA法检测血清中的p24抗原。

　　5.病毒检查：

检测HIV-RNA。

（一）抗病毒治疗

　　1.核苷类逆转录酶抑制剂

（1）叠氮脱氧胸苷（AZT）：

外周血CD4+T淋巴细胞计数少于0.5×

109/L，需要接受AZT治疗。

（2）双脱氧胞苷和双脱氧肌苷：

主要用于对AZT不能耐受或治疗无效病例。

　　（3）拉米夫定：

与AZT合用有协同作用。

　　2.非核苷类逆转录酶抑制剂：

主要是奈非雷平。

　　3.蛋白酶抑制剂：

沙奎那韦等，与核苷类酶抑制剂合用有良好协同作用。

（二）免疫治疗

　　（三）并发症治疗

　　1.卡氏肺孢子菌肺炎：

复方新诺明。

　　2.卡氏肉瘤：

应用AZT与IFN。

联合治疗，亦可应用博来霉素、长春新碱和阿霉素联合治疗。

　　3.隐孢子虫感染：

应用螺旋霉素每日2g。

　　4.弓形虫病感染：

应用螺旋霉素或克林霉素，常与乙胺嘧啶联合或交替应用。

　　5.巨细胞病毒感染：

可应用泛西洛韦或阿昔洛韦。

　　（四）支持及对症治疗

　　加强营养、补充维生素B12及叶酸、酌情输血或淋巴细胞，心理治疗等。

　　（五）预防性治疗

　　1.结核菌素试验阳性者，应接受异烟肼治疗1个月。

　　2.CD4+T淋巴细胞少于0.2×

109/L者，应接受肺孢子虫肺炎预防性治疗，可口服TMP-SMZ。

　　3.医务人员被污染针头刺伤或实验室意外者，在2小时内应进行AZT治疗，疗程4～6周。

流行性乙型脑炎

　　又称日本乙型脑炎，简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质损害为主要表现的急性传染病，经蚊传播，流行于夏秋季。

临床上以高热、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征及病理反射为特征，严重者出现呼吸衰竭，病死率高，可留有后遗症，造成终生残疾。

　　一、传染源、传播途径及发病季节

　　二、临床分期及各期表现

　　三、脑脊液及血清学特异性检

　　流行病学特征

猪

　　传播途径：

经蚊传播

　　人群易感性：

人群普遍易感，病人与隐性感染者为1：

300，感染后可获持久免疫力。

主要感染儿童，尤以2～6岁儿童为高。

　　流行特征：

主要发生在亚洲，我