医院日间手术管理制度及流程Word文档下载推荐.docx

医院日间手术管理制度及流程Word文档下载推荐.docx

《医院日间手术管理制度及流程Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院日间手术管理制度及流程Word文档下载推荐.docx（14页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

3.2.2.1.8术后经短暂恢复能够达到出院标准。

3.2.2.2医师准入制度：

3.2.2.2.1手术医师准入标准：

3.2.2.2.1.1 

聘任具备相应级别手术的操作资质的医师方可实施日间手术。

如年资达不到要求，部分特别优秀的医师可通过科室考核、推荐后，由医院相关上级部门审核备案；

3.2.2.2.1.2具备良好的医德和沟通能力；

3.2.2.2.1.3相关手术操作技能熟练，并已完成一定数量（建议按不同疾病个性化制定要求，建议担任主刀手术≥50例）；

3.2.2.2.1.4通过本人申请、科室医院考核后确认授权。

3.2.2.2.2麻醉医师准入标准：

3.2.2.2.2.1聘任具备相应级别麻醉操作资质的麻醉医师方可实施日间手术；

3.2.2.2.2.2相关麻醉操作技能（气管插管、喉罩置入、椎管内穿刺、外周神经阻滞及动静脉穿刺置管等）熟练，并已完成一定数量（建议各操作≥50例）；

3.2.2.2.2.3通过本人申请或科室推荐经医院考核后确认授权。

3.2.2.2.3患者准入制度：

3.2.2.2.3.1社会方面:

意识清醒，无明显心、肺疾病，围手术期有成人陪伴，愿意接受日间手术，对手术方式、麻醉方式理解并认可;

患者及家属理解围手术期护理内容，愿意并有能力完成出院后照护:

有联系电话并保持通畅，建议术后72小时内居住场所距离手术医院或当地医院不超过1小时车程，便于随访和应急事件的处理等；

3.2.2.2.3.2医疗方面:

非全麻手术:

ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，ASA分级Ⅲ级但全身状况稳定三个月以上；

全麻手术:

ASA分级Ⅰ-Ⅱ级；

年龄建议14-70岁（患者身体条件允许，可适当放宽年龄），对于1个月≤年龄≤14周岁儿童患者按照儿童相关手术指南开展；

3.2.3三个评估标准

3.2.3.1入院前评估，患者根据日间手术临床路径完成各项检查后，专科医生（可包括麻醉医生）根据检查结果进行评估，符合日间手术纳入标准的方可进行日间手术治疗。

3.2.3.2出复苏室评估，患者术后即安排在麻醉复苏室苏醒，麻醉医生和复苏室责任护士根据标准对患者进行评估，符合标准者转各专科病房恢复。

3.2.3.3出院评估，专科医生和责任护士对患者按照一般情况、活动情况、恶心呕吐、出血、疼痛等五个方面对病人进行出院评估，达到出院标准的方可办理出院手续。

3.2.4应急预案：

3.2.4.1患者在日间手术治疗中或术后住院期间出现并发症，手术术式改变以及其他意外情况时，各相关科室医师应及时向上级医师或主任汇报，需转普通住院治疗或延长出院的，按常规转科入专科病房处理。

3.2.4.2因治疗时间长、术后恢复慢等原因而未能及时办理出院，夜晚滞留在日间病房患者若病情出现变化，及时通知专科一线值班医师处理。

病房必须配备齐全的抢救设施，有常见急危重症急救流程，病房内患者一旦出现急危症情况，立即启动该科二、三线临床医师进行联动应急抢救。

3.2.4.3出院后出现并发症的患者来院就诊，若已结账则行急诊就诊流程，并及时通知责任医师；

若尚未结账，由急诊医师重新开放住院系统行住院流程处理，必要时通知科主任及相关专科会诊医师紧急处理。

3.2.5患者入院前的宣教制度和出院后的随访制度

　　日间手术责任医师和责任护士应对预约手术之后的患者及家属进行相关知识的宣教，包括日间手术治疗的方式、术前准备及注意事项等，打消患者疑虑，保证手术能顺利进行；

患者出院时，应详细告知术后基本护理知识和注意事项，出院记录上应有医院的详细联系方式。

患者出院后，日间手术随访医护人员应根据各个病种的具体规定，至少对每个出院患者进行2次以上的随访并记录，随访可以分为电话随访、微信随访、短信随访等，为问题的及时发现、及时解决提供保障与服务。

3.2.6流程管理　　

3.2.6.1门诊管理流程

　　患者持诊疗卡在门诊就诊后，门诊专科医生根据患者的基本情况确定纳入日间手术模式，患者如同意进行日间手术治疗，出入院中心统一预约。

确定手术日期。

3.2.6.2手术管理流程

　　患者完成入院前评估、符合日间手术纳入标准的即进行手术预约。

各科室日间手术责任医生每天下午提醒第二天手术的患者并进行确认，并提前一天传送手术通知单。

患者根据预约时间至各专科病房办理正式住院手续，责任医生和责任护士审核患者身份。

入院后需签订《入院知情同意书》，如遇特殊情况患者不能如期进行手术治疗的，病房责任医生和护士应及时通知相关科室，保证日间手术有序、高效的完成。

患者在专科病房完成术前准备，术后完成相应评估达到出院标准即可办理出院手续。

3.2.6.3特殊转归流程

　　患者在入院前评估确认不能进行日间手术治疗的、在日间手术治疗中或术后恢复期间出现日间手术临床路径变异的、出院后出院严重变发症的，需转普通住院治疗或延长出院的，由手术医师评估并病程记录详细记录后，转普通住院治疗。

　3.2.7日间手术病历

　　日间手术模式需要高水平、高素质的专业人才支撑，且以高效、安全、便捷为特点，医护人员的工作量明显增加，为保证日间手术的高效运转，应实现日间手术病历结构式电子化管理。

根据《宁波市日间手术病历书写规范》要求，结合各科室特点建立病种病历模板，再根据病人实际情况进行修改、补充。

建立结构式电子化病历要遵循基本医疗原则和规定，但有些程序如告知、病人签字程序等不能简化，杜绝潜在的医疗纠纷和风险。

3.3.附件：

3.3.1附件1：

日间手术管理流程

3.3.2附件2：

日间病历

3.3.3附件3：

日间手术临床路径表单

3.3.4附件4：

日间手术病种及术式推荐目录

附件1：

日间手术管理流程

附件2：

日间病历

姓名性别年龄病案号科别床号

出院评估记录单

观察项目

测试水平

分值

评分

生命体征

呼吸及意识状况恢复至基础水平，血压和脉搏与术前基线比较变化＜20%

呼吸及意识状况恢复至基础水平，血压和脉搏与术前基线比较变化20%-40%

1

呼吸及意识状况未恢复至基础水平或血压和脉搏与术前基线比＞20%

活动水平

步态平稳，无头晕或接近术前的水平

活动需要帮助

不能走动

恶心呕吐

轻度：

口服药物可以控制

中度：

需要使用肌肉注射药物

重度：

需要反复用药

疼痛

疼痛可以通过口服镇痛药物控制，疼痛的部位、类型与术后不适的预期等

可以耐受

不能耐受

外科出血

不需要更换敷料

需要换药≤2次

需更换3次以上敷料

合计分值：

分

注：

满分10分，凡累计总分≥9分者，有成年家属陪同，方可离院。

医师签名：

时间：

附件3：

日间手术临床路径表单

适用对象：

第一诊断

病区：

姓名：

性别：

住院号：

入院日期：

年月日标准住院日：

1日

时间

医疗工作

护理工作

医嘱

入

院

小

时

□采集病史

□体格检查

□查看门诊辅助检查

□入院病情评估

□拟定手术方案

□主治及以上医生查看病人，确定手术方案

□开具医嘱

□入院介绍：

环境、设施、医务人员及规章制度，签字

□佩戴腕带

□测量生命体征

□护理评估

□通知医生，处理医嘱，完善检查

□健康教育：

发放健康教育指南

□饮食指导：

清淡饮食

□安全指导

□卫生处置

长期医嘱：

□护理常规

□护理级别

□饮食医嘱

临时医嘱：

□血常规

□尿常规

□粪常规

□肝肾功能

□血生化

□凝血功能

□乙肝、丙肝、梅毒、艾滋

□心电图

□胸片

□专科辅助检查

手

术

前

（0天）

□完成首次病程记录

□术前讨论（三级及以上手术、特殊手术）

□完成术前小结

□签署日间病房知情同意书

□医患沟通

□签署手术知情同意书

□授权委托书

□查看检验检查报告

□手术风险评估

□术前准备

□讲解手术方式、时间、麻醉方式及注意事项

□心理护理

□清洁手术部位

□指导保护伤口

□更换手术衣裤、解便

□核对患者信息，检查手术部位标识、手术核查单，填写交接单

□携带病历、影像资料，护送病人至手术室

□拟行麻醉+术式

□病理学检查

后

□书写手术（操作）记录

□书写术后病程记录

□术后医患沟通

□复查血常规

□观察创口情况

□与手术室核对患者，协助搬运

□协助摆放体位，检查皮肤，床栏保护

□测量生命体征

□评估术后疼痛、伤口敷料

□处理医嘱，观察药物疗效

□完成首次护理记录和术后护理评估

□健康指导：

清淡饮食，疼痛应对、伤口自护知识、用药指导等

□按护理级别巡视，了解患者需求，给予生活协助

□陪客管理

□观察夜间睡眠情况

（1天）

□明确是否符合出院标准

□完成入出院记录

□出院医患沟通

□评估伤口及疼痛情况

□评估睡眠、饮食、排泄情况

□出院指导：

□出院结账方式、流程

□保持伤口清洁干燥，发现伤口红肿、疼痛、渗液等，及时来院就诊。

□饮食：

□注意休息

□出院后复诊时间、地点、专家门诊时间

□整理病历

□床单元终末处理

□换药

□今日出院（如适用）

变异

情况

□无□有（原因：

）

签名

主治医师签名：

护士签名：

附件4：

根据浙江省日间手术病种及术式推荐目录，目前我院日间手术目录

序号

手术名称

ICD-9-CM3

疾病名称

ICD-10编码

子宫颈锥形切除术

67.2,67.32，67.33

子宫颈上皮内瘤变（I/II/III级）,宫颈延长

N87.0-N87.9,D06,N88.4,N88.8

外阴病损切除术

71.3

外阴良性肿瘤、外阴上皮内瘤变

D28.0,N90.0-N90.3,D07.1

3

阴道病损切除术

70.33

阴道良性肿瘤、阴道壁囊肿、阴道纵膈

D28.1,N89.8，Q52.1

4

宫腔镜下子宫纵隔切除术

68.22

纵膈子宫

Q51.2

5

宫腔镜下子宫瘢痕切除术

68.29

剖腹产疤痕憩室

N85.8

6

宫腔镜下子宫内膜粘连松解术

68.21

宫腔粘连

N85.6，O08.8

7

宫腔镜下子宫内膜病损切除术

子宫内膜息肉/子宫粘膜下肌瘤

N84.0,D25.0

8

宫腔镜下子宫病损切除术

9

宫腔镜检查

68.12

功能性子宫出血、不孕症、子宫内膜增生、不全流产

N91-N93，N97，N85.0-N85.1,O03.0-O03.4,O04.0-O04.4,

O05.0-O05.4,O06.0-O06.4

10

宫腔镜下子宫内膜去除术

68.23

子宫内膜增厚/月经过多

R93.8,N92.0-N92.1,N92.2，N92.4

宫内避孕装置去除

97.71

宫内节育环,节育环嵌顿,节育环断裂

Z30.5,T83.3

12

宫腔镜下子宫颈病损切除术

67.39

子宫颈管息肉，子宫颈管纳氏囊肿

N84.1，N88.8

13

宫腔镜下子宫活组织检查

68.16

子宫内膜增生,异常阴道出血

N85.0-N85.1,N91-N93

14

腹腔镜下卵巢病损切除术

65.25

卵巢良性肿瘤、卵巢非肿瘤性囊肿、卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢冠囊肿、卵巢妊娠、输卵管卵巢脓肿、卵巢囊肿蒂扭转伴坏死

D27，N83.0-N83.2,N80,Q50.5,O00.2,

N70,N83.5

15

腹腔镜下单侧/双侧输卵管-卵巢切除术

65.31，65.41,65.53，65.63，65.64，66.4-66.5

16

腹腔镜检查

54.21

慢性盆腔痛、不孕症

R10.2,N97

17

腹腔镜探查+美兰通液（输卵管造口术）

66.8,66.02

不孕症（输卵管积水,输卵管堵塞）

N97.1或N97.1+N70.1

18

腹腔镜输卵管切开取胚术

66.01

输卵管妊娠

O00.1

19

腹腔镜下单侧/双侧输卵管切除术

66.4,66.51

输卵管积水、输卵管脓肿

N70

20

腹腔镜下盆腔粘连松解术

54.51

盆腔粘连

N73.6

21

腹腔镜下输卵管病损切除术

66.61

输卵管系膜囊肿

N83.8

22

腹腔镜下双侧输卵管结扎术

66.2

绝育（计划生育）

Z30.2

23

腹腔镜下盆腔腹膜病损切除术

54.4

盆腔腹膜子宫内膜异位症

N80.3

24

宫腔镜息肉切除术

67.32,67.39,68.29

子宫息肉

N84.0-N84.1

25

宫腔镜粘膜下肌瘤切除术

68.29,67.39

子宫肌瘤

D25

26

乳肿块区段切除术，乳房象限切除

85.21-85.23,85.41-85.42

乳腺良性肿瘤

D24

27

乳房肿块真空旋切术，乳房结节麦莫通手术

28

乳腺肿物切除术

29

单纯乳房切除

30

乳房次全切除/乳腺部分切除

31

副乳切除术

85.24

副乳

Q83.1

历次修订时间：

2018年10月