最新版医院评审病历质量评分表Word下载.docx

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5、手术操作栏填写有缺陷

1分/项

6、病理诊断未填写或填写有缺陷

7、有抢救记录缺抢救次数、成功次数

8、药物过敏栏填写错误

9、血型填写错误

单否乙级

10、离院方式填写错误（特指是否死亡）

11、无详细的通讯地址

12、其他项目填写不全

0.5分/项

入院记录25分

缺入院记录

单否丙级

主诉

1、主诉（简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断）

2分

2、主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的

现病史

1、现病史与主诉不相关、不相符

2、起病时间描述不准确或未写有无诱因

3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚

4、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征

5、疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷

6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）未描述或描述不全

7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录，未记录或未另行记录

8、再次入院病人未按再次入院录书写现病史（先小结前几次诊疗经过，再写本次现病史）

既往史

1、缺重要既往史，尤其与鉴别诊断相关的

2、记录太简单，有严重/中度/轻度缺陷

3、缺预防接种、手术史、外伤史、传染病史、过敏史、输血史

4、缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致

个人史

1、缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史

2、婚育史、月经史、生育史缺项或不规范

家族史

1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，缺遗传史

2、遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员

3、家庭史与主要诊断相关内容有缺陷

体格检查

1、体格检查一般项目缺项，填写不完整，记录不全面

2、记录顺序颠倒

3、与本次疾病相关查体项目不充分；

肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结

2分/项

4、专科检查不全面；

应有的鉴别诊断体征未记或记录不全（限有专科要求的病历）

辅助检查

1、记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，未记录的扣2分，记录不详的扣1分

2、写明检查日期、外院检查注明医院名称，

缺日期和医疗机构名称

诊断

1、主要诊断与主诉不一致

2、待诊未列出临床首先考虑至少2个可能性较大的诊断

3、待诊疾病无修正诊断或记录不规范

4、次要诊断有重要遗漏

5、诊断不规范或主次排序有缺陷

其他

1、缺医师签名或签名者无执业医师资质

2、责任及以上级别医师未对下级医师书写的病史进行审阅

3分

3、有签名，但病史中仍然存在明显缺陷

1-3分

病程记录40分

缺所有病程记录

首次病程记录

1、照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，条理不清

2、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；

必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

无分析讨论、无鉴别诊断，或分析不够、鉴别不够

2-4分

3、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容

4、急危重病人缺上级医师指导意见

首次上级医师查房记录

1、首次上级医师查房记录，未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现

2、急危重病人入院后副主任及以上职称医师未即时查房

3、无分析讨论、无鉴别诊断分析

2-3分

4、分析讨论不够，或与首次病程录内容雷同

日常上级医师查房记录

1、包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。

日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷

2、上级医师日常查房时未对重要的辅助检查异常结果进行分析、评价。

3、对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷

日常病历记录

1、未体现“711”（最高扣5分）

1分/处

2、危急病人≥1次/日；

病重病人≥1次/2日；

病情稳定的病人≥1次/3日

3、未记录异常的辅助检查结果，或无分析、判断、处理的记录

1分/次

4、重要的治疗措施当日未记录（如化疗、放疗等）

5、未记录重要医嘱更改的理由及效果，未对更改的药物、治疗方式进行说明

6、重要的病情变化、体征变化未记录

7、对病情变化缺乏分析及相应处理意见

8、未能准确反映上级医师的重要决定

9、九种新发肿瘤缺多学科联合专家会诊

10、常规会诊申请发出后48小时内未完成

2分/次

11、请会诊记录不规范，缺申请的理由及目的

12、会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要解决的问题

13、病程记录中缺会诊意见执行情况的记录

14、缺有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录或未在操作结束后24小时内完成

15、有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者签名等

16、输血前无相关检查结果（紧急输血除外）

17、输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷。

（内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应，输血后应有病情分析、效果评价记录）

（运行病历）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成

18、抢救记录内容有严重/中度/轻度缺陷。

（包括抢救时间、病情变化、抢救措施、成功与否、参加抢救人员等）

19、抢救记录无副高及以上医师主持

20、开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致

21、无交、接班记录

22、缺转科记录

23、缺阶段小结（交、接班记录，转科记录可代替）

24、交班与接班、转出与转入记录不及时、不规范

25、涉及各种临床诊疗技术应用的，病程录中缺所选临床诊疗技术应用的理由及病情分析、讨论

26、应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估无记录

27、抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用无病程记录

28、所选药物的理由无记录或理由不充分

29、所选药物的治疗效果、病情变化分析、讨论和评估记录有缺陷

30、无适应征用药

31、患者出院前无上级医师同意出院的意见

32、自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人应有相关记录及患方签名（拒绝签名应如实记录）

33、病程记录缺相关医生亲笔签名（限2分）

围手术期记录（10分）

1、无术前小结

2、术前小结记录（包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等）有严重/中度/轻度缺陷

3、

类及以上级别手术、新开展手术缺术前讨论

4、术前讨论记录内容（包括术前准确、手术适应症、手术风险评估、手术意外或并发症及合并症处理预案）有严重/中度/轻度缺陷

5、手术当日或前日无术者查看患者的记录

6、无手术前一天病程记录

7、缺手术记录或术后24小时未完成手术记录

8、非主刀或第一助手书写手术记录

5分

9、手术记录内容有严重/中度/轻度缺陷

10、无手术医生签字（包括由一助书写的）

11、无麻醉前/后访视记录（考核手麻科）

12、无手术前、后麻醉医师查看患者记录

13、无麻醉记录（考核手麻科）

14、麻醉记录有严重/中度/轻度缺陷

15、缺《手术安全核查表》

16、未逐项核查相关内容并填写《手术安全核查表》或填写有缺陷

17、缺手术医师、麻醉医师和巡回护士签名

缺手术清点记录单

18、手术清点记录无巡回护士、器械护士签名

19、术中改变手术方式、摘除器官无沟通记录或沟通记录缺患方签名

20、缺术后病程记录或记录不规范

21、缺项或写错或不规范

22、缺术后每天一次、连续3天的病程记录

23、术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录

出院或死亡记录

（10分）

1、缺出院或死亡记录

2、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印，及性别前后不符

3、缺死亡讨论记录或未在一周内完成

4、死亡记录无死亡时间、死亡原因

5、诊断治疗方案不合理，不符合规范要求

3~5分

6、主要的治疗用药名称、剂量、疗程、用量，手术名称、方式及病理结果，治疗过程中出现的并发症或不良反应等无记录或不规范

7、出院诊断诊断不全面，有缺陷

1~2分

8、缺患者出院时症状、体征、辅助结果，伤口愈合情况，留置管/石膏及拆线等情况的记录

9、缺具体休息时间，出院带药无名称、剂量、用法、疗程及停药时间，有伤口未拆线未交代换药及拆线有关事项，有关随访及需要特别关照病人的注意事项交代不清楚

知情同意书（10分）

注：

“三无”病人由院方签字

1、缺医患沟通记录

2、医患沟通记录中患方或医生未签字

3、病历中未体现或未向患者说明可供选择的替代方案

4、手术缺知情同意书或患方未签字

5、有创诊疗缺知情同意书或患方未签字

6、放疗缺知情同意书或患方未签字

7、化疗缺知情同意书或患方未签字

8、输血治疗缺知情同意书或患方签字

9、手术/麻醉/有创诊疗/放疗/化疗/输血同意书中医生未签字

10医保病人自费项目，缺同意书或患方未签字

11、缺高值耗材知情同意书或患方未签字

12、需要患者授权的情况缺患者授权委托书

13、病情危、重患者无患方签名的病危通知书

医嘱及辅助检查单

（5分）

1、每项医嘱开具或停止时间不明确

2、医嘱不规范（包括漏项、填写有缺陷）

3、住院48小时以上无血尿常规化验结果；

也未转抄门诊化验结果

4、已输血病例中应有输血前相关检查报告或化验结果记录，无相应记录的

5、手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等），若缺项

6、检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记

7、化验报告单粘贴错误

8、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查

9、有医嘱、有检查的结果描述，但缺报告单

10、已做病检但缺病理检查报告单

病历书写基本原则

终末5分；

运行10分

1、伪造/抄袭/篡改病历

2、病历记录系拷贝行为导致的原则性错误

3、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名，不规范的

4、各种记录缺医生亲笔签名或模仿/替代签名

5、字迹不清楚，页面不整洁，病历排序错乱

6、病历中记录内容互相矛盾

7、病历中夹带其他病人资料

运行病历

8、电子病历中无印刷体签名、记录等（最高扣5分，患者签名等特殊情况除外）

9、电子病历中只建模板无实质内容

（特指超过时限而未填写的空白模板）

直接扣分项

病历评分

专家签名：

日期：

年月日

说明：

1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2、终末病历评价总分100分，甲级病历≥90，乙级病历76分-89分，丙级病历≤75分（四舍五入）。

3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历≥80分，乙级病历66分-79分，丙级病历≤65分（四舍五入）。

4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；

环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。

5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。

6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

病历筛选标准：

1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；

2、住院时间为5天及5天以上的病历；

3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；

放疗科为施行过放射治疗的病历。