初级护师基础护理学舒适休息睡眠与活动讲义Word文档格式.docx
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1）去枕仰卧位
2）中凹卧位
3）屈膝仰卧位
①适用范围：
全身麻醉未清醒或昏迷病人，去枕仰卧头偏向一侧，可防止呕吐物流入气管，引起窒息或肺部感染；
椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，可防止颅内压降低引起头痛。
②实施：
协助病人去枕仰卧，头偏向一侧，两臂置于身体两侧，枕头横放于床头。
2）中凹卧位：
用于休克患者。
休克病人，抬高头胸部，有利于气道通畅，改善缺氧症状；
抬高下肢，有利于静脉血回流，增加回心血量。
抬高头胸部约10°
～20°
，抬高下肢约20°
～30°
。
3）屈膝仰卧位：
用于导尿术、腹部检查者。
腹部检查时取屈膝仰卧位，可使腹肌放松，有利于检查；
导尿及会阴冲洗时，便于暴露部位。
病人仰卧，头下垫枕，两臂置于身体两侧，两脚平踏于床上，两膝屈起并稍向外分开。
（2）侧卧位
1）适用范围：
①灌肠、肛门检查及配合胃镜检查等；
②预防压疮时，侧卧位与平卧位交替使用，便于减轻局部受压。
2）实施：
病人侧卧，两臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿弯曲。
在两膝之间、胸腹部、背部可放置软枕支撑病人，以稳定卧位。
（3）半坐卧位
①心肺疾病引起呼吸困难的病人采用半坐卧位，可利用重力作用，使膈肌位置下降，胸腔容积扩大，同时也减轻内脏对心肺的压力，使呼吸困难得到改善。
②急性左心衰竭的病人采取半坐卧位，利用重力作用将部分血液滞留在下肢和盆腔，使静脉回心血量减少，从而减轻肺部淤血和心脏负担。
③腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人采取半坐卧位，可以使渗出液流入盆腔，使感染局限。
且盆腔腹膜抗感染性较强，吸收性能差，可以减少炎症的扩散和毒物的吸收，从而既可减轻中毒反应，又可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。
④腹部手术后的病人采取半坐卧位，可以减轻腹部切口缝合部位张力，缓解伤口疼痛，有利于愈合。
⑤面及颈部手术后病人采取半坐卧位，可减少局部出血。
⑥疾病恢复期体质衰弱病人采取半坐卧位，有利于逐渐向站立过渡。
①使用摇床时，用摇把摇起床头支架30°
～50°
，再摇起膝下支架，防止身体下滑。
床尾置一软枕，以免病人足底触及床栏。
放平卧位时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。
②使用靠背架时，在床头部垫下置一靠背架，抬高上半身；
下肢屈曲，膝下垫用中单包裹的枕头，中单的两端系于床缘固定，以防止病人身体下滑。
放平卧位时先放平下肢，再放平床头部。
（4）端坐位
①支气管哮喘发作时，病人极度呼吸困难，被迫采取端坐呼吸。
②急性肺水肿、心包积液、阵发性呼吸困难的病人，被迫采取端坐位。
病人坐起，摇起床头支架或床头置一靠背架将床头抬高70°
～80°
床上放一跨床小桌，桌上放软枕，病人身体前倾，可扶于桌上休息。
不用跨床小桌时，需要摇起膝下支架，背部靠床休息。
（5）俯卧位
①脊椎手术后，腰、背、臀部检查或有伤口，不能平卧或侧卧的病人；
②配合胰、胆管造影检查时；
③俯卧位能使腹腔容积增大，可以缓解胃肠胀气引起的腹痛。
病人俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲置于头的两侧，两腿伸直，胸部、髋部、踝部各放一软枕。
（6）头低脚高位
①十二指肠引流，有利于胆汁排出；
②肺部分泌物引流，有利于痰液咳出；
③产妇胎膜早破时，可以减轻腹压，降低羊水冲力，防止脐带脱垂；
④跟骨、胫骨结节、骨盆骨折牵引时，利用人体重力作为反牵引力。
病人仰卧，枕头横立于床头，以免碰伤头部；
床尾用支托物垫高15～30cm。
此种体位容易引起不适，使用时间不宜过长。
颅内压增高病人禁用。
（7）头高脚低位
①预防脑水肿，减轻颅内压；
②颅脑手术后；
③颈椎骨折病人进行颅骨牵引时，利用人体重力作为反牵引力。
病人仰卧，床头用支托物垫高15～30cm或根据病情而定，另用枕头横立于床尾。
（8）膝胸卧位
①用于矫正子宫后倾或胎位不正；
②促进产后子宫复原；
③肛门、直肠及乙状结肠的检查和治疗。
病人跪卧，两小腿平放在床上并稍分开，两大腿与床面垂直，胸部贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头偏向一侧，两臂屈肘，置于头的两侧。
（9）截石位
①会阴与肛门部位检查、治疗或手术等；
②产妇分娩时。
病人仰卧在检查台上，两腿分开分别放于支腿架上，臀部齐检查床边缘，两手置于身体两侧或胸部。
注意遮挡病人，天冷注意保暖。
第二节 疼痛
一、概述
（一）概念
临床工作中最常见、最重要的征象与症状，是病人最为痛苦的感受，是不舒适的最高表现形式。
（二）疼痛的共同特征
1.是一种身心不舒适的感觉。
2.提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害。
3.是个体受到侵害的危险警告，常伴有生理、心理、行为和情绪反应。
二、疼痛的原因
（1）温度刺激：
过高或过低的温度；
（2）物理损伤：
刀伤、挫伤、针刺伤、碰撞伤、肌肉受压迫、组织受牵拉等；
（3）化学损伤：
强酸、强碱等化学物质所致；
（4）病理改变：
局部缺血、缺氧、肌肉痉挛等；
（5）心理因素：
紧张、恐惧、愤怒等。
三、影响疼痛的因素
四、对疼痛病人的护理
（一）评估疼痛情况
1.内容 除病人的一般情况外，重点内容是：
（1）疼痛部位：
了解何部位疼痛，是否明确而固定，是否局限在某一部位，疼痛范围有无扩大等。
（2）疼痛时间：
是间歇性还是持续性疼痛，有无周期或规律性。
6个月以内可缓解的疼痛为急性疼痛；
持续6个月以上的疼痛为慢性疼痛。
（3）疼痛性质：
可以分为灼痛、刺痛、酸痛、胀痛、压痛、钝痛、触痛、剧痛、绞痛、隐痛等。
（4）疼痛程度：
分为轻、中、重度疼痛。
（5）疼痛表达方式：
儿童常用哭泣、面部表情及身体动作来表达；
成人多用语言表达。
（6）疼痛伴随的症状及对病人的影响。
2.方法
（1）询问健康史。
（2）观察身体运动情况：
通过身体动作可以观察到病人疼痛的程度、部位、感受等，常见的动作有：
1）静止不动：
病人维持在某一种舒适的体位或姿势，也可以因为病人某个部位疼痛而不愿意他人移动他的身体。
2）保护性动作：
病人为了减少疼痛的一种反射性防御动作。
3）无目的动作：
病人在严重疼痛时常会出现无目的的辗转乱动，烦躁不安，以分散自己对疼痛的注意力。
4）规律性动作：
病人为了减少疼痛的程度和感受会做出规律性按摩动作。
（3）倾听声音：
病人因为疼痛会发出呻吟声、叹息声、尖叫声、哭泣声等，可根据音调强弱、快慢、大小、节律性、持续时间等变化判断疼痛病人的痛觉行为。
（4）观察生理及行为反应：
剧烈疼痛时，常伴有面色苍白、眉头紧锁、出汗、咬唇等痛苦表情。
（5）观察病人控制疼痛的模式。
（6）评估疼痛程度：
1）WHO对疼痛的程度的分级
2）评分法测量：
①数字评分法：
数字代替文字表示疼痛程度。
将一条直线等分10段，一端为“0”代表无痛，另一端为“10”代表剧烈疼痛。
病人选择一个能代表自己疼痛感受的数字表示疼痛程度。
②文字描述评分法：
将一条直线等分5份，每个点描述疼痛的不同程度，即：
无痛、微痛、中度疼痛、重度疼痛、剧痛、不能忍受的疼痛。
病人选择一个能代表自己疼痛感受的程度。
③视觉模拟评分法：
用一条直线，不作任何划分，分别在直线两端分别注明不痛和剧痛。
病人根据自己对疼痛的感受在线上标记疼痛程度。
（二）疼痛病人的护理诊断
活动无耐力：
与疼痛无法活动身体有关。
清理呼吸道无效：
与疼痛导致无法咳嗽、深呼吸、翻身有关。
焦虑：
与疼痛无法解除或迁延不愈有关。
语言沟通障碍：
与疼痛使病人不想说话或难以说话有关。
睡眠型态紊乱：
与疼痛干扰睡眠，使病人无法获得充足休息有关。
（三）疼痛病人的护理措施
1.去除病因。
2.缓解或解除疼痛：
未诊断明确前，不能随意使用止痛药；
慢性疼痛患者，在疼痛前给药；
护理活动安排在药效时限内；
遵医嘱用药和停药。
WHO三阶梯止痛疗法：
口服、联合、个体化用药。
①第一阶段：
适用于轻度疼痛病人。
可选用非阿片类、解热镇痛类、抗炎类药物，如布洛芬、阿司匹林、对乙酰氨基酚等。
②第二阶段：
适用于中度疼痛病人。
使用非阿片类药物止痛无效时，可选用弱阿片类药物，如可待因、氨酚待因、曲马朵等。
③第三阶段：
适用于重度疼痛和剧烈性癌痛病人。
可选用强阿片类药物，如吗啡、哌替啶、美沙酮等。
其他止痛方法：
物理止痛、针灸止痛。
3.心理护理：
减轻心理压力、分散注意力、介绍应对知识、建立护患信赖友好关系等。
4.促进舒适。
5.健康教育等。
第三节 休息与睡眠
（一）休息的意义和基本条件
在一定的时间内相对地减少活动，使人从生理和心理上得到放松，没有紧张和焦虑，以恢复精力和体力的过程。
休息的基本条件：
（1）心理上放松：
必须减少紧张和焦虑，保持稳定情绪。
（2）生理上舒适：
休息前将不舒适减少到最低程度。
护士应该加强各种舒适服务。
（3）充足的睡眠：
促进休息的最基本的先决条件。
（二）睡眠的意义、原理与分期
1.概念：
周期发生的知觉的特殊状态，由不同时相组成，对周围的环境可相对地不作出反应。
睡眠是最自然的休息方式。
2.睡眠原理与分期
（1）睡眠原理：
睡眠由睡眠中枢控制。
睡眠中枢位于脑干尾端，发出的传导冲动作用于大脑皮质，与控制觉醒状态的脑干网状结构上行系统的作用相制约，从而调节睡眠与觉醒的相互转化。
（2）睡眠分期：
慢波睡眠和快波睡眠（REM睡眠）。
睡眠分期——慢波睡眠时相
第Ⅰ时相
易被唤醒，肌肉松弛、呼吸均匀、脉搏减慢
第Ⅱ时相
易被唤醒，肌肉松弛，呼吸均匀、脉搏减慢，体温、血压下降
第Ⅲ时相
难以唤醒，肌肉完全松弛，呼吸均匀，心跳、体温、血压↓
第Ⅳ时相
极难唤醒，全身松弛，无活动，体温、脉搏↓，呼吸缓慢均匀，分泌激素，遗尿、梦游
快波睡眠（REM睡眠）
很难唤醒。
眼肌活跃，眼球迅速转动，除眼肌外全身肌肉松弛，出现梦境，血压、心率、心排出量增加，肾上腺素大量分泌。
二、促进病人休息的措施：
1.制订和执行护理计划。
降低环境对病人的干扰。
2.安排病人休息时间和方式时，作到因人而异。
3.协助病人解决遇到的各种问题，减少心理忧虑，最大限度地降低身体上的不适。
4.安排治疗和护理时，应相对集中，减少打扰。
5.注意观察卧床休息会给某些病人带来的副作用，如：
静脉血栓、坠积性肺炎、运动系统功能障碍等。
三、促进病人睡眠的措施：
（一）睡眠的评估
1.影响睡眠的因素
（1）年龄：
睡眠时间婴儿多于儿童，儿童多于青年，青年多于老年。
即随着年龄增长人的睡眠时间逐渐减少。
（2）环境：
环境变化可以改变睡眠状况。
病室的光线、气味的改变、噪音的干扰等都会影响睡眠。
（3）疾病：
疾病引起的疼痛会改变睡眠状况。
发热病人会使睡眠增多，精神分裂症等精神疾病病人常处于觉醒状态。
（4）药物：
长期服用镇静催眠药物的病人，停药后会产生对药物的依赖或睡眠障碍加重。
（5）心理：
紧张、焦虑的情绪，感情上的痛苦都会影响睡眠。
对疾病的种种顾虑、不安、恐惧会加大心理压力而影响睡眠。
（6）食物：
肉类、豆类、乳制品等食物中含有较多的L-色氨酸，这种食物能够促进睡眠，缩短入睡时间，被认为是一种天然的催眠剂。
咖啡中含有咖啡因，会干扰睡眠，使人兴奋。
浓茶亦有与咖啡相同的作用，睡眠不好的人，应该限制摄入此类饮料，避免在睡前4～5小时饮用。
2.睡眠失调
（1）原发性失眠症：
原发性失眠症是一种综合征，包括难以入睡、睡眠中多醒或早醒。
（2）药物依赖性失眠症：
是原发性失眠后滥用药物导致的结果。
（3）发作性睡眠：
发作性睡眠特点是控制不住的短时间的嗜睡。
（4）睡眠过度：
睡眠过度而且对睡眠的要求控制不住。
睡眠可持续几小时到几天，难以唤醒及处在混乱状态。
（5）睡眠性呼吸暂停：
睡眠性呼吸暂停是一种在睡眠中发生自我抑制、没有呼吸的现象，可分为中枢性和阻塞性呼吸暂停两种。
两种睡眠性呼吸暂停都会合并动脉血氧饱和度降低、低氧血症、高血压及肺动脉高压。
（6）梦游症：
梦游症是一种睡眠失调，主要见于儿童。
可能与遗传、性格、神经功能失调有关。
3.睡眠资料收集 睡眠资料包括：
每晚就寝时间；
习惯睡眠时数；
每天小睡次数及时间；
睡眠前的习惯；
入睡需要的时间；
入睡后是否容易被惊醒、是否打鼾；
夜间醒来次数和原因；
睡眠过程有无异常情况，如说梦话、失眠、梦游等；
晨起对睡眠的感觉等。
（二）护理措施
1.创造良好的物理环境 病室温度冬季18～22℃；
、夏季25℃左右为宜。
病室湿度以50%～60%为宜。
白天病区较理想的噪音强度在35～45dB，睡眠时应设法将噪音降低到最低限度，做到“四轻”：
即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，尽量减少对病人的干扰。
睡眠前病室通风，以保持空气新鲜，但要避免空气对流使病人着凉。
床铺松软适度、躺卧安全。
多入同住一个病室，应用布帘或屏风等分隔，以保留个人空间，减少互相干扰。
2.尽量满足病人睡眠习惯。
3.作好病人就寝前准备 在作好晚间护理基础上，还应注意检查身体各部位引流管、牵引、敷料的情况，必要时给予处理与更换敷料。
对于疼痛病人，应酌情给予镇痛药物以减轻不适。
调整舒适体位，以助睡眠。
4.合理安排治疗与护理 执行治疗与护理工作时，应该减少对病人睡眠的干扰。
常规的治疗与护理尽量安排在白天，必须安排在睡眠期间的治疗与护理，则应尽量间隔90分钟，以减少病人经常醒来，因为90分钟是一个正常睡眠周期需要的时间。
5.加强心理护理。
6.进行健康教育。
7.合理用药 使用镇静催眠药的原则是：
当所有促进睡眠的方法都无效时，才使用镇静催眠药，并且用药时间越短越好。
护士应注意观察每日服用的药物是否有引起睡眠障碍的副作用，有影响睡眠障碍的药物需要报告医生及时调整或更换。
失眠病人可以适当使用镇静催眠药，护士必须掌握镇静催眠药的性能及其对睡眠的影响。
对服用镇静催眠药病人的睡眠情况进行效果评价，监测副作用。
第四节 活动
（一）活动的重要性
一个人每天适量的活动，可保持良好的肌张力、促进各部位的弹性，增强全身的协调性。
同时，还可以促进消化、增进松弛和睡眠、控制体重、减少肥胖。
活动有助于解除心理压力，使人心情舒畅，精神焕发，增强自信心，减慢老化过程和减少疾病发生。
通过活动增强人体的适应性，能够应对体内、外各种因素的改变，维持身体的健康。
（二）活动受限的原因
1.疼痛。
2.神经系统损伤。
3.肌肉、关节和骨骼的器质性损伤。
4.精神心理因素。
5.治疗与护理需要：
如骨折病人进行石膏固定或牵引、急性心肌梗死病人需要绝对卧床休息。
6.残障病人、过度肥胖病人等都会出现活动受限。
（三）活动受限对机体的影响
二、促进活动的护理措施
（一）评估病人活动情况
（1）一般情况。
（2）心肺功能。
（3）疾病性质与严重程度和心理状况。
（4）关节功能：
观察关节活动范围、关节僵硬、变形、活动时有无关节疼痛和响声。
关节活动：
①主动运动：
病人自己移动关节；
②被动运动：
护士或家属帮助移动关节。
（5）骨骼肌肉状态——肌力程度
（6）机体活动能力
0度完全独立，可自由活动。
1度需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。
2度需要他人的帮助、监护和教育。
3度既需要他人的帮助，也需要设备或器械。
4度完全不能独立，不能参加活动。
（二）对病人活动的指导
1.选择合适卧位，放松全身，减少肌肉和关节紧张；
2.预防皮肤压疮形成：
翻身、保护受压部位、按摩；
一般2小时翻身1次，必要时30分钟翻身1次；
翻身时避免拖、拉、推等动作。
3.保持脊柱生理弯曲和关节功能位；
4.进行关节活动范围练习：
主动运动和被动运动；
进行关节活动范围练习以维持关节活动性关节活动范围练习，简称ROM练习，是指根据每一特定关节可活动的范围来对此关节进行屈曲和伸展的运动。
是维持关节可动性、防止关节痉挛和形成粘连、恢复和改善关节功能的有效锻炼方法。
ROM练习可分为主动性ROM练习和被动性ROM练习。
主动性ROM练习指个体可以独立开始并完成关节活动范围练习。
被动性ROM练习指个体需要依靠护士协助完成关节活动范围练习。
活动受限病人应该尽快开始ROM练习，每天进行2～3次。
被动性ROM练习的操作要点：
（1）让病人采取自然放松的姿势，面向并尽量靠近操作者。
（2）操作者对每个关节活动时，要观察病人的反应。
抬起病人的手脚时，移动自己的重心，尽量使用腿部力量，以减少疲劳。
（3）依次对颈、肩、肘、腕、指、髋、膝、踝、趾等关节做屈曲、伸展、内收、内旋、外展、外旋等关节活动范围练习。
活动时要比较两侧关节活动情况，了解原来的关节活动程度。
病人出现疼痛、痉挛、疲劳或抵抗反应时，应停止操作。
（4）每个关节每次可有节律地做5～10次完整的ROM练习。
操作时关节应予以支托。
活动关节时，操作者的手应作环状或支架以支撑关节远端的身体。
（5）ROM练习结束后，测量生命体征，协助病人取舒适卧位，记录操作次数。
（6）健康教育护士向病人及家属强调活动关节的重要性、方法及注意事项。
鼓励病人用健侧肢体协助患侧肢体活动，使之达到被动关节活动转变为主动关节活动方式。
5.进行肌肉等长练习和等张练习
（1）等长练习：
肌肉收缩时肌纤维不缩短，不伴有明显的关节运动。
用于肢体固定早期。
（2）等张练习：
最常用。
肌肉收缩时，肌纤维缩短，长度发生改变，伴有关节大幅度运动，利与改善肌肉的神经控制。
（3）进行肌肉锻炼的注意事项
掌握运动量和频度，每天一次或隔日一次，不应引起明显疼痛。
锻炼前做准备工作，锻炼后注意放松。
注意观察运动反应，轻度高血压、冠心病或其他心血管病变时慎用肌力练习，有严重心血管病变者禁忌肌力练习。
例题
瘫痪、极度衰弱的患者应采取的卧位是
A.主动卧位
B.被动卧位
C.被迫卧位
D.特异卧位
E.不稳定卧位
『正确答案』B
『答案解析』被动卧位：
下对疼痛患者进行护理时，正确的描述是
A.立即用药物止痛
B.只是用非药物止痛
C.对诊断未明确的疼痛可选用阿片类止痛药
D.疼痛缓解或停止时及时停药，防止产生耐药性
E.止痛药首选麻醉性止痛药
『正确答案』D
『答案解析』药物止痛：
是解除疼痛的重要措施之一。
镇痛药物种类很多，要有针对性地选择药物。
1）在诊断未明确前不得随意使用镇痛药，以免掩盖症状，延误病情。
2）对慢性疼痛病人，应掌握疼痛发作的规律性，尽量在疼痛发作前给药，使之疼痛容易控制。
3）病人的护理活动应安排在药物显效时限内，使病人容易接受。
4）疼痛缓解或停止应及时停药，防止药物的副作用及产生耐药性。
5）对癌症病人疼痛的药物治疗，临床普遍推行WHO建议的三阶梯止痛疗法。
其原则是：
根据药效的强弱按阶梯顺序使用；
使用口服药；
联合用药；
用药剂量个体化。
梦游症和遗尿多发生于
A.慢波睡眠第Ⅰ时相
B.慢波睡眠第Ⅱ时相
C.慢波睡眠第Ⅲ时相
D.慢波睡眠第Ⅳ时相
E.快波睡眠
『答案解析』第Ⅳ时相；
即深睡期，极难唤醒。
全身松弛，无任何活动，体温、脉搏继续下降，呼吸缓慢均匀，体内分泌大量激素，组织愈合加快，可能发生遗尿和梦游。
休克病人最理想的体位为
A.头低足高位
B.头高足低位
C.中凹位
D.平卧位
E.去枕仰卧位
『正确答案』C
『答案解析』中凹卧位：
①适用范围：
②实施：
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