急诊超声标准操作规范下文档格式.docx
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使用超声应识别靶血管和周围结构，且应确认血管的开放性｡之后进行消毒，应采用完善的隔离预防措施保持无菌并降低插管有关的感染发生率｡并把探头放入到无菌超声护套内｡在插入前，应执行第二次超声检查，确保初步插入位点仍然切实可行｡靶血管内腔置于屏幕中央，如果血管处于屏幕的中央，那么此血管处于探头中部的正下方｡
执行一次“模拟穿刺”，以确认预计的穿刺位点在下面的血管的相应位置｡这通过把针放置在皮肤表面，接着使探头靠近针来完成｡针产生的声影区应直接覆盖或叠加在靶血管上｡在穿刺过程中如果不能看到针尖，按压覆盖在血管上的皮下组织或者血管本身，沿着血管轴移动探头，同时轻轻地“拨动”针，这样会使针和针尖的位置变得更加明显｡如果完成正确，几乎在注射器中出现血液的同时，应看到针尖进入了血管腔｡一旦穿刺针成功插入血管，可将探头置于一旁，继续进行常规操作｡操作完成后，可执行一次快速的前胸壁的超声检查，通过查找双侧“胸膜滑动”进行气胸评估｡
3.11.5
超声引导锁骨下静脉插管因为锁骨下静脉的位置处于锁骨之下，较颈内静脉､腋静脉或股静脉更难行超声显像｡特别是在尝试进行横切面视图成像时，需要非常特别的角度和探头的操作才能成像｡这里有两种另外的挑战，一是一些肥胖患者在锁骨下视图里很难观察到静脉，二是无法用探头按压此静脉，这使得静脉的血栓变得难以评估｡根据经验，通常对于肥胖者用纵向､锁骨上视图，而瘦弱的患者用锁骨下视图显现锁骨下静脉更为容易｡
3.11.6
超声引导腋静脉插管使用腋静脉进行中心静脉穿刺比其他位点具有许多独特优势:
因为插入位点在胸前，腋静脉方法可能与锁骨下方法一样，具有较低的导管相关性感染率;
与锁骨下静脉方法不同，可能与腋静脉套管插入有关的并发症更少，例如气胸､血胸和乳糜胸;
腋静脉比锁骨下静脉更容易按压，这使血栓的识别更为简单;
与标准锁骨下静脉方法不同，特别是在执行一次远距离侧面穿刺时，腋静脉插入有导致臂丛神经损伤的可能｡
3.11.7
超声引导股静脉插管和颈内静脉､锁骨下静脉以及腋静脉相同，股静脉穿刺成功的第一步是恰当定位｡超声仪应放置在患者对侧，操作者的正对面｡应扫描整个区域，尽可能识别所有的血管结构，包括股动脉､股总静脉以及隐静脉和股深血管｡评估血管内是否存在血栓｡另外，因为股静脉位于腹股沟韧带后方，应获取静脉的纵切面，并在皮肤上标记韧带走行｡以确保不会发生腹膜内刺穿｡其余步骤与颈内静脉或锁骨下静脉穿刺相似｡
由股静脉插管导致的危及生命的并发症发病率较低，但可能发生的临床并发症有:
意外将套管插入股动脉，特别是有凝血功能障碍的患者，可能引发危及生命的腹膜后出血和血肿;
套管针不慎刺到股神经，可能导致剧烈疼痛;
穿刺位点过于靠近身体中线，可能导致刺穿腹膜内结构（如肠道）｡
3.11.8
超声引导周围静脉插入中心静脉导管近年来，周围静脉插入中心静脉导管（PICC）已经得到了有效的普及，主要是因为插入产生的并发症较低，与标准CVC相比，提高了患者舒适度､安全性｡且在门诊条件下便于看护，以及相对较低的导管相关性感染率｡
导管尖端位置是在上腔静脉-右心房交界处｡这个位置能使导管尖“浮”在内腔中，血栓形成的发生率较低｡另外，与腋静脉､锁骨下静脉或头臂静脉相比，上腔静脉流速较高，也是血栓不易形成以及腐蚀性物质不易造成对血管损坏的原因｡
仰卧位安置患者，肩外展90°
并稍微向外转动，肘部90°
弯曲｡用胶带或安全带固定手臂｡从而使进行贵要静脉穿刺更容易，并且通过从插入位点到中心静脉体系形成一条直线，可能有助于减少导管尖错位｡如果将手臂置于患者侧面，当进入锁骨下静脉时，导管尖必须拐一个弯，而使导管进入同侧颈内静脉或锁骨下静脉的风险都会增加｡
通过测量计划插入位点到肩关节的距离，加上从肩关节到胸骨上切迹的距离，再加上为上腔静脉远端适合位置考虑的大约150px的长度，估计需要的导管长度｡这个距离一旦确定，应将导管修剪到这一长度｡请勿剪切填充体，由此产生的尖头可能会刺穿血管｡
如上述CVC章节中所述，在动态引导下将导管插入血管｡进入静脉后，取下任何可能由插管器提供的扩张器，慢慢把导管推进接口｡快速推进导管会增加导管尖错位的风险｡通过放慢推进速度，导管变得更具有“血流导向”且随着血流进入正确的位置｡请牢记，导管已经修剪到了一个适合的长度，所以推进此接口将确保正确的尖端位置｡
当导管被完全推进时，取出内部填充导丝，连接一支注射器，抽血确认血管内的位置｡通过扫描同侧颈内静脉和对侧锁骨下静脉，还可以用超声评估导管尖错位｡缝合或者采用粘合设备固定管道并恰当包扎｡另外，应摄一张便携胸片，最终确认导管被恰当放置｡常见的并发症包括:
血栓形成;
导管相关性感染;
导管尖错位或移动;
血管或心室穿孔;
深静脉血栓形成｡
3.11.9
超声引导胸腔穿刺术超声检查能够明确胸部X线检查容易漏诊的少量胸腔积液｡超声对胸水的诊断更快速､更安全和更可靠，并且患者不需要暴露在射线中｡
超声显示胸腔积液:
如果患者采用坐位，则从背部椎旁肌肉开始扫查至腋后线｡如果患者采用仰卧位，则从腋中线开始向后扫查｡探头放置于肋间，与肋骨平行，透过肋间肌进行扫查｡胸膜腔是由脏层胸膜和壁层胸膜构成｡超声对于探查胸腔积液很敏感｡在探查积液的过程中，探头的位置常需要根据胸腔积液的实际情况进行调节，以确定积液的范围及定位胸腔积液周围邻近组织结构的位置（如肝）和隔肌的运动｡
胸腔积液穿刺术:
确定最佳穿刺最好是在膈肌上方，积液的底端｡为了避免损伤肋间神经束，穿刺点应该选择在两肋间的下一肋骨的上方;
为了降低膈肌和邻近组织器官损伤的风险，要考虑到隔肌会随呼吸运动｡测量穿刺点处液体的深度，这一点特别重要，可以提醒术者进针的深度，以防穿刺针或导管插入太深;
标记准备要穿刺的皮肤;
采用完全的无菌技术，消毒皮肤;
进行局部麻醉;
当麻醉起作用时，将探头放置在消毒好的探头套内，然后探查显示胸腔积液;
如上所述沿着探头的长轴，垂直于皮肤通过切口刺人穿刺针｡在超声图像上识别穿刺针，监视穿刺针进人胸腔积液的全过程;
当没有更多的液体可抽出时，再次超声显示胸腔，估计胸腔内剩余的液体量｡若仍然有液体，改变导管的位置，抽出剩余的积液;
当确实抽不出液体时，在患者呼气时或咽鼓管捏鼻鼓气试验期间，拔除塑料导管，确保胸腔内为正压｡在皮肤切口处放置敷料;
根据经验，任何时候胸腔积液抽吸一次最多不得多于1.5L，以避免因肺再次膨胀和因胸腔积液改变纵隔位置引起的并发症｡
3.11.10
超声引导腹腔穿刺术患者通常采取仰卧位｡少量创伤性血性腹腔积液时，在肝肾隐窝内超声最容易看到，因此，右侧卧位可能更有帮助｡腹水扫查的方法参见腹腔内游离积液的探查｡特别要注意，早期腹水最易于聚集在下列区域:
肝肾隐窝和脾肾间隙;
膀胱或子宫后方的盆腔中｡腹水穿刺抽液的方法参见胸腔积液穿刺引流术，不同之处如下:
全面探查积液，并在两个平面内测量积液的深度｡确保不会将正常组织内的液体（如胆囊）
误认为游离积液;
选择最佳穿刺点:
穿刺点要在腹壁和液体之间无肠管处选择，并远离组织器官｡提倡采用实时超声引导下的腹水穿刺抽吸｡
3.11.11
超声引导心包穿刺术超声可以检查心包积液并进行穿刺定位，可清晰显示积液的位置､分布､积液量及其与周围解剖结构的关系等，因此，在指导穿刺定位和选择治疗方法方面具有重要意义｡心包大量积液时心包腔内压力上升，影响心脏的扩张与充盈，可造成血流动力学障碍｡超声定位进行心包穿刺与引流，可以减少心包积液量，降低压力，其心包压塞的症状即可随之缓解｡
超声引导心包穿刺注意事项及临床意义:
（1）剑下切面:
此处位置较低，液体易于聚积，故虽有少量积液而能被探及，而且便于穿刺定位｡
（2）审慎选择穿刺点，避免损伤脏器｡（3）进针宜慢，当阻力突然减低，有扑空感时，为进入心包腔的征象｡如穿刺针有碰及实物并产生冲击感者，可能已触及心肌，应立即退针｡（4）抽液速度宜慢，以免因积液突然减少，心包腔内压力迅速下降，引起心脏急性扩张或回心血量过多而导致急性肺水肿｡（5）超声能正确提示心包穿刺时的进针部位､方向与深度并能实时监视穿刺过程以及抽液时的变化｡（6）由于超声检查无损伤，无痛苦，且较准确，故便于临床重复观察，追踪预后｡
4
急诊超声报告
经过培训合格，并取得急诊超声授权的急诊医师可以在本医院开展急诊超声检查，在检查完成后必须填写急诊超声报告。
由于急诊医师不仅要实施超声检查并会对检查结果进行立即解读，指导患者处置，因此急诊超声技术与超声科超声检查技术不同。
在医院急诊科的典型检查实践过程中，超声检查结果应被立即解读，解读结果会以急诊超声报告的形式记录。
急诊超声报告记录文件反映了在床旁由急诊医师下完成的目标指向性明确的急诊超声评估结果。
记录文件可以是在病历中的手写记录、电子化图像及测量分析记录或模版化电脑打印报告。
超声图像（纸质、图片、视频）通常要保存在急诊科或医院的档案系统中。
最后，急诊超声检查记录文件应使得所提供的服务可以被合理收费。
4．1
急诊超声检查记录报告内容 ①患者/检查的基本资料：
包括患者姓名、年龄、性别、临床诊断等。
②检查的指征：
急诊超声检查的指征，如：
低血压、呼吸困难、创伤、胸痛等。
③急诊超声扫描描述。
④各扫描切面的描述：
包括正常、异常。
⑤超声图像：
超声图像可以以存储在检查仪器内，或以电子的格式储存；
也可以打印出来附于急诊报告页上。
⑥急诊超声评估结果：
急诊超声扫描的评估结果。
⑦质量保证：
急诊超声的扫描结果与最后通过其他方式（CT、MRI、DSA等）的诊断结果对比。
5附录
5．1
急诊超声培训及考核
5．1．1
培训目标了解急诊超声检查的适应证，熟练地进行影像采集和解读，掌握规范所要求的急诊超声基本及高级技术，综合分析超声的评估结果及患者临床表现，对患者进行恰当的临床处置。
5．2．2
培训内容
培训内容：
急诊超声理论课程、实践操作和经验积累训练。
理论课程通过讲师课堂授课的方式进行，或采用电子方式（幻灯片、视频、互联网、在线教程、CD、DVD及其他其他电子方式）替代；
实践操作为现场讲师指导或采用多媒体模拟模型、模拟人体模型、健康自愿者或具有典型临床病状的患者（需经患者同意）。
急诊超声理论课程加实践操作练习时间合计不少于16
小时。
经验积累训练强调的是对急诊超声的扫查技术和图像解读的积累。
医师的超声技能会随着不断重复实践而得到极大提高，当将不同的主要应用放到一起学习时，各自的学习曲线会有重叠部分。
例如，精通一项腹部应用后，对学习其他应用则有了更好的认识。
5．1.3培训考核考核包括两个部分：
实际操作能力及临床病例的急诊超声报告。
5．1．3．1
实际操作能力考核由学员扫查健康自愿者或具有典型临床病状的患者（知情同意），扫描切面包括本规范要求的基本或高级应用。
由获得急诊超声认证医师（考官）进行判断，考官记录学员主要应用的切面扫描及所用时间，根据学员的扫描结果，判断为合格或不合格。
5．1．3．2临床病例超声报告考核在实际操作能力考核通过后，学员对每种规范要求的图像（20
～40个病例，至少20
个），出具急诊超声报告。
对于超声引导临床操作建议学员最少实践10
次，保存图像及结果描述。
考官根据学员提供的资料，判断学员急诊超声综合应用能力，结果判断为合格或不合格。
5．1．4
继续医学教育正如急诊医学的其他方面一样，急诊医师必须完成超声技术方面特定的继续医学教育（CME）。
通常情况下，应在每个证书授予周期（代表性的是2年），必须参加至少5个小时的急诊超声相关的继续教育学习。
继续教育可以以多种形式完成，①可以是下任何一种：
①CCEP认证的在线培训课程；
②急诊超声培训班、讲座和沙龙；
③急诊综合会议的急诊超声部分。
5．1．5
急诊超声技术培训基地及培训导师
CCEP
根据科室的设备及急诊超声应用能力认证急诊超声技术培训基地，基地的作用是培训急诊医师掌握超声技术，他们将举办全国及地区的培训课程，接收急诊医师学习超声技术。
急诊超声技术培训导师是急诊超声使用熟练并获得CCEP
认证的急诊医师，他们在全国及地区的培训项目中担任讲师，指导学员学习超声技术。
并对学员的实际扫描技术能力及临床病例的结果做出判断。
5．1．6
急诊超声的证书授权授予医师急诊超声证书可明确医师的实践范围及可以提供的医疗服务，并确保医师所提供的服务是在证书授予权限的范围之内。
一套透明的、高质量的和可验证的有效的证书授予程序是实施急诊超声技术项目所不可或缺的组成部分。
急诊医师参加CCEP
授权的培训班培训，并考核合格后，CCEP
授予证书。
获得证书授权的学员可以在本规范要求的范围内开展急诊超声技术。
医师取得急诊超声的认证后，在执业机构开展急诊超声时，应当获得科室管理者的认可。
急诊科主任根据本规范对医师的资格进行审查，并对科室中的从事这些核心应用的急诊医师进行追踪，评价效果。
5．1．7
急诊超声课程及培训班标准急诊超声课程包括急诊超声理论及操作培训，推荐2
天时间完成标准培训班的课程，基本准备如下。
5．1．7．1资源配备
讲师：
最好是一位训练有素的急诊医师，对所授课程非常熟悉。
也可以是其他相关专科的医师，这要取决于所教授内容。
基于急诊超声检查技术的专业属性和临床属性要求，建议聘请训练有素的急诊医师作为课程组织者。
超声仪器：
配备合适的探头。
每台仪器旁的参与者最多应不超过5个，并且每台仪器至少安排一位讲师以协助练习。
超声模特：
每台仪器都至少要有一个模特（健康人或患者），如心包积液、胆结石、主动脉瘤和持续性腹膜透析的患者（用于模拟腹腔积血）。
如需做经阴道超声检查，则应设立专门的私人区域。
所有模特均保留知情权，建议让他们签署自愿免除责任同意书。
．7．
2教学大纲建议对所有的课程都设立教学日程和标准教程。
教程的内容应对课堂内容起到补充作用，并应符合每节课的教学目标。
5．1．7．3
培训场地理想的授课场所是有两个独立的房间分别用作教室和检查室。
教室内配备有投影仪或视频显示器。
5．1．7．4
讲课内容
2
天课程当中，每天8小时制，以集中方式教授本规范的主要急诊超声技术内容。
5．1．7．5
实践培训对于综合性的2
天课程，应至少有6
～8
小时用于技能扫查操作。
操作练习时，最佳的比率小于等于5
个学员配备1
个讲师和1
台超声仪。
课程结束时应进行技能评估。
5．2
超声物理基础与仪器常用功能
5．2．1
超声的概念超声波与声波都是一种机械振动，在介质内进行传播，而不能在真空中传播。
人耳的听阈在20
～20000
Ｈｚ的范围内，这种为人耳所能听到的声音称为声波（sonicwave），低于或高于此频率范围时，不能被人听到。
凡振动频率在20000Hz
以上的称为超声波（ultrasonicwave）；
低于20
Ｈｚ以下的称为次声波（infrasonicwave）。
频率频率是单位时间（1s）内介质质点完成的振动次数。
频率的单位为赫兹（Hertz）。
5．2．3
声速超声在空气，水和机体软组织中传播的速度是不同的，密度越高，传播速度越快。
在固体中大于液体，而液体又大于气体。
由此可见，超声在机体内传播的速度与水相接近。
因此，在实践中就规定超声在机体内传播的速度约为1540
ｍ/ｓ。
5．2．4
波长声波传播的一个周期时间内所传播的距离为波长。
波长与频率、声速的关系：
波长＝声/频率。
5．2．5
多普勒效应多普勒效应（Dopplereffect）即声源与被测物体间有相对运动时，仪器所接收回波的频率不同于振动源所发射的声频率，其差别称为频移（frequencyshift），也称多普勒讯号。
频移的大小，与相对运动的速度和方向有关，速度大，频移就大，对向运动，频率增加，背向运动，频率减少。
频移讯号可以用扬声器、表针或描成特殊的曲线或频谱图表示出来，从而反映出所检查体内动态器官的运动状况，如胎心搏动，心脏与瓣膜活动及血液的流动等。
5．2．6
患者体位多取仰卧位，心脏、右肾及胆道系统检查时可左侧卧位以获取更清晰图像。
5．2．7
扫查切面纵切面（矢状切面）：
探头沿身体的长轴放置。
横切面：
探头沿身体长轴旋转90°
。
冠状切面：
沿纵切面向身体侧方放置。
5．2．8
探头方位探头标记与超声图像的标记方向一致，用于识别图像的方位。
5．2．9
探头种类
5．2．9．1
凸阵探头顶端成曲线形，频率2
～5MHz，高穿透率，低分辨率，适用于探查腹盆腔脏器、腹主动脉、创伤等。
5．2．9．2
相控阵探头顶端小，平头。
频率2．5
～3．5MHz（成人），5
～8MHz（儿科），适用于全腹检查、经胸超声心动图检查。
5．2．9．3
线阵探头顶端平直，宽。
频率6
～12MHz，高分辨率，低穿透率，适用于外周血管检查、小器官检查（甲状腺和睾丸）、发炎的阑尾、软组织异物、引导关节穿刺、中央及外周血管穿刺置管、引导骨折复位、评估肌腱韧带损伤。
5．2．9．4
腔内探头顶端小，凸形，长柄。
频率5
～7．5MHz，高分辨率，低穿透率，适用于经阴道盆腔检查、经直肠前列腺检查。
5．2．10图像特点无回声：
呈黑色图像，无声影（如膀胱尿液、血液等）。
中等回声：
呈黑白相间图像（如肝脏、肌肉等）。
强回声：
呈白色图像，伴声影（如结石、骨质、钙化组织等）。
5．2．11成像模式
5．2．111B－模式
B－模式是一种亮度的模式。
其图像由不同亮度的点所组成的直线构成。
点的亮度代表接收到回声的振幅。
通过连续扫描，二维的剖面图像不断地被更新。
5．2．112M－模式
M模式中的M
表示运动，M模式通过B
模式图象来显示一个光标，然后在以时间为轴线的波形图上表示其运动状态。
通常Ｍ模式用于检测心脏及胎儿的心率。
5．2．11．3Color－模式（彩色血流成像） 彩色血流成像（CFM）是在二维声像图上叠加彩色实时血流显像。
每一个彩色的点表示小区域内血液流速的平均值。
不同的颜色代表血液流量的速度及检测方式的不同。
通常设定红色表示迎向探头的血流，蓝色表示背离探头的血流。
5．2．114
脉冲多普勒成像（PW） 脉冲多普勒：
间断发射/接收，获取在取样点处多普勒频移信息并分析、显示，主要用于检测中－低速血流速度。
5．2．115
连续多普勒成像（CW） 连续多普勒：
连续发射/接收，获取在取样线处多普勒频移信息并分析、显示，主要用于检测高速血流速度。
5．2．12超声仪器常用操作（图13）深度：
根据不同扫描目标的位置调节不同的观察深度。
增益：
调节图像回声的亮度。
冻结：
停止扫描图像，屏幕上会保留最后的扫描图像。
测量：
测量目标物体的大小、血流速度等。
变频：
调节成像频率的高低，频率越高，分辨率越高。
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