DG图像融的合在精确放疗中的应用Word下载.docx
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有很高的葡萄糖代谢率,有FDG的聚集,使得病变和正常组织
有很好的对比进而为临床医生所辨认.至于肿瘤摄取FIX;
的
机理,限速步骤以及其在不同组织器官中的差异情况还没有统
一
的结论,目前的研究集中于头,颈,乳腺,胰腺,肺,初步的结
果认为可能与FDG的转运(如GLUT:
葡萄糖转运体)和磷酸化
(如HK:
己糖激酶)有关.Yamato等认为GLUF1,G帅的过
度表达与细胞的分化程度和肿瘤对FIX;
的摄取增高有关;
Wa.
ki等认为GLUF是FIX;
的限速步骤;
Brown及I-Iigashi等H的
研究表明FDG的摄取与肿瘤组织学类型有关,鳞癌FDG的摄
取高于腺癌,同时GULT1的表达前者高.
2生物学靶区和生物适形的概念
2000年I衄等提出生物学靶区(UaoS~targetvolume:
BTV)的理论,根据其理论刚可初步定义为一系列肿瘤生物
学因素决定的治疗靶区内放射性敏感性不同的区域,这些因
素包括:
乏氧及血供情况;
细胞增殖,凋亡和细胞周期的调控;
癌基因及抑癌基因的改变;
浸润及转移特性等.传统的适形
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放射治疗是借助于形态学影像(CT,MRI)确定肿瘤靶区,由于
成像技术的限制不可能充分显示肿瘤组织和正常组织的差
异,肿瘤生物学因素的限制不可能对肿瘤内部的处方剂量根
据放射敏感性的差异区别对待.势必造成肿瘤的漏照或是临
近正常组织的损伤.于是基于生物学靶区概念的提出,出现
了生物适形调强的概念,即利用先进的调强放射治疗技术既
充分考虑肿瘤区内的放射敏感性差异,又考虑周围正常组织
的敏感性差异,达到给予Prv最合适的优化,最大限度杀灭
肿瘤和保护正常组织.毫无疑问,要找准BTV,达到真正意义
的生物适形,功能性影像学的发展是至关重要的.在SPECT,
IMRI,MILS,PET等功能性影像设备应用于临床后,可以通过了
解组织的功能代谢状态以及分子水平的变化来体外检测肿瘤
的放射敏感性,于是生物适形真正被提上了现代放疗技术的
日程.
3PET/CT图像融合技术及其存在的一些缺陷
CT具有良好的空间分辨能力,能提供肿瘤病变的准确解
剖位置及与周围正常组织的解剖结构关系.唧作为一种先
进的功能和代谢显像技术,在肿瘤诊断中的作用日显重要.但
其空问分辨率低,对组织结构的显示有其局限性.PEF-CT图
像融合可将CT的解剖结构信息和PⅡ’的生理生化信息结合
在一起,更为准确的鉴别恶性肿瘤和正常组织器官,为临床医
师提供更加全面和精确的资料.PEF/CT图像融合技术有异
机融合和同机融合两种形式.
3.1异机融合指的是患者均用固定框架设施固定于治疗体
位,分别进行肿和CT扫描,然后通过工作站将两者图像用
计算机进行融合.同机的PET/CT最早由匹兹堡大学
TownsendD于1999年报道,将P田和高Sprialcr安装于同
机架上,一次扫描获取PET,CT及PEF/CT融合的图像.它
采用特殊设计的大扫描孔径的单支点悬臂式检查床,可以方
便容易的放纳放疗定位支架.由于扫描一次完成,减少了体
位移动,不同时候器官运动与肿瘤不同形态带来的误差.而且
二者同时获取的信息进行融合,减少了异机融合的假阳性和
假阴性,显着提高了对小病变的诊断能力,大约改变了单用
PEr和CT诊断的3o%病例的结果.在新式的PEF/CT机中.
CT不仅提供一种衰减校正办法而且提供足够清晰的解剖图
像或甚至能提供融合图像的解剖定位.
3.2两种融合技术都存在一些缺陷.异机融合技术主要在
以下几个方面:
①体位固定的问题.由于P田扫描时问长,所
以要尽量使病人处于舒服,容易持久,不易移动的体位.比如
对患者的头,肩以及上肢等部位要采用适当的填充物支撑.
而且通常PET机扫描孔径小,所以所使用的固定体模和定位
床板不能太宽;
②扫描时保证位置重合的问题.在肺癌患者
研究中采用的方法是在患者胸部放置五个包含金属珠的基准
标记,在CT扫描时标记产生伪影;
③图像的采集和扫描问
题.在两种不同方式的扫描情况下,患者的体位,器官的运
动,肿瘤的形态都存在一定的差异.这都可能增加放疗计划
的差异性进而降低整体治疗的精确性,因此必须用体模对图
像融合的误差进行验证.即便如此,由于体位固定,图像转换
等造成的误差对于3DCRT和IMtFF来讲有时是难以接受的.
同机融合技术同样也存在一些缺陷:
①心脏跳动对图像采集
的影响.由于CT可用高分辨率高速采集图像,单唧的采
集速度相对较慢,这样用CT图像校正唧图像存在时相误
差.为解决这个问题,心脏门控技术被引入;
②呼吸运动对图
像融合精度的影响.CordaeC报道肺部直径为(15.6±
6.55)
lllln的肿瘤,在PET/CT检查中病人自由呼吸,结果显示的融合
误差分别为下肺(10.2±
6.55)ram,上肺(6.67±
4.28)mm,左肺
(8.33±
5.05)lllln,右肺(6.254-3.92)inln.CoerrL~在平静呼
气,最大吸气末屏气,最大呼气末屏气,正常呼气末屏气行CT
扫描见膈肌的活动度分别为(一l1.6inln,一44.4lllln,
9.5lllln,0.4irlin).所以呼吸门控技术的研究和应用必将提
高PET/CT图像对病灶的分辨率,提高图像融合的精度;
③CT
造影剂对PET图像的影响问题.AntoehG等报道3o例肿
瘤患者有13%出现静脉或口服含碘CI”造影剂引起P髓伪
影.这种伪影是静脉内未稀释的造影剂在血管内短暂停留引
起.而强化后的实质期或静脉期已被稀释而不会影响衰减校
正,所以临床要应用血管内造影剂时建议先行唧检查再作
CT增强扫描.CohadeC”“报道低密度钡剂(如口服1,3%钡
剂)不会引起明显伪影,适合PET/C’T临床应用.
4PET/CT在临床肿瘤精确放疗中的应用
PET/CT图像融合技术在临床肿瘤精确放疗的应用得到
了普遍的认可,在脑肿瘤,头颈部肿瘤,肺癌,胰腺癌,盆腔肿
瘤等方面的研究均有报道,现就常见的在非小细胞肺癌,头颈
部肿瘤,脑肿瘤方面的一些应用作一简述.
41头颈部肿瘤(headandneckeal3off:
r,HNC)FDGP髓在
I-hNC的应用主要在:
①检测颈部的潜在转移灶;
②检测颈部
转移患者的原发灶;
③检测远地转移;
④检测局部复发和残
留.目前阱唧主要应用于充分估计淋巴转移的情况和
检测局部复发和残留,用于放疗计划的制定的研究报道较少,
理论而言将PET与CT(或MRJ)图像融合可以发挥二者优势,
更科学的制定放射治疗计划.Christopher等【l研究6例HNC
患者,用cr和cr-PET融合图像制定IMRT的计划,结果发现
有5例患者CT-P肼所得GTV要比单用CT所得GTV平均扩
大15%.其中1例是因为PET检测到C’T没有发现的淋巴结,
3例是因为PET检测到的淋巴结比CT提示的更大.Nishioka
等”用CT-PEr图像融合确定12例口咽癌和9例鼻咽癌的
GTV,结果表明大多数患者(19/21)的GTV未变化,而2例鼻咽
癌患者的GTV分别增加49%和减少45%,原因也是PET对淋
巴结的敏感性较高所致.Rahnu报道34例HNC患者单用
CT定好靶区后用PE3”融合加以修订,结果有16例由于发现
新病灶需要修改GTV甚至改变治疗策略.需要尤其重视的
是那些T较晚(r乃,T4)和N较晚(N2,N3)病例,常需调整.
4.2脑肿瘤(braintumor,BT)Mare等”报道57例接受
Ganmmknife治疗的患者(原发恶性脑瘤4o例,脑转移瘤7例,
Med/ea/Joumal,.2005,Vo1.27,No.7
垂体瘤1O例),在共计的72个病灶区中PEr发现了62个
(86%),远远高于CT或MR/的43个(69%),二者图像融合则
更准确确定靶区从而优化治疗方案.Borbely等的研究证
实,分化低的胶质瘤对FIX;
摄取增高,可以清楚从周围白质
中显现出来.DiChiro等”研究表明,根据局部有无明显
FIX;
摄取可以满意将放疗后坏死,术后放疗后肿瘤残留,肿瘤
复发区分开.Dominique等”研究了一组58例脑肿瘤患者,
提出用肿瘤组织与正常脑白质对FIX;
的摄取比值大于等于
1.5或者肿瘤组织与正常脑灰质对FDG的摄取比值大于等于
0.6作为低分级和高分级脑肿瘤的分界线.Gross等”用
PET-MRI融合图像对恶性胶质瘤的3DCRT计划制定进行了研
究,表明引进唧图像可以降低CI’/MRI确定的肿瘤体积,以
更好保护正常脑组织.由上资料可见PET与cr(或脚)的
图像融合可以提高脑肿瘤的诊断效率,鉴别脑肿瘤的恶性程
度,分辨肿瘤和正常组织,从而对放射治疗计划的制定和优化
起到了积极作用.
4.3非小细胞肺癌(I1Oll—smallcelllungcancer,NSCLC)CT可
以检测到肺部结节肿块和肿大林巴结,但是不能区分正常大
小的淋巴结内是否有肿瘤细胞侵犯,不能区分淋巴结内肿瘤
细胞是否有活性,对肺部较小结节良恶性判断缺乏准确性,难
以判断有纤维化和坏死组织时实体肿瘤的大小.所以单纯参
照cT勾画放射治疗靶区则可能造成肿瘤剂量不足或正常组
织损伤过大.Could等对1474例肺结节的P检查报告
进行meta分析,发现PET对肺结节敏感性为97%,特异性为
73.5%.Vansteenkiste等”报道56例可手术的NSCLC患者分
别行CT,唧,CT-唧检查,经手术病理证实发现CT,唧,CT-
唧对淋巴结分期的准确率分别为87%,91%,93%.Man
等报道28例NSCLC病人,分别对其纵隔淋巴结行CT,
唧,CT-唧检查并与病理结果对照,三者的诊断准确率分别
为21128,22128,25/28.以上资料示引入PET图像可以提高
NSCLE结节和转移淋巴结的诊断率.在勾画GTV,制定计划
时,由于对病灶认识的问题或者是医师不同造成的差异可能
使得3DCRT和IMRT失去其技术上的优势,所以CT-PET融合
技术显得尤为重要.Erdi等研究了l1例NSCLC的3DCRT
计划,分别勾画CT和CT-P肼和GTV,PⅣ,结果发现由于CT-
唧的参与使所有病例的PI,,均产生了变化,7例PI,,平均
增加19%(5%~46%),原因在于包括了CT未发现的转移淋
巴结和肺内转移灶;
4例P【,,下降18%(2%~48%),因为避
开了CT认为是肿瘤的阻塞性肺炎,肺不张以及心脏,脊髓等
危险器官过量照射.Vanuytsel等研究表明,当应用融合
PET-CT图像来设计照射野时,V20减少27%.因此.PEr功能
图像与CT解剖图像融合可以更精确地描述放疗靶区范围.
有报道PET/C’T融合可以使放疗靶区确定精度达到误差控
制在2II11/1以内,其I临床效果令人鼓舞.
5结语
PET/CT实现了功能与解剖结构的融合,克服了单用二者
的局限性.随着高分辨率CT的不断研发和应用于I床,肿瘤
的解剖定位必将更加精确.而唧的多种显像剂的研发,从
肿瘤组织的血流灌注,代谢,增殖活性,乏氧,肿瘤特异受体,
血管生成,凋亡等各方面进行肿瘤生物靶区的更精确的确定.
二者的图像融合技术在临床肿瘤的精确定位,诊断,方案优
化,疗效判断,复发界定等诸多方面的应用必将越来越广泛.
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创伤出血性休克的液体复苏新进展▲
广西柳州医学高等专科学校第--m&
医院(柳州545oo6)韦运杰宫丽娅冯丽华苏秀宁
急性刨伤中导致急性失血引起休克在临床实践中经常发
生.一般失血量达30%就可能危及生命,随着未来高科技局
部战争,休克的发生率可高达25%~30%[.发生严重失血
后短期内不积极救治,32.6%~59.5%的伤员将死于失血性
休克.及时扩充血容量,恢复有效循环血容量是复苏的首
▲广西壮族自治区卫生厅科研立项课题
要任务.现就液体复苏方面的进展进行简要概述.
1创伤休克新的复苏方法
创伤失血性休克传统的复苏方法,主张快速给予大量液
体,同时使用正性肌力和血管活性药物,尽快提升血压,即积