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第二节　肱骨外科颈骨折

　　肱骨外科颈位于解剖颈下2～3cm，即肱骨大结节之下,胸大肌止点之上，也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生骨折故名为外科颈骨折。

此种骨折好发于中年和老年人。

　　一、骨折原因及类型

（一）无移位肱骨外科颈骨折 

无移位肱骨外科颈骨折包括裂缝型和无移位嵌入型骨折。

直接暴力较小，可产生裂缝骨折。

跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地，两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。

（二）外展型骨折 

间接暴力造成骨折。

跌倒时上肢外展，手掌触地在外科颈处发生骨折。

骨折近端内收，骨折远端外展，外侧骨皮质嵌插于近侧断端内侧，形成向内、向前成角移位。

或者两骨折段断端重迭移位。

骨折远端移位在骨折近端内侧，形成向前、向内成角畸形（图3－16）。

图3-16肱骨外科颈外展型骨折

图3-17肱骨外科颈内收型骨折

　　（三）内收型骨折 

较少见。

与外展型骨折相反。

跌倒时手或肘着地，上肢内收，骨折近段肱骨头外展，骨折远段肱骨干内收，形成向外成角畸形（图3－17）。

　　二、移位机理　

　　肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。

骨折近段受岗上，岗下肌牵拉而外展与外旋移位；

骨折远端受胸大肌、背阔肌、大园肌、肱二头肌和三角肌牵拉向前内上方移位。

如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以及腋窝处动、静脉。

　　三、临床症状及诊断　

　　肱骨外科颈骨折诊断容易。

了解受伤历史及发病机理，伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩关节活动受限。

大结节下方骨折处有压痛。

根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。

还必须有侧位片（穿胸位）了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明确有无骨折端向前成角。

　　肱骨外科颈骨折应与肩关节脱位鉴别，有时，骨折同时合并肩关节脱位（表3－3）。

表3－3肱骨外科颈骨折与肩关节脱位鉴别要点

肩外形

肘腕贴胸试验

肱骨头位置

肩关节脱位

方肩

阳性（不能同时贴胸）

移位

　外科颈骨折　

正常

阴性（能同时贴胸） 

　　四、治疗

（一）无移位骨折　单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢3周。

（二）外展型骨折　移位明显肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。

病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引。

术者两拇指抓住骨折近段外侧，其余四指环抱骨折远段内侧，待重迭完全矫正后采取牵拉，端挤手法，助手将病人肘关节内收（图3－18）。

1．外展型骨折外展牵引2．外展型骨折复位法

图3－18　外展型骨折复位法

　　如果有向前成角畸形，可用前屈上举过顶法矫正（图3－19）。

　　复位后用4块夹板超关节固定。

或用石膏固定于贴胸位3周，固定后强调早期功能锻炼。

　　（三）内收型骨折治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反（图3－20）。

图3-19矫正前成角过顶法

图3-20内收型骨折复位法

　　（四）手术复位及内固定 

手法复位不成功，复位不满意，或骨折后3～4周未经复位，仍有明显移位青壮年，应采用手术复位，骨园针或螺钉内固定（图3－21），如骨骺分离，为了准确复位可切开复位，适当内固定。

图3－21　手术复位内固定

第三节　肱骨干骨折

　　肱骨外科颈以下至肱骨髁上为肱骨干。

骨折发病率占全身骨折3～5％，多发于30岁以下成年人。

按发生部位可分上、中、下1／3。

肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。

肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。

　　一、骨折原因与类型

（一）直接暴力　常见于中1／3，多为粉碎或横型骨折。

（二）间接暴力　多见于下1／3，骨折线为斜型或螺旋型。

　　（三）旋转暴力 

新兵训练中，少数新战士投手榴弹突然间前臂及肱骨远端向前及内旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不协调应力作用于肱骨中段，导致投掷的扭转螺旋骨折。

骨折线为螺旋型。

　　肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止点之上，骨折近段因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前内移位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移位（图3－22）。

肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止点以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折远段因肱二头肌，肱三头肌收缩向上移位（图3－23）。

肱骨干下部骨折，骨折远段移位随前臂及肘关节位置而异。

骨折后病人常将前臂贴胸前，引起骨折远段内旋。

图3-22肱骨干骨折-骨折线

在三角肌止点以上者

图3-23肱骨干骨折-骨折线

在三角肌止点以下者

　　桡神经在肱骨中段及中下段后外侧桡神经沟内经过，该处闭合性或开放性骨折时，常合并桡神经损伤，出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。

　　肱骨干骨折诊断容易。

肱骨中、下段骨折应注意桡神经合并伤。

　　三、治疗

（一）手法复位小夹板固定 

肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复，根据X片移位情况，分析受伤机理，采取复位手法。

麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断端复位，小夹板固定（图3－24）。

图3-24肱骨干上1/3骨折复位法

肱骨干中1/3骨折复位法

　　长管型石膏亦也固定，但限制肩、肘关节活动。

石膏过重造成骨端分离，影响骨折愈合（图3－25）。

图3-25悬挂石膏

　　无移位肱骨干骨折仅用夹板或石膏托固定。

（二）骨折合并桡神经损伤，骨折无移位，神经多为挫伤，小夹板或石膏固定，观察1～3月，神经无恢复可手术探查。

骨折移位明显，桡神经有嵌入骨折断端可能。

手法复位可造成神经断裂应特别小心。

手术探查神经时，同时作骨折复位内固定。

晚期神经伤多为压迫或粘连，应考虑手术治疗。

　　（三）开放骨折　伤势轻无神经受损，可彻底清创，关闭伤口，闭合复位外固定，变开放伤为闭合伤。

伤情重错位多可彻底清创，探查神经、血管。

同时复位固定骨折。

　　（四）陈旧性肱骨干骨折不愈合 

肱骨干骨折无论用石膏或小夹板固定，因肢体重量悬吊作用很少发生重迭，旋转及成角畸形，因牵拉过度造成延迟愈合或不愈合者多见，用石膏固定尤为常见。

治疗肱骨干骨折时，要注意骨折断端分离，早期发现及时处理。

已经不愈合者，应手术内固定并植骨促进愈合。

第四节　肱骨髁上骨折

　　肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童，成年人很少见。

　　一、骨折类型及移位机理　

　　根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。

（一）伸直型　最多见，占90％以上。

跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。

由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。

骨折线由前下斜向后上方（图3－26）。

骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉（图3－27）。

骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。

图3－26　肱骨髁上骨折线

图3－27　髁上骨折损伤神经、血管

　　1．尺偏型　骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。

内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。

前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。

骨折远端向尺侧移位。

因此复位后远端容易向尺侧再移位。

即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。

尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。

　　2．桡偏型 

与尺偏型相反。

骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。

外侧骨膜保持连续。

尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。

此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。

（二）屈曲型 

肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。

很少发生血管、神经损伤。

　　（三）粉碎型 

多见于成年人。

引型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。

　　二、临床症状及鉴别诊断　

　　临床诊断比较容易，患者多系儿童。

外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。

在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。

另外和肘关节脱位鉴别（表３－４）。

表3－4　肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点

肱骨髁上骨折（伸直型）

肘关节脱位

　　肘关节部分活动　　　　　　　　　　　　　

　　肘后三角无变化

　　上臂短缩，前臂正常

　　肘关节不能活动

　　肘后三角骨性标志有变化

　　上臂正常，前臂短缩

（一）手法复位超关节小夹板固定　 

以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。

术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音（图3－28）。

复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定（图3－29）。

术后应注意肢体血运观察，经常调整布带，2周折除夹板，功能锻炼。

也可用石膏固定。

图3-28先矫正侧移位　再矫正前后移位

图3-29肱骨髁上骨折固定法

（二）牵引治疗　骨折超过24～48小时。

软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者（图3－30）。

　　（三）手术探查神经、血管并整复骨折　肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。

当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用手术治疗，顺便整复骨折。

单纯为了整复骨折很少采用手术方法。

图3-30滑动悬吊牵引法治疗肱骨髁上骨折

　　四、并发症及后遗症

（一）血管神经损伤　肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤。

骨折端刺破血管比较少见，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血供障碍。

临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。

一旦发生可造成肢体坏死。

（二）缺血性肌挛缩 

当肱动脉痉挛或受压，肢体远端血运严重障碍。

肌肉因缺血而水肿。

一般说缺血持续6～8小时以上，肌肉可发生坏死。

变性坏死肌肉纤维化而挛缩，尤其多发生前臂掌侧肌群，轻者仅手指不能伸直，严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬，套式感觉麻痹，爪状手畸形等称之缺血性肌挛缩，又称伏克曼（Volkmann）氏挛缩。

　　缺血性肌挛缩最早症状是剧痛，当早期被动伸直手指时更为明显。

桡动脉搏动减弱或消失，手指发绀、发凉、麻木，一旦发现找出主要原因，有针对性采用手术探查或解除外固定进一步观察。

有些病例桡动脉搏动消失，但手指尚可活动，疼痛不严重，仍可手法复位或牵引复位，因骨折错位复到矫正，解除对血管压迫，桡动脉搏动即可恢复。

　　缺血性肌挛缩形成后，治疗困难。

关键是早期诊断和预防。

　　（三）肘内翻治疗 

尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后遗肘内翻。

在处理肱骨髁上骨折时，应特别注意防止肘内翻发生。

一旦发生通过手术截骨矫正。

第五节　尺桡骨干骨折

　　桡尺骨双骨折甚常见，多发生青少年。

尺桡骨双骨折可发生重迭、成角、旋转及侧方移位四种畸形：

桡骨干单骨折较少见，因有尺骨支持，骨折端重迭，移位较少，主要发生旋转移位。

尺骨干单骨折极少见，因有桡骨支持移位不明显，除非合并下尺桡关节脱位。

　　一、骨折原因和类型

（一）尺桡骨双骨折

　　1．直接暴力 

多见打击或机器伤。

骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面（图3－31）。

　　2．间接暴力　跌倒手掌触地，暴力向上传达桡骨中或上1／3骨折，残余暴力通过骨间膜转移到尺骨，造成尺骨骨折。

所以骨折线位置低。

（图3－31）桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型，骨折移位。

1直接暴力

2传达暴力

3扭转暴力

图3-31不同暴力造成不同平面的骨折

　　3.扭转暴力 

受外力同时，前臂又受扭转外力造成骨折。

跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋性骨折。

多数由尺骨内上斜向桡骨外下，骨折线方向一致，尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下（图3－31）

（二）桡骨干骨折　 

成人桡骨干上1／3骨折时，附着在桡骨结节肱二头肌及附着于桡骨上1／3旋后肌，使骨折近段向后旋转移位。

桡骨干中1／3或下1／3骨折时，骨折线在旋前园肌抵止点以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段处于中立位，而骨折远段受旋前方肌牵拉，旋前移位，单纯桡骨干骨折重迭移位不多（图3－32）。

（1）　　　　　　　　　　　　　　　 

（2）

1骨折在旋后肌和旋前园肌之间，近折段向后旋，远折段向前旋转

2骨折在旋前园肌下方，远折段向前旋转

图3-32桡骨干单骨折

　　（三）尺骨干骨折　 

单纯尺骨干骨折极少见，多发生在尺骨下1／3，由直接暴力所致，骨折端移位较少。

　　二、临床症状及诊断

　　外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形，旋转功能受限。

完全骨折有骨擦音。

X片可确定骨折类型及移位情况。

但应包括上下尺桡关节。

注意有无关节脱位。

　　三、治疗　

　　治疗尺桡骨干双骨折需将两骨近远段正确对位，矫正四种畸形，恢复两骨的生理长度。

这种骨折复位比较困难，复位后容易移位。

但是中西医结合治疗骨折经验证明，手法正复，适当外固定多数病例可以治愈。

单纯尺骨或桡骨骨折治疗相同。

（一）手法复位外固定　整复前，根据受伤原理及X片显示骨折类型、部位和移位方向，确定整复步骤及复位手法。

　　麻醉：

臂丛麻醉或全麻。

　　复位方法及步骤：

病人仰卧肩外展90°

，屈肘90°

。

中或下1／3骨折时，前臂中立位，即手掌、前臂和地面平行。

上1／3骨折时稍旋后位，即手掌前臂和地面有45°

倾斜。

肘上和手掌两处对抗牵引，重迭和成角畸形纠正后，首先采用分骨方法（图3－33），然后根据骨折移位情况可分别用提按、折顶、摇摆等手法使骨折断端复位。

骨折已复位，骨擦音完全消失，手下有一种稳定感。

图3-33夹挤分骨示意图

　　如有一骨折为横形稳定骨折，另一骨折为不稳定骨折，首先整复稳定骨折。

若两骨折均为不稳定骨折，先整复结构上粗大的那根骨折。

再整复细小的骨折。

如两骨折均属稳定骨折，可先整复尺骨，再复位桡骨等等。

　　固定：

4块小夹板，二个分骨及手纸压垫固定（图3－34）。

也可用长臂石膏固定。

固定期间注意松紧度合适，8周后折除外固定，加强功能锻炼。

图3-34分肌垫放置法

（二）切开复位固定受伤时间不长，伤口污染较轻，手术后不会感染或术后不易固定的开放性骨折；

上肢多处骨折，尺桡骨间膜破裂者；

手法复位失败或整复后固定困难者；

陈旧性重迭旋转畸形愈合骨折，需要手术治疗。

第六节　尺骨上1／3骨折合并桡骨头脱位

　　一、病因及类型　1914年意大利外科医生Monteggia最早报导了这种类型骨折，故称孟氏骨折。

多为间接暴力致伤，根据暴力方向及移位情况临床可分三种类型：

（一）伸直型 

比较常见，多发生儿童。

肘关节伸直或过伸位跌倒，前臂旋后掌心触地。

作用力顺肱骨传向下前方，先造成尺骨斜形骨折，残余暴力转移于桡骨上端，迫使桡骨头冲破，滑出环状韧带。

向前外方脱位。

骨折断端向掌侧及桡侧成角（图3－35）。

成人直接暴力打击造成骨折，骨折为横断或粉碎型。

图3－35　尺骨干上段骨折合并桡骨头脱位

（1）

（2）

（1）伸直型　　　　　　　　 

（2）屈曲型

多见于成人。

肘关节微屈曲，前臂旋前位掌心触地，作用力先造成尺骨较高平面横型或短斜型骨折，桡骨头向后外方脱位，骨折断端向背侧，桡侧成角（图3－35）。

　　（三）内收型 

多发生幼儿。

肘关节伸直，前臂旋前位，上肢略内收位向前跌倒，暴力自肘内方推向外方，造成尺骨喙突处横断或纵行劈裂骨折，移位较少，而桡骨头向外侧脱位（图3－36）。

图3-36内收型畸形

　　凡尺骨上端骨折，X片上没见到桡骨头脱位，在治疗时，应按此种骨折处理。

因为桡骨头脱位可自行还纳。

如忽略对桡骨头固定。

可自行发生再移位。

　　二、临床表现及诊断

　　外伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。

肘关节前外或后外方可摸到脱出的桡骨头。

前臂旋转受限。

肿胀严重摸不清者，局部压痛明显。

　　当尺骨上1／3骨折时，X片必须包括肘关节，注意肱桡关节解剖关系，以免漏诊。

（一）手法复位外固定

　　1．伸直型　 

全麻或臂丛麻醉。

病人平卧肩外展，屈肘90°

前臂中立位，对抗牵引后，术者两拇指分别放在桡骨头外侧及掌侧，用力向尺侧、向背侧推挤桡骨头使之复位。

一助手固定复位桡骨头并维持对抗牵引，术者一手捏住尺骨骨折近端，另一手握住骨折远端，使之向掌侧成角徐徐加大，然后向背侧提拉，使之复位（图3－37）。

如已复位用石膏托或夹板将肘关节固定在极度屈曲位2～3周，待骨折初步稳定后，改用纸压垫夹板局部固定。

肘关节在90°

屈曲位，开始练习活动，直至骨折完全愈合。

（1）　伸直型　　　　　　　　　 

图3－37　尺骨上1／3骨折合并桡骨头脱位正复法

　　2．屈曲型　 

麻醉体位同伸直型，肘关节伸直位对抗牵引后，两拇指用力向内，向掌侧推按桡骨头，复位后一助手用拇指固定桡骨头，并继续牵引。

两手分别握住尺骨骨折远近二段，向背侧徐徐加大成角，然后向掌侧挤按，如复位满意用掌背侧石膏托固定肘关节在近伸直位2～3周。

而后改用纸压垫短夹板固定，肘关节屈曲90°

开始练功，直到骨折愈合（图3－37）。

　　3．内收型　 

手法复位桡骨头后，尺骨多可自行复位，如轻度成角，桡骨头位置无明显改变，则不需复位，仅用长臂石膏固定2～3周。

矫正尺骨向桡侧移位及成角，有时比较困难，在维持牵引下，肘关节屈曲外旋90°

，捏住骨折端，使肩关节及上臂外展90°

，然后术者捏住骨折近段向尺侧提拉，固定远位助手用力牵引手腕向桡偏，以复位桡骨头为支点，使尺骨远段向尺侧偏斜而矫正尺骨向桡侧移位。

（二）切开复位内固定 

手法复位不成功孟氏骨折，或骨折已复位而桡骨头脱位不能还纳者，应早期手术复位内固定。

先整复桡骨头脱位，并了解环状韧带损伤情况并加修补，髓内针或钢板螺钉固定尺骨。

　　（三）陈旧性孟氏骨折处理 

成人陈旧性骨折，尺骨已获矫正，骨折愈合坚固，仅前臂旋转功能受限，切除桡骨头可改善旋转功能。

如尺骨骨折未愈合，有畸形，可手术矫正骨折内固定。

并复位桡骨头。

如桡骨头不能复位，可切除。

儿童陈旧性病例，尺骨骨折移位不大，并非影响桡骨头复位者可不处理。

如果畸形明显，必须矫正，髓内针固定，以利桡骨头复位，桡骨头复位后，修复或重建环状韧带，桡骨头不能复位者暂不行桡骨头切除，以免影响桡骨发育，待成年后再切除。

第七节　桡骨干下1／3骨折合并下尺桡关节脱位

　　桡骨中下1／3骨折合并下桡尺关节脱位称Galeazzi骨折。

前臂极度旋前直接暴力，腕背屈、手掌桡侧触地间接暴力致伤最常见。

暴力通过桡腕关节造成桡骨骨折，同时撕裂三角纤维软骨或尺骨茎突撕脱骨折，致下桡尺关节脱位，骨折多为短斜、横断型，少数骨折为粉碎型（图3－38）。

图3-38桡骨下1/3骨折伴下尺桡关节脱位

　　前臂及腕部肿胀、疼痛，尺骨茎突突出。

移位多者畸形明显。

前臂旋转活动受限。

X片检查包括腕关节，明确下桡尺关节脱位情况，骨折类型及移位方向。

　　按前臂双骨折方法复位。

手法复位比较容易，但石膏固定不稳，关节易再脱位，而小夹板固定效果很好。

如复位后骨折，脱位不稳定者，手术复位内固定。

陈旧性病例，根据情况切开复位内固定，石膏固定6～8周。

第九节　腕舟状骨骨折

　　一、骨折原因及分类

　　腕舟骨骨折比较常见，多发生青状年，常由间接暴力致伤。

跌倒手掌触地，手腕强度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨（图3－48）。

　　按骨折位置分三型：

1．腰部骨折，2．近端骨折，3．结节骨折（图3－49）。

图3-48腕舟骨骨折机制

图3-49腕舟骨的供血及骨折类型

1结节部骨折2腰部骨折3近端骨折

　　二、部位与血液循环关系及愈合的影响

　　舟骨营养血管主要从结节部和外侧中部进入。

舟骨周围大部为软骨面，无骨膜附着，骨折后靠内生骨痂才能连接，骨折后损伤营养血管，近侧断端由于缺血易发生无菌坏死。

临床遇到这种情况缺乏满意处理方法。

　　三、临床表现及诊断

　　伤后局部肿胀，疼痛，腕关节活动受限并疼痛加重。

鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛。

第2、3掌骨头纵向叩击痛。

有时轻微骨折症状不明显，与腕扭伤症状相似，易误诊忽略，腕关节正侧斜三种方位X片可确诊骨折部位及方向。

若骨折不清楚，临床症状怀疑骨折时，应暂按骨折处理，待二周后，复查X