文献鉴赏的稿子Word文档格式.docx
《文献鉴赏的稿子Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《文献鉴赏的稿子Word文档格式.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
简练精准的摘要起到了统领全篇的作用。
本文的摘要介绍了此研究的背景，方法和结果。
本研究的背景为当今的欧洲社会。
欧洲的老年癌症患者与年轻癌症患者生存期的差距正在逐步加大。
这有可能是因为老年癌症患者的治疗管理方法与年龄较为年轻的癌症患者有不同。
本研究旨在探索与肿瘤的临床特点、诊断途径以及大肠癌患者的治疗有关的年龄差异。
⑥近些年来，癌症的发病率较之从前有很大的提高，而本文的社会背景又较为广阔，因此，得出客观准确的实验数据需要正确的研究方法。
让我们了解一下本文的研究方法。
本研究的作者们在西班牙的五个区域进行了多中心的分类排列的研究，连续的CRC案例由病理学方法来确定。
从病人的采访，医院和初级保健临床记录之中，我们收集了症状、时期、医生调查、诊断/治疗时间、护理和治疗质量这些方面的数据，这个是本文的测试方法。
⑦⑧本调查的结果如图所示。
777例有CRC症状的病例中，154人年龄超过80岁。
一个年龄组中有相似的疾病阶段。
在最老的年龄组里，病人更多的有全身症状；
而最年轻的年龄组中，患者腹部症状更多。
在不同年龄组之间，并未发现对症状严重性的感知以及症状表现存在差异，这是因为在最老的年龄组中，并没有发现有持续更长时间的诊断或治疗。
在一般的医疗保健中，小于65岁的人群中频繁检查的只有超声。
那些大于80岁的人群中，含铁量监测和医院要求的腹部X射线的比例明显更高。
我们观察到在Ⅲ期结肠癌患者的治疗中，有着与年龄因素无关的高手术切除率，而辅助化疗较少。
同时，随着年龄增加，II期和III直肠癌的放疗也是如此。
⑨⑩接下来让我简单的为大家介绍一下结直肠癌的基本情况。
结直肠癌是在西班牙的最常见的癌症，也是老年人中最常见的恶性疾病。
在西班牙，超过88%的结直肠癌病例发生在年龄在60岁以上的人群，33%的病例发生在年龄超过80岁的人群中。
这个比例预计将随着未来的预期寿命增加而进一步增加。
经过结肠癌辅助治疗后，以人群为基础的研究和临床试验显示的死亡率无年龄差龄。
然而，年老和年轻的CRC患者之间生存率的差距越来越大。
一项老年癌症护理研究的结果解释了这个差异：
老年癌症患者获得较少的诊断、分期程序和治疗，所以造成了如上差异。
1①②造成生存率差距的原因还可能是全科医生或医院医师对较年老的CRC患者与较年轻的癌症患者的管理有所不同。
比如，一些学者表明，初级医疗保健或门诊，对于老年人的CRC诊断评估会有更大的漏诊率。
另外，老年患者与年轻病人对癌症症状的反应不同，从而导致对寻求帮助有不同态度。
相信对于这一点很多人都会有切身体会。
一些对老年CRC患者研究的人认为，相比年轻的患者，较年老的患者更容易出现后期疾病。
随着年龄的增长，患者接受急诊手术的比例越来越大，而患者接受根治性手术的比例越来越小。
1③④此外，虽然在CRC治疗方面已经取得了显著的进步，但是这似乎并没有最大程度地使老年人受益。
先前的研究已经描述了在手术治疗、使用佐剂化疗以及放射治疗方面，老年人群的显著差异。
各种大肠癌手术和治疗的研究结果显示，手术后的发病率和死亡率随着年龄的增长逐渐增加。
总而言之，建议在老年人群的诊断过程中运用一些质量指标，并对CRC实行全套护理，以获得更好的结果。
本文旨在探讨结直肠癌患者在临床特征、诊断途径及治疗方法上的年龄差异。
1⑤⑥接下来我们看一下本研究的研究方法。
我们在西班牙的五个区域进行了多中心的分类排列的研究。
受试者在2006年9月到2008年9月期间，从9个公共医院通过病理方法诊断并招募的连续CRC案例（按照国际疾病分类153-154），这些案例均用GP（普通医生）注册。
在西班牙，每个医院都有固定分配数量的健康中心，涵盖了明确的参考人群。
但是不包括那些普遍或反复发作的多肿瘤患者以及在民营医院诊断的患者。
专家在跟患者签约后，邀请他们住院期间或肿瘤发作期间参与研究。
研究的具体方法已经在别处发表，在这里不加赘述。
1⑦该实验的数据从普通医生和护士中获得，数据来源于病人访谈与初级保健的审查和医院的临床记录。
他们在两天内收到了七位病人的访谈模拟。
与此同时，他们必须重新审视医院对这7例初级保健的临床记录，并填写问卷调查。
此外，每个字段研究者有一个研究者手册与所有指令，以规范数据收集。
此外，我们进行了试点研究，每个区域有五位病人，为了解决数据不一致的问题也进行了事后调查问卷审查。
1⑧我们使用的分析如下：
首先让我介绍以下几个名词：
采访中得到测量结果为：
病人婚姻状况，受教育程度，社会阶层，年龄，癌症家族史。
而关于首发症状：
每个病人会被问及他/她感到不适的时间，并给了一张列有22种症状的清单，以确定症状的类型，并避免漏报。
病人同时提到其他症状也被认作是首发症状，并记录下日期。
如果患者能记得确切的发病时间，然后也记录下该数据。
如果病人不记得发病确切的日期，例如他说“在两个月前”，然后就从采访当天向前推两个月来记录日期。
之后，当病人完成了他/她的叙述，再继续追问他们是否有任何的列表中所列的其他症状。
当有关症状的问题完成后，采访人员复述其记录的所有数据以跟病人核对。
症状清单是基于书目评审与肿瘤学家和肠胃病学家的共识。
拜访人员未对受访者给予与调查有关的特殊暗示。
症状严重性的感知：
患者会被问及他们所感知的初始症状和其他列出症状的严重程度：
分为非常严重，比较严重，不严重，或其他几组。
病人回答出现的症状以制成病人家属的清单为凭证
。
汇总当前所拥有感知情况进行分析：
病人是否在他人面前表现出他/她的症状；
是否有过求助行为；
病人还被问到他/她首次症状出现后都曾做过些什么，比如去看医生，等待症状自行消失，或者其它等。
当然这三方面的可变因素仅通过这些探索性的措施显然是无法得以证实的。
首次接触卫生服务的日期以及首次接触方式：
当病人感觉不适时，第一时间是通过怎样的途径获得帮助。
包括去找普通医生，自行家庭急救，到医院急救，请私人医生或去私人医院等。
医院记录的评估：
临床受试之后核查医院记录。
通过病理报告确定诊断之日后，数据管理者继续往回复查以确定与CRC症状有关的首次接触时间；
定位肿瘤病变分期；
首先为病人提供治疗的时间。
结果：
形成一个对病人身体进行检查和调查后的记录清单。
诊断前门诊就诊次数：
所有与CRC症状的相关门诊就诊都做了登记，包括治疗日期和方式，即手术日期、术前术后放疗或化疗日期、姑息性治疗的日期。
对于那些没有收到任何治疗的病人，将记录最近一次做出不给予病人治疗决定的日期。
基层医疗机构记录的评估：
临床受试之后核查基层医疗机构记录，复核医院记录是为了获得精确的诊断日期。
基层医疗记录的核查是从诊断日起往回2年开始，确定与CRC症状有关的首次接触日期。
关于CRC症状确诊前的多次就诊：
CRC症状首次出现后的所有就诊日期都应当形成记录。
症状持续时间被分成若干区间，并以天为单位计算。
患者申报的症状发作数据:
（1）病人间隔：
从首次出现CRC症状到医生首诊的日期。
（2）卫生服务间隔：
从首次接触医生到诊断的日期。
（3）症状诊断间隔：
从首次出现CRC症状到确诊的日期。
（4）治疗间隔：
从确诊到提供治疗日期的间隔。
McGory等人称一些收集在这项研究中的评估结果已被认定为医疗质量指标[14]。
西班牙肿瘤报告提出[18]，在确诊前的一系列就诊中，第一次接触到医院提供的针对CRC症状的急症服务包含以下信息：
GP转诊，手术类型，切除术结果，术前全结肠镜检查，预先诊断CEA，预处理CT扫描，磁共振和腹部或经直肠超声，治疗（手术，放疗的类型和化疗），治疗目标（或姑息治疗），辅助治疗在结肠癌III期，术前新型辅助治疗在直肠癌II和III期。
但是现在所做的分析并不是DECCIRE研究的核心目标，研究人员的兴趣在卫生不平等领域。
1⑨2⑩再获得了数据之后要做的是数据分析。
结果采用统计软件包进行科学分析（SPSS15.0版）。
回顾文献，我们发现，没有一个年龄分组系统是理想的，因此研究人员决定像其他作者一样设立三个年龄组;
分别为<
65，65-79以及>
80岁。
由于我们在低年龄分层没有足够数量的话题，因此没有采用十分位数进行统计。
同时建立描述性统计来显示患者的特征，肿瘤，症状发生后的反应，调查情况，治疗方式以及确诊和采取治疗之间的时间间隔。
采用卡方检验（四格表资料的卡方检验用于进行两个率或两个构成比的比较。
1.专用公式：
若四格表资料四个格子的频数分别为a，b，c，d，则四格表资料卡方检验的卡方值=（ad-bc）2*n/（a+b）（c+d）（a+c）（b+d），
自由度v=（行数-1）（列数-1）2.应用条件：
要求样本含量应大于40且每个格子中的理论频数不应小于5。
当样本含量大于40但理论频数有小于5的情况时卡方值需要校正，当样本含量小于40时只能用确切概率法计算概率。
）比较不同年龄组患者的定性特征，用中位数和四分位数之间的间距来表示时间间隔,同时采用Kruskal-Wallis检验（Kruskal-Wallis（KW）测试是一个关于三组或更多数据的非参数性测试。
它是用来检测总体函数分布的一致性原假设和其替代假设，关于至少两个样本之间存在差异的假设。
一般来说，InfinityQSSPC使用KW来测试多组数据间数据波动的差异性。
就是说，KW只针对在图形上显示的数据的波动性进行处理。
（移动均值,均值和西格玛图）.它与ANOVA不同，所谓的非参数性测试不进行关于数据分布的假设。
与其他非参数性测试一样，它不使用原始数据而使用数据阵列来进行统计计算。
正因为这种测试不进行分布假设，因此它并不像ANOVA一样有效。
关于Kruskal-Wallis测试的测试统计量为H.此值会与一组临界值进行比较（X2表）.如果H在某个水平上超过了临界值（InfinityQS使用0.01），就表示可以相信至少有一组数据的波动水平与其他组有所差异。
）比较不同年龄组的时间间隔。
α误差在0.05之内认为有统计学意义。
这一研究项目已经得到不同治疗领域的初级健康护理委员会以及所有涉及到的领域范围内的伦理和临床研究委员会的批准。
2①本实验的结果通过六个图表展示。
本研究共纳入了950例结直肠癌患者。
分析中，我们排除了经过筛查或偶然发现得以确诊以及未提供年龄的患者，因为对于这些没有明显症状的病例，我们无法确认其病程。
因此，共有777例有相应症状并且有明确年龄记载的患者包括在内。
其中，小于65岁的患者共有233例（30.0％），65至79岁之间为390例（50.2％），超过79岁的有154例（19.8％）。
马略卡岛癌症分析中所包含的79岁以上的患者分布比例为23%，这与本研究极为相似。
从确诊到临床受试的四分位数值时间的平均值为48天
2②。
患者的基本个人信息如图表1所示。
我们观察了不同年龄组的社会差异，发现丧偶、未接受或只接受过低等教育以及处于劣势的社会地位的情况在老龄组占有更大的比例。
2③④按照年龄分组的CRC患者临床表现如图表2所示，65-79岁年龄组的患者便秘的频次更高，大于79岁的高龄患者的直肠出血率（25%）低于小于65岁的患者（38.7%）。
同时，高龄组的体重减轻状况也要比小于65岁的患者要频发。
症状分类后，我们发现一般的症状在高龄组的发生状况有较为稳定的增长趋势，腹部症状除外。
腹部阻塞、症状的多少以及肿瘤的位置在不同年龄组中没有明显差异。
与小于65岁较为年轻的患者相比（25.6%），升结肠在高龄结肠癌肿瘤患者中最为常见，占据了患者总数的41.3%。
患者接受诊断的时期以及病情程度在各年龄组之间没有明显的分布差异。
2⑤不同年龄组的症状评估与寻求帮助的行为如表3。
症状评估，包括严重性的感知以及症状的披露在不同年龄组之间没有明显差异（图表3）。
通过研究患者寻求帮助的行为后发现，他们在症状发生1天后就医的数量、第一次参与健康服务的类型或者等待症状自行消失所给出的原因也没有差异存在。
大部分65至79岁年龄组的患者表示只有当疾病症状对他们造成了一定的困扰后才会选择去医院就医。
2⑥按照年龄分类的症状持续时间间隔如表4所示。
如图表4所示，在四种类型的时间间隔中，各年龄段也没有显示出差异。
2⑦初级保健护理以及二次护理通过诊断途径的调查如图表5所示。
它表明，进行初级护理的539位病人在各年龄组中接受检查以及受访的数量较为相似。
在医院的诊断方式方面，年龄高于79岁的患者在被要求进行含铁量检测以及腹部XR的比例有显著性差异。
年龄高于80岁的患者，与其它两组的患者相比（44%），51%的患者在之前就已经接受过医院的急救治疗，但并未显现出统计学差异。
2⑧疗法特征根据图表6显示的结果，接受过急救手术治疗的结肠癌与直肠癌患者在所有年龄组中所占比例分别为接近于15%以及3%-8%，在各年龄组中没有显著差异。
除此之外，手术方法在各年龄组中也相似且在两种类型的癌症手术都有约80%的根治率。
对于高龄结肠癌患者，在使用CT扫描以及核磁共振成像技术方面的肿瘤扩展研究相对更少。
对于直肠癌患者，年轻患者被医生要求进行CT扫描诊断的概率更高，而直肠以及腹部超声诊断随着年龄的增加，使用的频率更高。
我们发现，结肠癌与直肠癌患者的肿瘤治疗方式随着年龄增高明显减少而后期随访的重视程度增加。
更加明显的是，结肠癌Ⅲ期高龄患者的辅助性治疗较为罕见。
同时，我们也发现处于Ⅱ期以及Ⅲ期直肠癌患者的术前新型辅助性治疗也相对较少。
2⑨3031这项研究提出了一个较为综合全面的方法来比较西班牙处于不同年龄段结直肠癌患者接受诊断的途径与护理模式。
西班牙卫生系统是一个全球性的卫生系统，它拥有公共资金/赞助以及公有医疗设施和初级卫生保健服务，在全国内起到了“看门人”的角色。
本研究的结果主要表明，一般情况下，相比较为年轻的患者，高龄患者在症状表现和求助行为上显示出微小差异。
此外，我们的结果证实，高龄患者在初级与中级卫生保健水平上接受了相似数量的调查。
一旦确诊，高龄患者组并没有显示为更多的晚期癌症或者接受过更高比率的急诊手术。
大多质量指标在各年龄组之间没有差异。
但是，我们发现无论是结肠癌还是直肠癌高龄患者，他们所接受的治疗水平相对更低并且接受的肿瘤延期调查更少。
研究表明，高龄患者的癌症治疗相比较年轻的患者有更少的诊断与分期过程[5]。
相比之下，我们没有观察到随着年龄的推进，任何显著增加频率未知的临床病理分期。
与此同时，我们的结果与其他研究都表明，与较年轻的患者相比，带有CRC的高龄患者不呈现更高级的阶段或更差的分化程度[19,22,23]。
其中一些作者提出了假设来解释高龄患者的较低生存，他们认为可能是截然不同的响应症状、症状中的重要性方面给症状或是寻求帮助行为的不同而导致延迟表现甚至是更糟糕的结果。
事实上，老年患者比年轻患者表现出更模糊的症状的原因可以从日常生活角度解释，如消化不良，更年期以及症状发生后的延迟求助[7]。
然而，我们发现不同年龄组的患者在症状严重程度的感知以及对亲戚朋友披露症状的频次，包括医疗求助。
在某种程度上，症状发作与第一次就医的时间间隔在高龄患者中没有显著差异，这与很多研究结果一致[24]。
腹部阻塞在所有年龄组中都是极为常见的并发症，并且没有随着年龄的增加而增加。
Singh等表明，在多个明确线索的存在情况下，大于75岁的老年人群会有大几率的早期CRC漏诊率[5]。
这可以用较少的后续追踪或缺乏检查来解释。
然而，我们在年龄组中的检测与调查的研究未揭示出显着差异。
此外，大多数的诊断依据包括完整的结肠镜检查，CEA预处理及医院相继访问次数。
初级保健同样显示相同的质量水平。
在我们的研究中非常紧急的症状的发生率很高，这一点与西班牙的研究结果一致[25]，但并不受年龄差异影响，很可能反映出一种避免等候名单的趋势。
不同年龄在诊断途径上的类似，都有可能造成在时间上CRC的诊断没有差异，这一点和别处描述的一致，也与Mitchell等人的结果相同。
[22]他们其中大多数研究审查没有证据显示不同年龄在诊断时间上的差异。
与其他的研究相比，这一发现还揭示出年龄因素较长的症状持续时间相关[8,9,26]。
不同年龄组的诊断工作量是巨大的，因为社会经济条件较低，老年组有更高的风险。
这反映在那些受较低教育水平且拥有较少的社会支持的社会底层人群有更高的患病率，他们大多数丧偶。
这些事实意味着较高的身体素质差的风险，更精确地说，是较高的癌症患病率[27]。
事实是，贫困降低了患者的生存率，而且年龄本身也是影响疾病预后的因素。
这些结果可以通过以下事实来解释，西班牙普遍卫生系统有与年龄无关的均等的机会和服务水平。
对治疗大肠癌，手术是主要的选择。
在这个多中心研究中，结直肠癌患者有高手术切除率，各年龄组都保持在一个较高的水平，这与欧洲其他的研究结果一致[29,30]。
直到最近，因为一些并发症和糟糕情况在老年组中的出现，使得年龄似乎成为影响老年患者较少选择根治性手术主要因素[11,27,31]。
这种差距正在缩小，并且最近的数据表明在美国和欧洲也有与年龄无关的高手术切除率，这与我们的研究结果是一致的[30]。
然而，仍然存在的情况是，在西班牙的一些其他地区，因为合并症、本地情况及疾病阶段的因素，依旧存在年老患者不易得到手术治疗的情况[23]。
在研究了处于Ⅲ期的结肠癌患者经过辅助化学疗法的疗效后发现，这项治疗的使用有显著的增加，无论是在老年结肠癌患者还是少年患者中均有相似的疗效[2]。
研究发现，辅助放射疗法也有抑制直肠癌患者局部复发的疗效并且术前放射疗法比术后放射疗法的效果更加明显。
我们的研究表明，接受化学治疗与放射治疗的老年患者所占比重低于年轻患者，也就是说，随着患者年龄的增长，这些疗法的使用要明显减少。
总的来说，我们发现老年结肠癌患者与直肠癌患者都有治疗不足的趋势，这与国外很多发达国家的研究结论一致[21,231,31,33,34]。
有很多原因可以解释这一现象，其中包括医生可能担心这些治疗会对高龄患者有更高的毒副作用[13]。
同时可能会引起严重的并发症，或者是老年患者的预期寿命缩短因此治疗所带来的收益会更小[35]。
虽然治疗被证实即使在对患者会引起严重并发症的情况下也有很好的疗效以及与那些没有接受辅助治疗的患者相比，生活质量也没有收到负面的影响[37]，但无论不同年龄的患者是否接受过辅助治疗，并发症可能始终会与治疗中的某些因素产生影响[23,33,35]。
事实上，外科医生以及肿瘤专家都不太建议高龄以及病情严重的患者接受辅助性治疗[38,39]。
而高龄患者一般很少会去主动咨询肿瘤方面的专家或者是接受他们的治疗意见。
同时，咨询过肿瘤专家的患者大多也都不被建议采用辅助性治疗的方法[20]。
此外，高龄患者本身可能也不会愿意接受辅助性治疗，研究表明在这些人群中接近30%的人会由于家庭现状、监护人不在场以及放射治疗所距离太远等原因而拒绝[34]。
另外，Kutner等人研究发现，对于化学疗法的使用，年龄因素并不能影响患者的决定。
患者更多的会考虑医生的观点、家人的建议以及家庭的经济负担[40]。
3②本研究的成功之处如下。
首先在于它将年龄作为对照组，其次对结直肠癌患者几乎所有阶段的临床诊断与治疗途径进行了较为综合与全面的治疗评估。
同时，它基本上可以评估整个西班牙患者接受护理的状况，因为纳入本研究的医院包括9所（医学院以及当地的医院），以及大约140所初级保健护理中心。
由于本研究并未对患者的生活质量以及并发症状况进行测定，因此健康状况是否会影响治疗的决定尚未得出结论。
但先前的研究表明，高龄患者在转向并发症以及健康状况的调整后，大多不愿意根据指导接收治疗[21,41-43]。
另一方面，首发症状的具体日期较难确定是本研究最主要的局限。
有研究表明，根据患者描述所了解到的症状开始时间并不能作为解释症状的人类与社会学理论依据[44]。
但是，也有研究表明病人所描述的信息与医生所记录的内容有良好的一致性[45-47]。
病人接受诊断与接受研究的时间间隔较长，因此可能会导致病人回忆不准确以及延迟测量带来的误差。
同时，由于医生在记录时可能对于一些参数进行了低估，因此临床记录作为参考信息及临床解释时也可能会导致数据的不完整。
最后，本研究纳入了较多的医院以及初级保健护理中心，这意味着采集的数据会有较高的异质性，但同时表现出了一个完整的护理模式的图样，避免只纳入一家医院而带来数据选择性的偏差。
研究方法以及讨论的报告大多遵循奥尔胡斯公约所推荐的检查表[48]。
33.34
5.结论
老年患者与年少患者在症状表现以及寻求帮助的行为没有明显的差异，同时，老年患者接受了同等级别的初级以及中级健康护理调查，同时，在诊断途径上也没有年龄上的差异。
在西班牙健康系统中，大部分结直肠癌护理的质量指标在年龄组中保持一致。
但是在不同年龄组之间的治疗有着较大差异。
尽管已有大量研究与本研究方向相同，但对于决定老年人是否接受治疗的因素的研究仍有待进一步完善。
并发症增加了癌症管理的复杂性，同时导致必须结合各种情况下如肿瘤专家、家人以及其他健康中心的功能状态评估，再作出决定。
35
36本文共参考了48篇文献，大部分来自于日报杂志网站。
这是一些参考文献。
最后，谢谢大家。
升级会员 