全套安全表格46张docWord文档格式.docx
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伤亡事故
控制指标
实现“三零”目标（即：
工伤事故为零、火灾事故为零、
其他重大责任事故为零），月轻伤事故控制在1.5‰.
2
安全达标
合格工程
3
文明施工目标（级别）
创建市级安全文明工地
4
其它
考核结果
（华润安表3）
隐患整改及复查结果登记表
下达通知
日期
通知编号
主要内容
被通知单位
复查时间
及结果
整改
负责人
填表人：
时间：
华润燃气建设安全监督管理站监制
（华润安表4）
隐患整改通知单
检查日期
2013年11月5日
工程部位
上东苑13＃14＃17＃18＃19＃20＃21＃22＃1#2#楼外架
检查部门
项目部
检查形式
日常检查
参加检查人：
吴福良、赵裕明、胡锡贤、向圣培、江永堂
经检查，发现你方存在以下问题：
1、屋面部位无外架临边防护；
2、楼层凹进部位外架不能满足施工；
3、外架平网挂设不规范；
4、外架小横杆伸进楼层影响二次砌体；
5、洞口、临边防护不规范、不到位，防护钢管应刷标志油漆；
6、外架拉结不到位，外架挑板清理往返至作业层。
7、卸料平台立杆加双杆，与墙体应有拉结点。
落实整改人：
检查负责人：
年月日年月日
复查意见
复查人：
（华润安表5）
隐患整改反馈表
工程名称
存在问题项数
施工部位
整改负责人
完成时间
需要
说明
的问
题
整改负责人：
（华润安表7）
施工现场违章违纪登记表
施工负责人
违章人员姓名
年龄
性别
身份证号
操作证号
1
违章违纪情况
2
处理意见
3
违章违纪处理依据
违章人签字：
安全员：
施工单位负责人：
项目负责人：
（华润安表8）
项目部管理人员教育登记表
中建三局建设工程股份有限公司No：
项目部名称
受教育单位
项目部全体管理人员
安全教育内容
法律法规
教育日期
年月日
姓名
职务
职称
考核成绩
受教育
者签名
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
填表人：
日期：
（华润安表9）
生产作业人员教育登记表
工种
入场时间
受教育
者签名
（华润安表10）
管理人员上岗复印件
序号001所属单位
岗位
序号002所属单位
（华润安表11）
项目三级教育记录
项目工程部
教育负责人
教育类别：
入场教育
教育日期
教育地点
主讲人
人数
安全教育内容：
（见附页）
受教育单位负责人：
项目负责人：
（华润安表12）
各工种安全培训记录
姓名
原工种
现工种
学习及考核内容
考核分数
备
注
（华润安表13）
班前安全活动记录
班组
出勤人数
施工内容
日期
活动内容
天气
安全技术交底：
制定措施：
班组负责人：
（华润安表14）
安全例会记录
中天建设集团天津分公司
上东苑小区工程No：
会议时间
年月日
会议地点
项目会议室
会议内容
参加人数
会议范围
主持人
会议记录
记录人：
（华润安表15）
伤亡事故登记表
事故发生时间
年月日时分
事故类别
主要原因分析
伤害人
伤害情况
（死、重、伤）
备注
（华润安表16）
安全标志登记表
标志牌内容
数量
使用情况
（华润安表17）
消防安全专项检查表
工程地点
检查时间
参加检查人
消防负责人
序
检查项目
检查记录
消防
责任制
消防
操作规程
消防工作
检查记录
4
焊接作业
用火
和电源
宿舍防火
管理资料
8
其它
检查结果
华润燃气建设安全监督管理站监制
（华润安表18）
动火作业申请表
作业班组
作业人
监护人
动火时间
月日至月日
灭火器材数量
作
业
部
位
及
简
图
性
质
防护措施
清理四周易燃物，设专人看火，配灭火器，活完清理火源，拉闸
断电。
监护人：
审批意见
保卫部门负责人：
（华润安表19）
动火监护记录
工程项目
作业班组
作业时间
作业性质
灭火器材品种数量
监护人
备注
（华润安表20）
施工不扰民群众来访登记
来访时间
反映问题
解决措施
解决时间
完成负责人
年
月日
（华润安表21）
施工方案变更表
变更部门
变更日期
年月日
变更主要内容：
设计变更人：
审核人：
建设单位负责人：
年月日年月日年月日
（华润安表22）华润燃气建设工程施工现场安全保证资料
电工安全技术交底
1
工种
电工
现场用电
交底时间
交底内容
一、操作要求：
1、线路上禁止带负荷接电或断电，禁止带电操作，必须按照规程严格执行；
2、在高压带电区域，严禁非专业人员进行接近与操作，旁边应设警示牌，配电房由专人管理；
3、配电室、外高压中分及线路停电工作时应切断有关电源，操作受柄应上锁或挂警示牌，验电
时应戴绝缘防护用品，检修完毕并全面检查无误后，方可拆除临时短路接地线；
二、设备与安装安装：
1、在安装多台赔电箱和配电盘时，手指不得放在两盘的接合位置处，不得触摸连接螺丝孔；
2、作业人员在做内线安装与操作时必须佩带工具，控制保证好电源的切断，管子穿线时，不得
对管子呼唤、吹气、防止带线弹出勾眼；
三、电气调试：
1、在天气恶劣，雷电交加时，应禁止测定线路的绝缘；
2、当电气材料和设备有要求需要放电时，应穿戴绝缘防护用品，用绝缘棒安全放电；
3、在进行耐压实验装置的金属外壳必须接地，被试设备或电缆两端如不在同一地点时，另一端
应有人看守或闭锁。
人员撤离后，方可升压；
4、对电力传动装置系统及高低压各型开关调试时，应将有关的开关手柄取下或上锁，防止误合
闸；
四、工程作业注意事项：
1、在外线工程操作，登杆作业时，安全带应拴于瓷瓶或横担上，工具、材料应用绳子吊递、禁
止上下抛扔；
2、架线时在线路上每2-3千米应接地一次，送电前必须拆除。
遇雷雨时应停止工作；
被交底人；
交底人：
华润燃气建设安全监督管理站监制
（华润安表23）
脚手架验收表
No：
架体种类
架体高度
验收日期
架体总长度
架体荷载
分段验收高度
参加验收人员
验收项目
施工方案要求
验收情况
脚手架
有关技
术资料
设计搭设简图、专项安全技术措施、安全技术交底等。
架体
基础
应平整、夯实、垫
通木板、装底座、
绑扫地杆，有防水
措施。
架体支
撑系统
立杆、大横杆、小横杆架设应符合设计。
稳定
剪刀撑设置，架体
与建筑结构拉结应符合设计要求。
安全
装置
防护
应按标准做好施工层护栏，脚手板铺设等。
验收结果
搭设负责人
项目负责人
安全技术主管门
（华润安表24）
模板工程检查记录
滨海高新区研发、孵化和综合
服务中心
部位
检查负责人
年月日
（华润安表25）
作业人员登记表
单位名称
登记日期
工龄
等级
发证单位
证件编号
（华润安表26）华润燃气建设工程施工现场安全保证资料
作业人员操作证复印件No
）
工种
2004年月日
（华润安表27）
产品登记表
生产经销单位
产品类别及
型号
经销负责人
四证名称（编号）
产品进货情况
使用部位
负责人签字
时间
数量
（华润安表28）
基坑支护验收表
滨海高新区研发、孵化综合服务中心工程
结构类型
支护面积
深度
施工方案要求
资料
选用材料
沉降观测
应有设计计算书、施工详图
、安全措施。
灌注桩、环梁
、工字钢按方案施工。
按时对建筑物
沉降情况进行观测。
验收结果
安全技术主管部门：
年月日年月日
华润燃气建设安全监督管理站监制
（华润安表29）
模板工程验收表No：
天津滨海高新区研发孵化综合服务中心
模板类型
验收部位
验收项目
有设计计算书
及施工图，混
凝土输送方法
及措施应符合
设计要求，严
格安全计术交
底。
支撑
稳定
支撑系统要符
合强度和稳定
要求。
施工
荷载
模板上应均匀
堆料不超载，
设专用走道垫
板。
质量技术主管部门：
安全主管部门：
（质量员）（安全员）
年月日年月日年月日
（华润安表30）
模板工程拆模申请表NO：
拆除部位
申请日期
升级会员 