医技科室Word格式.docx

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4.7.1.4

手术麻醉人员配臵合理。

1.人员配臵合理，基本满足临床需要。

2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

1.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。

2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。

3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

麻醉管理与持续改进

4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

4.7.2.1

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：

（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

评估与讨论的病历记录完整性100%。

4.7.2.2

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定

麻醉计划。

1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。

3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。

1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。

4.7.3.1

履行麻醉知情同意。

1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

1患者对知情同意内容充分理解。

2.知情同意书内容完整性100%。

4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

4.7.4.1

执行手术安全核查，麻醉的全过

程在病历/麻醉单上得到充分体现。

1.按照规定，执行手术安全核查。

2.按规定内容书写麻醉单。

3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。

4.7.4.2

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

【A】符合“B”，并。

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

4.7.4.3

有麻醉效果评定。

有麻醉效果评定的规范与流程。

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。

麻醉效果优良率高。

4.7.5设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。

全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

4.7.5.1

全身麻醉后的复苏

管理措施到位，实

施规范的全程监测。

1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。

2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备,复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等,满足需求。

1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。

2.对设施设备进行定期维护。

配臵符合规定要求，管理措施到位。

4.7.5.2

全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。

2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。

1.科室定期自查、分析、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%。

4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。

4.7.6.1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇

痛治疗管理的规范与流程，能有效地

执行。

1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

4.相关器材与药品使用合理。

持续改进有成效。

4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。

4.7.7.1

建立麻醉科与输血科的有效沟通，严

格掌握术中输血适应证，合理、安全

输血。

1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

2.有麻醉科与输血科沟通的流程。

3.积极开展自体输血。

4.有手术用血前评估和用血疗效评估。

5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。

1.麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。

符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。

4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

4.7.8.1

由科主任、护士长

与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量

与安全管理。

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。

（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。

（3）手术安全核查与手术风险评估制度。

（4）麻醉药品管理制度。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

4.7.8.2

开展质量与安全管理培训。

1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。

2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格循。

1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。

2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。

培训覆盖率高，培训效果明显。

4.7.8.3

定期开展麻醉与镇痛质量评价。

1.定期开展麻醉与镇痛质量评价。

2.运用适宜的评价方式与工具。

3.将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。

4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。

根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。

持续改进有成效，质量有提高。

4.7.8.4

建立麻醉与镇痛质量管理数据库。

1.建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：

（1）麻醉工作量：

各种麻醉例数。

心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症：

麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。

1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。

2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

通过运用监控指标比较与分析的结果，表达麻醉质量与安全改进的成效。

药事和药物使用管理与持续改进

4.14.1医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；

建立医院药事管理组织。

4.14.1.1

医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。

1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。

2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。

3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。

1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。

2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。

1.有药事管理工作计划和年度工作总结。

2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。

4.14.1.2

医院药剂科设臵符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试

行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。

1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。

2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；

符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。

麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。

开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的批准文件。

4.14.1.3

根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。

1.药剂科人员岗位设臵和药学人员配备，应当符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。

2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。

1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的10%。

2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。

3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。

医院配备临床药师应符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。

4.14.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。

采购抗菌药物品种原则上不超过35种。

4.14.2.1

经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。

1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。

2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。

3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。

4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。

5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。

6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种〒15%。

1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。

2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。

3.采购抗菌药物品种控制在35种〒15%。

1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。

2.采购抗菌药物品种≤35种。

4.14.2.2

建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。

1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。

2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。

3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。

1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。

2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。

3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。

4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。

1.医院有药品质量监测网络（平台）。

2.库房发出药品质量合格率100%。

4.14.2.3

有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。

1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。

2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。

3.有药品效期管理相关制度与处理流程。

效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。

4.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设臵有统一警示标志。

5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。

6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放臵，并作明确标示。

7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。

药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。

药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。

4.14.2.4

执行“特殊管理药品”管理的有关规定。

1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。

2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。

3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。

4.有“特殊管理药品”的应急预案。

1.药剂科定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。

2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。

“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。

4.14.2.5

对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。

1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。

药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。

各科室备用急救等备用药品统一储存位臵、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。

4.14.2.6

落实药品调剂制度，遵守药品调

剂操作规程，保

障药品调剂的准

确性。

1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。

2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。

3.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

4.为急诊科及病房应急用药，提供24小时X7天的药学调剂服务。

1.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。

2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。

职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。

4.14.2.7

制剂的配制与使用符合有关规定。

（可选）

1.若医院配制制剂，应持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。

2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。

3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。

药学专业人员负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。

有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。

4.14.2.8

根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定。

根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。

1.有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。

2.由主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。

3.处方合格率＞99%；

二级库账物相符率＞99.9%。

1.有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定。

2.药剂科对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。

4.14.2.9

有药品召回管理制度。

1.有药品召回管理制度与处臵流程。

2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。

3.及时追回调剂错误的药品。

4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。

1.对假、劣药品及时查明原因，追究相关责任。

2.对调剂错误及时分析原因，有整改措施。

有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。

4.14.2.10

应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。

（可选，县医

院必选）

1.有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。

2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。

有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。

3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。

有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。

1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。

2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。

4.14.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。

4.14.3.1

开展处方点评，建立药物使用评价体系。

1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。

2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。

3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。

2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。

纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。

有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。

4.14.3.2

临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。

1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。

2.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。

1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。

2.临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及