神经内科日常入院工作流程Word格式.docx
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2、如患者不配合翻身时，应详细做好解释工作。
3、如患者不在时，要马上追踪直至查明去向为止，必要时联系家属并报告护长及总值班。
4、巡视病房的次数按级别护理要求进行。
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八、外出检查流程
1、交代患者或家属外出检查时，一定要告知护士。
2、同一时间有多个患者需要轮椅或平车检查时，可根据情况进行调整或到其它科室借用。
3、所需检查时间较长时，应向患者或家属交代相关的注意事项。
4、使用轮椅、平车运送患者时，不可离开患者，等候电梯或检查时要上锁。
检查结果要及时取回。
5、准时送患者检查，不可提前或推迟，以免造成患者误解和影响功能科
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九、安全防范
1、当班护士严格执行巡视制度（尤其是夜间），消除一切危险因素。
2、定时检查床栏完好性，对不配合者，应与家属沟通后，使用适当约束，注意约束时局部应使用棉垫保护，防损伤。
3、食物应去核、刺，药物去包装，以防患者误食，误吞；
需及时提醒和耐心劝导患者按时服药，并严格药物管理。
4、密切观察住院患者的动向，加强看护，不宜让患者单独外出，以防患者自杀、自残、走失等以外发生。
5、使用热水袋时，注意水温，外包布套，不能直接接触皮肤，局部使用时不宜过长，做好交接班，定时巡视。
6、照灯时，注意灯距、时间，外敷刺激性强药物，不能与照灯同时进行。
7、患者裤子不宜过长，防绊倒；
宜穿平底鞋，防滑，大小合适。
8、进食时：
进食速度宜慢，防呛咳和窒息。
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十、发西药及中成药流程
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第二部分
常
规
操
作
流
程
一、静脉输液流程
1、输液加药查对的流程
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2、输液的流程
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三：
更换液体的流程
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四：
输液反应送检：
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五：
静脉输液注意事项（含加药、输液、反应送检）
1、严格执行无菌操作原则和查对制度。
2、根据病情需要，有计划的安排输液顺序，如需加入药物，应合理安排，以尽快达到输液目的，注意配伍禁忌。
3、需长期输液者，要注意保护和合理使用静脉，一般从远端静脉开始。
4、输液前应排净输液器及针头内空气，药液滴尽前要及时更换溶液瓶或拔针，严防控制空气栓塞。
5、输液过程中应加强巡视，耐心听取病人的主诉，严密观察注射部位皮肤有无肿胀，针头有无脱出、阻塞或移动，针头和输液器衔接是否紧密，输液管有无扭曲受压、输液滴速是否适宜及输液瓶内容量等，并告诉病人每瓶补液大概要滴多少时间。
6、需24h连续输液者，应每天更换输液器。
7、颈管留置者，应在每天输液完后用稀释肝素溶液封管，以免硅胶管被血块堵塞，如遇输液不畅，应注意是否存在硅胶颈管弯曲或滑出血管外等情况。
8、根据某种药物性状不同，安排调好滴速，对于特殊药物，如甲硝唑100ml半小时滴完、125ml甘露醇15分钟滴完。
。
9、补液时要注意进针后松止血带，并注意打针时一定要先消毒后进针。
10、给病人补液完后固定位置时，要把固定物平齐手指。
11、输液夹应放在输液管中上处。
12、拔针时，棉签应放在针口上方顺血管位置上，勿压着针尖。
13、换瓶时应先插排气管，再插输液管，并将接瓶补液挂好，将透明面面向病人。
14、如病人输液过程中或拔针后出现肿胀或淤血，用红归酊外敷。
15、输液卡要对好后在执行处签全名，滴速要跟输液卡处一致。
16、补液侧肢尽量减少使用监测机测血压，可用另外一侧肢体。
17、静脉推针后连接输液管时，将输液管内的补液滴出连接处，减少空气的进入。
18、补液滴空时，如滴空段在1/3以下输液管时，可将空气弹上去，滴空段1/3以上时，则等补液滴到头皮针与输液管连接处时将空气排出。
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二、静脉采血的流程
1、采血量较大时（如新收病人）要用8号或9号采血针，多管采集换管时应反折采血针头，防止血液流出造成污染，拔针时要反折采血针针管。
2、除红色无抗凝管不摇匀外，其他颜色的抗凝管均摇匀，摇匀方式为颠倒180度3～5次。
3、在多管操作时，应边摇匀，边采血，有抗凝的采血管采血量摇准确，以免影响抗凝效果。
4、禁止用注射器带针头将血液打入采血管内，以免造成溶血。
5、血流变学检查时备一支肝素锂抗凝管5ml，一支枸掾酸钠（1：
4）抗凝管2ml（抗凝剂，全血）并立即轻轻颠倒180度5～8次使之混匀。
6、接采血管排列顺序：
柠檬酸钠1：
9→柠檬酸钠1：
4→管→肝素锂3ml→肝素锂5ml→无抗凝管，
7、禁止在输液同侧采血，同时在检验申请单上注明“输液时采血”。
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三、中心吸氧的流程
1、氧表装上后应回拉一下检查是否牢固，防止流量表脱落砸伤病人；
检查流量表与氧管的连接是否牢固。
2、向病人交代安全用氧注意事项，嘱病人及家属不药自行调整氧流量，禁止在室内吸烟。
3、用氧过程随时观察病人的氧疗效果，根据医嘱调节适当的用氧浓度。
4、若病人在吸氧过程中，同时又需要氧气做其他治疗时，如用氧吹伤口或做氧气雾化等，要另备氧气，不能自行停氧。
5、每天更换湿化瓶内的水，保证水量在1/2～2/3瓶之间。
6、吸氧时，应先调号氧流量再戴上氧管；
关氧时，应先取下氧管，在关氧气开关。
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四、负压吸痰的流程
1、吸痰前后应给予患者高流量吸氧。
2、调节负压在安全范围内，以免造成气道黏膜损伤。
3、注意无菌操作，吸痰动作要轻柔，持续吸引时间不超过15秒。
4、如痰液粘稠可叩打胸背部或给雾化吸入后再吸痰。
5、吸痰用物每天更换消毒，吸痰管每次更换。
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五、氧气雾化吸入的流程
1、流量表与中心管道要插稳，防止掉落扎伤患者。
2、雾化器连接管必须与流量表接紧，防止氧流量大时脱落。
3、雾化后用温水漱口，嘱病人饮水，鼓励排痰。
4、流量表用后要套上胶袋以防尘。
5、雾化时湿化瓶不需加水。
6、雾化器一人一套专用。
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六、口腔护理的流程
1、擦洗动作轻柔，特别对凝血功能差的病人，防止损伤牙龈及黏膜。
2、昏迷病人禁漱口，需用开口器时应从齿放入，动作轻柔。
3.擦洗前清点棉球个数，擦洗时需用血管钳夹住棉球，一次只能夹一个棉球，棉球不能过湿，擦洗后再次清点棉球个数，防止棉球遗留在口腔内。
3、如为传染病人，用物按消毒隔离原则处理。
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七、床上洗头的流程
1、床上洗头水温40～50℃，病人手背试温。
2、化疗病人应用天然洗发水，勿用手指甲抓伤头皮。
3、病人病情较重不宜洗头时可用酒精洗头。
4、应保持被褥及衣物不湿，勿使水流入病人的眼、耳内，洗头后用风筒吹干。
5、洗头过程中，应注意观察病人的病情变化，如面色、脉搏、呼吸异常，应停止洗头。
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八、膀胱冲洗的流程
1严格执行无菌操作，在膀胱冲洗过程中密切观察患者有无出现以下不适。
患者诉尿急、腹胀，处理：
应先关紧输液器，开放尿管，把液体放出后，再继续进行膀胱冲洗。
若患者为不稳定性膀胱或低容性膀胱，在操作过程中需少量、分次冲洗。
2、冲洗量根据医嘱执行，原则上每次不超过250ml，以免引起逆行感染。
3、注意观察引出液的量、颜色、性质，如有异常及时报告医生。
4、针头穿刺时，不要穿刺气囊管。
5、膀胱冲洗过程中，注意巡视，观察是否固定、通畅，是否渗漏。
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九、血气分析标本采集的流程
1、采集标本时要同时测量体温，记录吸养氧流量，并登记在送检单上。
2、拔针后按压口最少5分钟以上，并观察局部有无血肿。
3、采血前将肝素钠1ml吸入无菌注射器中，润湿管壁后即推出，仅留乳头部分，立即将注射器刺入股动脉（或桡动脉）采血1ml，拔出注射器后立即排掉气泡，将针头套回针头套或橡皮塞封住。
（现已有一次性动脉采血注射器，已配有干粉的的抗凝剂）
4、采集血过程中如果出现小气泡须在采血后立即排出，注意隔绝空气。
5、标本及时送检。
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十、尿培养的流程（非导尿留取中段尿）
1、操作时必须严格执行无菌技术操作规程，尿道口要彻底消毒，以免污染尿液，影响检查结果。
2、采集中段尿必须在膀胱充盈得情况下留取，最好是清晨第一次尿（在膀胱内留4～6小时）。
3、尿液内勿混入月经、白带及消毒液，以免影响检验结果。
4、不能让病人自己取标本，应到病人床边执行此操作。
5、试管装入尿液后应斜放，不要平放或倒放，以免污染。
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（十一）各类过敏试验的配制
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（十二）皮内注射、各类过敏试验
1、执行操作前应认真核对医嘱单并做好三查八对，选择正确的注射部位。
2、进行药敏试验前要仔细询问过敏史，若有该类药物过敏史者则停止该项试验。
3、做完皮试后记录观察结果的时间，嘱病人在此期间不要离床活动，如有不适及时按呼叫仪。
4、按时观察结果，观察结果时应在自然光线下，态度要认真，出现可疑阳性者应与另一位护士一同鉴别。
5、及时准确记录结果，药敏试验呈阳性者在三测单上写上过敏药物名称床头挂上过敏牌；
病历夹外页用红笔写上姓名、床号和过敏药物名称。
6、PPD严禁作皮下注射，观察结果的时间、部位应在白板上。
48小时看第一次结果，72小时看第二次结果，并记录在医嘱上、治疗本上等。
7、碘过敏试验除做皮内注射外，还可采用眼结膜（滴眼）、静脉注射试验方法，其试验结果应同时记录在病历和检查单上。
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第三部分:
神经内科专业的7类常见疾病的基本诊疗标准
1、昏迷病人的抢救及护理
一、昏迷的概念
（一）昏迷的定义
昏迷（coma）是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。
（二）意识
1.意识定义
是机体对自身和环境的感知和对外界刺激做出恰当反应的能力。
2.意识清晰度（觉醒状态）
脑干上行网状激动系统（ARAS）激活大脑皮层，使其维持一定的兴奋性，在此基础上形成意识内容。
3.意识内容
是大脑皮层广泛联系区活动的结果，包括思想、记忆、定向、情感等，并通过视觉、语言、技巧性运动和复杂的机体反应与外界环境保持正常的联系。
4.意识的组成部分
人的意识需要一个完整而正常的中枢神经系统维持，其中重要部分为：
（1）上行网状激活系统；
（2）丘脑；
（3）丘脑下部激活系统；
（4）大脑皮层。
当发生器质性或可逆性病变时，均可导致意识障碍或昏迷。
（三）意识障碍
意识障碍指觉醒系统的不同部位受到损伤，产生意识清晰度和意识内容的异常变化。
（1）觉醒状态有赖于脑干网状结构上行激活系统的完整；
（2）意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。
二、昏迷的原因
（一）中枢神经系统疾病
1.局限性病变：
脑出血、脑梗塞、脑肿瘤等；
2.弥漫性病变：
脑炎、脑水肿、感染中毒性脑病等。
（二）全身性疾病
1.糖尿病酮症酸中毒、低血糖、肝性脑病等；
2.各种中毒：
一氧化碳中毒、急性有机磷中毒、巴比妥类中毒、酒精中毒等。
三、临床表现
（一）昏迷伴不同症状常见的病因
1.伴抽搐者：
癫痫、感染中毒性脑病等；
2.伴颅内压升高者：
脑水肿、脑炎等；
3.伴发热者：
脑炎、中暑、甲亢危象等；
4.伴有低体温者：
低血糖昏迷、安眠药中毒等；
5.伴有高血压者：
高血压脑病脑卒中、子痫等；
6.伴低血压者：
感染中毒性休克、心源性休克等；
7.伴有深大呼吸者：
代谢性酸中毒；
8.伴有浅弱呼吸者：
肺功能不全、药物中毒；
9.伴有特殊气味：
烂苹果味、肝臭味、酒味；
10.短暂意识障碍后清醒：
脑震荡、脑挫裂伤。
（二）昏迷进程的临床特征
昏迷的进程有如下临床特征：
嗜睡（somnolence）
昏睡（letharyg）
浅昏迷
深昏迷，其血压、脉搏、呼吸等生命体征不稳定，处于“濒死状态”。
1.嗜睡
昏迷初期表现，处于持续睡眠状态，但能被痛觉及其他刺激或言语唤醒，并能做适当的运动和言语反应。
醒觉状态维持时间短，当外界刺激停止即转入嗜睡状态。
2.昏睡
介于嗜睡和昏迷之间的一种状态，醒觉功能严重受损，需用较强烈的刺激才可以唤醒，无自主语言或语言含混。
对指令无反应或不正确，当外界刺激停止，立即转入昏睡。
自发性言语较少见，常可见到自发性肢体运动，对痛觉刺激呈现防御性回避动作。
3.昏迷
最严重的意识障碍，醒觉状态、意识内容及随意运动完全丧失。
昏迷包括浅昏迷和深昏迷。
（1）浅昏迷
强烈的痛觉刺激仅能引起肢体简单的防御性运动，但对外界一般的刺激无反应。
自发性言语及随意性运动消失。
脑干生理反射存在或迟钝，生理反射正常、减弱或消失，可有病理反射。
生命体征稳定或不稳定。
（2）深昏迷
所有反射均消失，生命体征不稳定，血压下降、自主呼吸不规则，多伴有通气不足，全身肌张力低下松弛，尿、便失禁或出现去脑强直状态。
（三）鉴别诊断
1.木僵
对外界各种刺激均无反应，四肢不动、不语，不吃，不喝，身体呈蜡样屈曲。
常伴有自主神经功能紊乱的表现，如流涎、尿潴留、低体温等。
常见于精神分裂症患者。
（见右图）
2.精神抑郁状态
起病突然，对外界刺激无反应，僵卧不语，呼吸急促或屏气，四肢用力伸直或乱动，双眼睑急速轻眨，翻开上眼睑可见眼球活动。
神经系统检查正常。
常见于癔症。
3.去大脑皮质状态
患者能睁、闭双眼或凝视、无目的眼球活动，表现貌似清醒。
意识内容丧失（呼之不应，缺乏表情、思维、记忆、语言及情感活动），但仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。
患者双上肢呈屈曲状，双下肢强直性伸直，四肢肌张力增高，深反射亢进。
4.闭锁综合征
只有眼球活动，不能言语，四肢不能动。
其思维表达方式为眼睑和眼球的活动。
5.无动性缄默
患者主要表现安静卧床，缄默无语。
但给予较强的疼痛刺激时，患者肢体出现躲避反应。
四肢所以不活动是因为意识障碍之故。
患者觉醒与睡眠周期尚正常。
觉醒时虽能睁眼和眼球追随活动，但均为无意识和无目的而且也无表情。
常伴有二便失禁。
6.晕厥
是一组综合征，常因一时性全脑供血不足导致大脑功能障碍或呈抑制状态从而引起意识丧失。
突然发生，持续时间短暂，很快恢复。
四、病情评估
（一）评估流程
1.急救流程
（1）急救的同时检查生命体征，包括意识状态、呼吸、脉搏、血压等。
（2）保持呼吸道通畅：
清除气道分泌物和异物，进行有效通气和维持循环。
（3）迅速做出病因诊断。
2.病情评估流程
病情评估流程见上图：
（1）急救：
同时判断患者生命体征是否稳定。
（2）问诊：
询问患者家属哦或陪伴人员患者发病情况。
（3）体格检查：
包括一般体格检查和神经系统查体。
（4）辅助检查：
包括实验室检查和其它方面检查。
（二）病史及症状
1.病史包括：
既往史、外伤史、酗酒史等。
2.症状包括突然昏迷则考虑脑出血、脑栓塞或高血压脑病；
短暂昏迷考虑一过性脑供血不足；
昏迷前剧烈头痛、呕吐考虑颅内压增高，脑肿瘤等。
3.昏迷伴随的症状有：
喷射性呕吐；
尿、便失禁；
抽搐；
高热；
体温降低；
呼吸气味的异常；
不自主运动；
偏瘫；
脑膜刺激征；
面色、皮肤、眼底异常等。
（三）体格检查
1.体温：
体温高达39℃以上多为脑干、脑室出血及颅内感染。
2.呼吸：
潮式呼吸和毕奥氏呼吸多见于中枢神经系统疾病。
3.脉搏：
强弱、快慢不均多见与房颤引起的脑栓塞。
4.血压：
升高—颅内压升高、高血压脑病、脑出血等；
降低—感染性休克、糖尿病性昏迷、药物中毒等。
5.其它
（1）神经系统检查：
瞳孔大小及对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射和脑膜刺激征。
（2）眼底检查。
（3）水肿、脱水、皮疹、外伤等。
（四）实验室检
1.血、尿常规、血糖、尿素、肌酐、血气分析、血氨及电解质；
2.脑脊液检查以了解颅内压、有无颅内感染及出血；
3.肝功能、肾功能及血液生化检查；
4.脑电图、头颅CT、核磁共振（见右图）、血管造影等。
（五）昏迷的诊断流程
1.有神经系统症状，结合病史判断；
2.有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断；
3.无神经系统症状和体征，结合血糖及生化判断。
五、急救与护理
（一）急救处理原则
1.保持呼吸道通畅，吸氧，应用呼吸兴奋剂，必要时气管切开或插管，行人工辅助通气。
2.开放静脉通道维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。
3.急查血、尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等
4.颅压高者给予降颅压药物，如20%甘露醇、呋塞米，必要时行脑室穿刺引流。
5.控制高血压及过高体温。
6.预防或抗感染治疗
7.控制癫痫发作，用地西泮、苯巴比妥等。
8.纠正水、电解质紊乱，补充营养。
9.给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等。
10.给予促醒药物，如纳洛酮、醒脑静等。
指在直立或直立倾斜试验（HUT试验）的10分钟内心率增加超过35次/分（或心率达120次/分），伴有头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动及严重时可出现晕厥发作等直立不耐受的症状。
Stewart等在1999年提出儿童体位性心动过速综合征（posturalorthostatictachycardiasyndrome，POTS）。
2.与血管迷走性晕厥的区别
（1）血流动力学不同；
（2）直立倾斜试验阳性反应不同；
（3）体位性心动过速平时会有头痛、疲劳或胸闷等；
血管迷走性晕厥平时基本正常，没有太多症状，只有病情发作时，才有晕厥的症状表现。
（二）护理
１．病情观察
（1）生命体征的观察
1）体温—丘脑下部体温调节中枢受累导致中枢性高热，体温在39~40℃以上，多见于脑干病变、脑出血及脑炎。
2）脉搏—慢而洪大见于脑出血、酒精中毒。
3）呼吸—节律、频率变化，>
24次/分为呼吸增快，<
10次/分为呼吸减慢。
呼吸节律不整为脑干损伤。
4）血压—收缩压低于80mmHg时，心脑等重要脏器血流减少，过高易导致脑卒中。
5）瞳孔—正常瞳孔大小3-4mm。
扩大：
>
5mm颅内压增高、脑疝晚期、阿托品等药物中毒。
缩小：
<
2mm吗啡中毒、有机磷农药中毒、桥脑损伤等。
（2）昏迷程度的观察
常用格拉斯哥昏迷评分（GCS）的标准对昏迷程度进行评估。
其内容包括：
睁眼反应（4分）；
言语反应（5分）；
运动反应（6分）。
正常值为15分，表示为E4V5M6。
睁眼反应
言语反应
运动反应
评分
正常睁眼
呼唤睁眼
刺痛睁眼
无反应
回答正确
回答错乱
含混不清
只有声叹
按吩咐运动
刺痛时能定位
刺痛时躲避
刺痛时身体屈曲
刺痛时肢体过伸
6
5
4
3
2
1
（3）注意事项：
1）插管不能言语的患者嘱睁眼闭眼；
2）失语的患者要注明；
3）患者四肢瘫时评估运动反应可让患者伸舌；
4）偏瘫患者评估运动反应应选择健侧肢；
5）疼痛刺激方法压眶上神经、捏耳。
（4）意识与GCS的相关性
GCS总分15分，最低3分。
按得分多少，评定其意识障碍程度。
12-14分为轻度昏迷；
9-11分为中度昏迷；
8分以下为重度昏迷；
4-7分者，预后极差，3分者多不能存活。
我国脑死亡判定标准
1）先决条件：
昏迷原因明确。
2）临床判定三个条件全部具备：
深昏迷、脑干反射消失、自主呼吸停止。
3）确认实验：
脑电图呈电静息状态。
4）观察时间：
首次判定后观察12小时仍无变化，方可判定脑死亡。
（6）WHO脑死亡判定标准
1）对外界刺激无任何反应；
2）无反射活动；
3）无自主性活动；
4）必须依靠持续的人工机械维持呼吸；
5）脑电图长时间静息。
（7）用药观察
1）掌握给药速度。
甘露醇成人120～200滴/分；
2）加压注射时应守护床旁，防止空气注入；
3）脑水肿伴血容量不足时，使用脱水药
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