医院职能部门监管及持续改进记录表Word文件下载.docx

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督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

2017年1月4日

对存在问题持续性改进成效评价

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查，请科室即时整改。

评价人员签字：

评价时间：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

1、个别医务人员对首诊病人病史询问不详，延误治疗；

2、个别医务人员对首诊负责制度不够了解；

1、加强《首诊负责制度》的学习和总结；

2、加强医德医风学习，加强工作责任心；

3、随时调查，定期考核，有不合格者，给予处罚。

2017年1月11日

明显改进，职能科室将持续追查，督促科室即时整改。

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

三级查房制度、规范与流程及执行情况

1、主任查房记录过简；

2、主任查房为医生参加不及时

主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。

2017年1月18日

1、未做好主任查房准备工作；

2、主任查房记录有时欠主任签名；

1、积极学习《三级查房制度》与总结；

2、做好查房前各项准备；

3、加强工作责任心。

2017年1月25日

较前明显改进，职能科室将持续督查。

1、个别医务人员对三级查房制度不够了解；

2、各种检查报告不全，查房准备不足；

1、加强《三级查房制度》的学习与总结；

3、做好查房前各项准备。

2017年2月10日

明显改进，职能科室将持续督查。

1、检查报告不全，对病人情况不了解，查房准备不足；

2、主任查房记录主任签名不及时；

1、加强学习《三级查房制度》与总结；

2017年2月15日

疑难病例讨论制度、规范与流程及执行情况

个别医生不熟悉疑难病例讨论流程；

加强学习，提高认识，加强工作责任心；

2017年2月20日

持续性改进成效明显

会诊制度、规范与流程及执行情况

1、个别会诊医师不了解会诊制度及流程；

2、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善；

3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强

1、加强学习《会诊制度》及流程，提高认识。

2、会诊前准备工作做到位。

3、积极参加会诊讨论，提高业务水平和分析问题。

2017年2月28日

临床输血管理制度、规范与流程及执行情况

1、部分人员对输血管理制度及流程不熟悉；

1、加强学习《输血管理制度》与总结；

2017年3月05日

明显改进，但问题未有出现，职能科室将持续督查。

三查七对制度、规范与流程及执行情况

1、部分人员对三查七对不熟悉；

2、医嘱书写自然信息有错误；

1、加强学习《查对制度》与总结；

2、严格按照规章、制度执行；

3、做好三查七对。

2017年3月12日

2、辅助检查申请单自然信息填写错误；

2017年3月20日

医务科

门诊，男疗区，女疗区

危重患者抢救制度、规范与流程及执行情况

1、抢救实施维护不到位：

心电机出现故障；

2、对危重患者抢救制度不熟悉；

1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结。

2、做好交接班工作，不得延误治疗。

3、如需其它科室会诊，做好会诊记录，并积极治疗。

2017年3月27日

1、抢救工作准备不足，心电机出现故障；

2、抢救记录不全或延误；

1、加强学习《危重患者抢救制度》与总结

2、做好抢救前准备并认真记录抢救过程；

持续性改进成效明显

妇产科、骨科、内科、普外科

1、对危重患者抢救制度不熟悉；

2、抢救设施维护不到位；

3、抢救记录不全；

2、强调加强工作责任心，定期维护抢救设施。

3、认真做好抢救记录，以做备案。

持续性改进成效较前明显

男疗区，女疗区，各疗区护理站

分级护理质量制度、规范与流程及执行情况

1、交接班交待病人情况不够详细；

2、一级护理未按要求每小时巡视患者，注意病情；

3、压疮检查不到位；

1、加强学习《分级护理质量制度》与总结。

2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。

3、在护士长带领下，做好各项护理工作。

1、二级护理未按要求每两小时巡视患者，观察病清变化；

2、管道护理、口腔护理不到位；

2、加强业务学习，提高业务水平。

1、一级护理测量生命体征记录不完全；

2、交接班交待病人情况不够详细；

2、强调加强工作责任心，严格遵守交接班制度。

3、在护士的带领下，加强护理各项技术操作学习。

1、二级护理未按要求定期测量生命体征；

2、三级护理未按要求三小时巡视患者，观察病清变化；

3、加强业务学习，提高业务水平。

男疗区，女疗区

死亡病例讨论制度、规范与流程及执行情况

1、部分医务人员对死亡病例讨论制度及流程不了解；

2、病人死亡后未在一周时间内组织病例讨论；

3、参加讨论人员不足；

1、加强学习《死亡病例讨论制度》与总结。

2、强调加强工作责任心，积极参与讨论。

3、在规定时间内组织死亡病例讨论。

持续性改进成效明显！

1、病人死亡后未在一周时间内组织病例讨论；

2、死亡病例讨论记录过于简单；

1、死亡病例讨论记录上无主任签名；

2、死亡病例讨论记录分析不够详细；

2、强调加强工作责任心，主任开展批评与自我批评。

3、详细记录、分析死亡病例的讨论，降低医疗事故的发生。

3、认真、详细记录死亡病例讨论。

查对制度、规范与流程及执行情况

1、部分医务人员对查对制度及流程不了解；

2、部分医务人员治疗前没有三查七对；

3、病历里夹有别人化验单；

1、加强学习《查对制度》与总结。

3、严格执行三查七对。

1、部分医务人员不清楚哪三查七对；

2、护士执行医嘱时未及时签名；

2、加强业务学习，提高业务能力。

1、有部分药品已过期；

2、病历里夹有他人检查单；

1、加强学习《查对制度》与其总结。

3、在护士长领导下，严格执行医院各项规范及制度。

2、病历里夹有其它人化验单；

1、组织学习《查对制度》与总结。

3、严格执行三查七对，提高业务水平。

较前持续性改进有成效，职能科室将持续督查。

普外科、骨科、内科、妇产科

1、科室摆药有时未做到双人核对。

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2、因加床多，床号混乱，影响查对。

3、对病人认知功能差影响查对。

1、加强科室摆药。

2、整理床号。

3、加强工作责任心，严格执行操作规程。

交接班制度、规范与流程及执行情况

1、接班人未提前到岗，交接班未顺利进行；

2、交接仓促，内容不详细；

3、部分危重病人未交接其情况，延误治疗；

1、加强学习《交接班制度》与总结。

3、定期考核，有不合格者，给予处罚。

持续性改进成效明显！

1、交班人员未做好交班前物品准备工作；

2、交接班记录本填写不详细；

3、交接班记录本未签名；

1、组织人员学习《交接班制度》与总结。

2、强调加强工作责任心，确保信息连续流畅。

较前持续性改进有成效，职能科室将持续督查。

1、交接班记录本未签名；

2、交接仓促，交接内容不详细，部分危重病人未交接其情况；

2、定期考核，有不合格者，给予处罚。

年月