临床肠内及肠外营养操作指南完整版Word文件下载.docx
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华外科学会营养支持学组”制订了这份“临床肠内肠外营养操作指南（草案）”。
全书分为两大部分。
第1~5章是总论的内容，包括营养评价、营养物质需要量、肠内外营养的实施原则和基本方法、临床效果监测
和并发症防治、以及营养素与药物的相关性等。
第6章是对17种不同代谢状态或疾病分别作较扼要的讲述，包括营养代谢变化的特点、营养支持
原则、营养支持实施要点等。
部分章节还附有原发病的治疗要点等。
全书由“营养支持学组”全体成员负责撰写。
尽管临床工作十分繁忙，但
各位作者都以主人翁的态度非常积极地承担了这项工作。
这是初稿，一定存在许多不够完善的地方。
由于国内在本领域内的前瞻性、多中心研究的资料还较少，因此在撰写“指南”时主
要是参考了国内外已被认可的观点及做法，其中不少是专家的经验总结，这就难免有欠妥之处。
相信在今后深入研究的基础上，再经过数次的
讨论和修改，将可能使这份“操作指南”在推广和完善临床营养支持中发挥其积极作用。
（复旦大学中山医院吴肇汉）
第二章营养评价
人体营养状况的评价内容由两部分组成：
营养评价和代谢评价。
营养评价包括客观和主观指标的变化。
前者主要通过体格检查、
人体测量和实验室检查获知，后者则主要通过病史、主诉等获得。
代谢评价包括对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对营养干预后产生的
代谢反应。
营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。
【营养评价内容】
1．体重：
体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10％左右，或比
过去一个月的体重降低或增加5％，或体重为理想体重的±
20％。
其中体重增加可能系水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖
所致。
肥胖属营养不良的另一类型，在此不作详述。
2．体质指数（BMl）：
BMI=体重（kg）／[身高（m）]2。
亚洲人正常值为18.5~23，<
18.5为偏瘦，23.1～25为超重，>
25为肥胖。
3．肌力和握力：
颞肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二头肌、三头肌和四头肌的大小及肌力测试，可早期提示肌肉强度和功能的
衰退或变化情况。
4．三头肌皮褶厚度（TSF）：
间接判断体内脂肪储备量。
正常值：
男性11.3-13.7mm;
女性14.9~18.1mm。
5．上臂肌围（AMC）：
用于判断全身骨骼肌群量。
AMC（cm）=上臂中点周径（cm）-3.14×
TSF（mm）。
男性22.8—27.8cm；
女性20.9-25.5cm。
6．生物电阻抗（BIA）测定：
根据各类组织不同的传导性能，测算人体总液量、细胞外液和细胞内液量，利用所测体内液体量可算
得脂肪和非脂肪组织（瘦组织群）含量。
7．双能X线吸收法（dualenergyX-ray
absorptiometry，DEXA）：
根据不同密度的组织衰减光子程度不同的原理，应用两种不同能量的光子经横断面透过人体某一部位，
记录能量的衰减程度计算出不同组织的含量。
DEXA主要用于骨密度测定、计算脂肪组织和骨骼外的非脂组织，是近年来人体测量学的一大发展
。
本仪器内的软件存有西方健康人群的参数，可作为病人测定值的对照（上述仪器也相同）。
目前尚无国人的相关数据，临床应用时需同时测定
健康对照者。
8．肌酐身高指数（CHl）：
尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，可用于判断体内骨骼肌分解程度。
24h尿肌酐排出量（mg）
CHI（％）=×
100％
相应身高的理想24h尿肌肝（mg）
理想24h尿肌酐排出量由标准量表查得。
9．尿3-甲基组氨酸：
测定24小时尿中的3-甲基组氨酸排出量，可了解骨骼肌分解状况。
10．血清蛋白：
不同的血清蛋白质的半寿期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半寿期分别为20天、8天、
2天和15～20小时。
半寿期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化。
11．细胞免疫功能；
包括总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性，T细胞亚群比例的变化和迟发性皮肤超敏反应。
12．主观症状：
包括食欲、有无进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等。
【代谢评价内容】
1．氮平衡和整体蛋白质更新串的测定：
有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度。
氮平衡（g／d）=24小时摄入氮量-24小时排出
氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按[24小时尿尿素氮＋3]计算。
2．重要脏器功能：
尤其肝、肾的代谢功能。
3．葡萄糖和脂肪的代谢：
当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况。
【简易营养评价法】
简易营养评价法（mininutritional
assessment，MNA）是一种简单、快速，适用于评价病人（特别是老年人）营养状况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry
于1994年提出。
内容包括人体测量，整体评价、膳食问卷及主观评价等。
各项评分相加即得MNA总分。
微型营养评价问卷
①姓名性别出生年月
②家庭地址
③原有疾病
④体重（kg）身高（m）血压
1．筛选（按不同程度给予量化评分）
1）既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?
0=食欲完全丧失1=食欲中等度下降
2=食欲正常
2）既往3个月内体重下降
0=大于3kg1=不知道2=1~3kg
3=无体重下降
3）活动能力
0=需卧床或长期坐着1=能不依赖床或椅子，但不能外出2=能独立外出
4）既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?
0=有1=无
5）神经心理问题
0=严重智力减退或抑郁1=轻度智力减退
2=无问题
6）BMI（kg／m2）
0=小于191=19~小于21
2=21~小于233=大于或等于23
筛选总分（14）：
≥12正常，无需以下评价
≤l1可能营养不良，继续以下评价
2．评价
7）独立生活（无护理或不住院）?
0=否1=是
8）每日应用处方药超过三种?
0=是1=否
9）褥疮或皮肤溃疡?
10）每日几次完成全部饭莱?
0=1餐1=2餐
2=3餐
11）蛋白质摄入情况：
*每日至少一份奶制品?
A）是B）否
*每周二份以上荚果或蛋？
*每日肉、鱼或家禽?
0.0=0或1个“是”
0.5=2个“是”
1.0=3个“是”
12）每日二份以上水果或蔬菜?
0二否1二是
13）每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）：
0.0=小于3杯0.5=3~5杯
1.0=大于5杯
14）喂养方式：
0=无法独立进食1=独立进食稍有困难
2=完全独立进食
15）自我评定营养状况：
0=营养不良1=不能确定
2=营养良好
16）与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况?
0.0=不太好0.5=不知道
1.0=好2.0=较好
17）中臂围（cm）：
0.0=小于2105=21~22
1.0=大于等于22
18）腓肠肌围（cm）：
0=小于311=大于等于31
评价总分（16）：
筛选总分：
总分（30）：
17~23.5：
有营养不良危险
<
17：
营养不良
MNA分级标准：
总分≥24表示营养状况良好;
总分17—24为存在营养不良的危险，总分<
17明确为营养不良。
【营养不良的诊断】
营养不良的诊断须将所得的人体测量和实验室检测指标的结果经综合分析后才能明确（表2—1）。
表2-1.营养不良的诊断
参数正常范围营养不良
轻度中度重度
体重（理想正常值的％）>
9080~9060~79<
60
体质指数18.5~2317~18.416~16.9<
16
三头肌皮褶厚度（正常值的％）>
9080~9060~80<
上臂肌围（正常值的％）>
肌酐身高指数（正常值的％）>
9585~9470~84<
70
白蛋白（g/L）>
3030~2524.9~20<
20
转铁蛋白（g/L）2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<
1.0
前白蛋白（g/L）>
21.6~2.01.2~1.5<
1.2
总淋巴细胞计数（×
109/L）>
15001200~1500800~1200<
800
氮平衡（g/d）±
1-5~-10-10~-15<
-15
【营养不良的分类和特征】
1．成人消瘦型营养不良（adultmarasmus）：
为能量缺乏型。
表现为人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常。
2．低蛋白血症型营养不良（hypoproteinmalnutrition），又称水肿型或恶性营养不良（Kwashiorkor）：
为蛋白质缺乏型。
主要表现
为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，但人体测量指标值基本正常。
3．混合型营养不良（mixed
malnutrition）：
兼有上述两种类型的特征，属蛋白质-能量缺乏型。
係一种重的营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差。
【实施要点】
1．营养评价指标的选择和应用力度应与疾病的严重程度相一致。
2．病史应重视体重、饮食习惯和胃肠道功能的改变，基础疾病的性质、种类和严重程度，特殊的饮食习惯或限制。
3．体格检查除与疾病相关的临床检查外，应注意有无牙齿松动或脱落、口腔炎、舌炎、水肿、腹水、恶病质、皮肤粘膜和毛发的
改变、伤口愈合的表现等。
4．将临床表现与生化指标相结合，综合分析和评价病人的营养状况。
5．书面总结：
包括所收集的评价营养状况的主、客观数据，明确发生营养不良的危险程度，设定营养支持计划或特殊建议（热氮
量和微营养素的需求、营养支持途径、营养治疗的短期和长期目标及监测指标）。
（上海第二医科大学附属瑞金医院曹伟新）
第三章成人的正常营养需要
营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。
营养不足和营养过度对机体都是不利的。
因
此在实施营养支持时，首先要明确人体的正常营养需要。
【正常人体所需的营养素】
主要包括：
碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。
其中三大营养物质（碳水化合物、脂肪和蛋白质）的代
谢是维持人体生命活动及内环境稳定最重要的因素，影响因素有：
l、正常情况下主要是年龄、性别、体表面积、体温及环境温度等。
2、饮食习惯和食物构成不同，各种营养物质被机体作为能量储存或转化为其它物质的量也有较大变化。
3、针对病人还要考虑疾病情况、营养状态及治疗措施等的影响。
【机体能量储备及消耗】
机体的能量储备主要是糖和脂肪，而蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织的组成成分。
若蛋白质作为能源被消耗必然会使器
官功能受损，因此蛋白质不能作为能源物质来考虑。
人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算。
【正常人体能量的需求】
正常情况下机体所需的能量来自体内能源物质的氧化，而这些能源物质一方面来自机体储备，另一方面来自摄入的外源性营养物
质。
1．能量的计算：
Harris-Bendeict公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗（BEE）的经典公式：
男：
BEE（kcal／d）=66.4730＋13.7513W＋5.0033H-6.7750A
女：
BEE（kcal／d）=655.0955＋9.5634W＋1.8496H-4.6756A
（W：
体重,Kg;
H：
身高,cmA：
年龄，年）
近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10％左右。
因此在估计正常人体的能量消耗时
需要注意。
2．碳水化合物：
对正常成人来说，大多数饮食中，碳水化合物提供35％~70％非蛋白质热量。
每天碳水化合物摄入不应超过7g／
kg（4.8mg／kg．min
）。
3．脂肪：
脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。
脂肪供能应占总能量的20％
~30％（应激状态可高达50％）。
每天脂肪摄入不应超过2g／kg。
其中亚油酸（ω6）和α-亚麻酸（ω3）提供能量占总能量的1％~2％和0.5％时，即
可满足人体需要。
【正常成人蛋白质需求】
1．正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8~1.0g/kg，相当于氮0.15g／kg。
但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g／（kg.d），
甚至更高。
2．氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分
解进行更新。
由此可见，氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。
静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合
成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。
3．在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）的比例一般应保持在100—150：
1。
另外，
不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为
主等。
【正常成人水的需求】
水份占成人体重的50％~70％，分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中。
人体进行新陈代谢的一系列反应过程都离
不开水，保持水份摄入与排出的平衡是维持内环境稳定的根本条件。
成人需水量可因气温、活动量及各种疾病而不同。
一般工作量的成人每日
需水量为30～40ml／kg。
【正常成人电解质的需求】
水和电解质平衡是人体代谢中最基本的问题，细胞内和细胞外的电解质成分和含量均有差别，但其内外的渗透压经常是处于平衡
状态，主要靠电解质的活动和交换来维持。
不同电解质有其重要的生理功能，如：
钠离子的主要功能是参与维持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的兴奋性。
钾参
与糖、蛋白质和能量代谢;
维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能。
镁的主要作用是能激活ATP酶和其它多种
酶的金属辅酶，尤其在糖原分解过程中，镁起着重要作用。
钙离子在维持神经肌肉的兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性、一些多
肽激素的分泌和活性方面都起着重要作用。
磷除与钙形成骨骼之外，还以有机磷化合物的形式广泛分布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中
间代谢产物和核酸的组成部分，并参与氧化磷酸化过程，形成ATP。
氧在体内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮助淀粉的消化。
它还参
与酸碱平衡的调节。
正常成人每日电解质的参考需要量见表3-1。
【正常成人微量元素的需求】
微量元素在人体内虽含量很少，但分布广泛，且有重要生理功能。
目前体内检出的微量元素达70余种，临床上常提及的必需微量
元素有9种，即铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼和锌。
它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关，具有重要的生物学作用。
正常成人每日微
量元素参考需要量见表3-2。
【正常成人维生素的需求】
维生素是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，均由外源性供给。
已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子
的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。
正常成人每日的维生素参考需要量见表3-3。
需要强调的是，每个病人对上述七大营养素的确切需要量应当作个体化的调整，既要考虑到权威机构的推荐量标准（如中国营养学
会的参考值），又要根据不同机体组成和功能来进行调整。
调整因素包括个体的年龄、性别、劳动强度、妊娠和哺乳、气候条件、体型，身高、
体重以及食物成分的不同等，同时还要考虑到机体的生理和病理状态。
2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值见表3-1、3-2、3-3。
表3-1每日正常成人电解质的RNIs*或AIs**
钙25mmol（1000mg）
磷23.3mmol（700mg）
钾51mmol（2000mg）
钠95.6mmol（2200mg）
镁14.6mmol（350mg）
*RNIs-推荐营养素摄入量**AIs-适宜摄入量
表3-2每日正常成人微量元素的RNIs或AIs
铁15mg
磷150ug
锌11.5mg
硒50ug
铜2.0mg
氟1.5mg
铬50ug
锰3.5mg
钼60mg
表3-3每日正常成人维生素的RNIs或AIs
维生素A750ugRE
维生素D10ug
维生素E14mgα-TE*
维生素B11.3mg
维生素B21.4mg
维生素B61.5mg
维生素B122.4ug
维生素C100mg
泛酸5.0mg
叶酸400ugDFE**
烟酸13mgNE**
胆碱500mg
生物素30ug
*-TE为α-TE生育酚当量
**DFE为膳食叶酸当量
***NE为叶酸当量
关于每日电解质和微量元素的需要量，至今尚无完整的国内资料。
2002年美国肠内外营养学会（ASPEN）在肠内外营养杂志JPEN
[2002，26
（1）]上颁布了正常成人营养素摄入量，详细而具体，现予分列如下（表3-4、3-5、3-6）。
尽管有种族、饮食习惯和社会文化背景等
因素的差别，但这些数据对我们仍有临床参考之价值。
表3-4每日电解质需要量
电解质肠内给予量肠外给予量
钠500mg（22mmol/kg）1~2mmol/kg
钾2g（51mmol/kg）1~2mmol/kg
氯750mg（21mmol/kg）满足维持酸碱平衡的量
钙1200mg（30mmol/kg）5~7.5umol/kg
镁420mg（17mmol/kg）4~10umol/kg
磷700mg（23mmol/kg）20~40umol/kg
表3-5每日微量元素需要量
微量元素肠内给予量肠外给予量
铬30ug10~15ug
铜0.9mg0.3~0.5mg
氟4mg无确切标准
碘150ug无确切标准
铁18mg不需常规添加
锰2.3mg60~100ug
钼45ug不需常规添加
硒55ug20~60ug
锌11mg2.5~5mg
表3-6每日维生素需要量
维生素肠内给予量肠外给予量
维生素B11.2mg3mg
维生素B21.3mg3.6mg
烟酸16mg40mg
叶酸400ug400ug
泛酸5mg15mg
维生素B61.7mg4mg
维生素B122.4ug5ug
生物素30ug60ug
胆硷550mg无标准
维生素C90mg100mg
维生素A900ug1000ug
维生素D15ug5ug
维生素E15ug10mg
维生素K120ug1mg
（昆明医学院第二附属医院徐鹏远）
第四章肠内营养与肠外营养
第一节肠内营养
【肠内营养适应证及其优点】
1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。
2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将
受益无穷。
3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。
4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完
整性，有防止肠道细菌易位的作用。
5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。
6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。
7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。
【肠内营养配方的选择】
1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比
例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。
肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。
2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的
配方（如能量密度为1.5kcal／m1），免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～
35Kcal／（kg.d）的非蛋白热量较为理想，其
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