残疾人证申请表示范文本Word文档下载推荐.docx
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2
出生年月
1958.9.21
籍贯
XX天等县
文化程度
初中
号
45213119580921****
现住址
天等县**乡镇**村**屯
邮编
联系
1387866****
户口类别
∨1、农业2、非农业
监
护
黄小红
与其关系
配偶
352****
工作
信息
︵
︶
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1.
是2.
否
证件申请类型
∨1.
新申请2..
换领申请3.
补办申请
中华人民国残疾评定表
申请人
4
55
1
3
9
5
8
*
残疾
类别
等级
致残主要原因〔不超过两项〕
1.视力
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼
7.视网膜、色素膜病变
11.中毒
4.沙眼8.屈光不正12.其他
一级〔盲〕
无光感~﹤0.2；
或视野半径﹤5度
二级〔盲〕
0.02~﹤0.05；
或视野半径﹤10度
三级〔低视力〕
0.05~﹤0.1
四级〔低视力〕
0.1~﹤0.3
矫正视力：
右眼左眼视野：
右眼左眼
2.听力残疾
1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症
3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒
4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失:
1.＞90dBHL2.＞80dBHL3.＞60dBHL
4.＞40dBHL5.待诊
伴随言语能力情况:
1.无听觉言语功能
2.根本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dBHL
左耳
本底噪音:
dB（A）
3.言语
1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫
2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化
20.CO中毒
3.新生儿病理性黄疸9.脑炎
15.脊髓侧索硬化21.其他
4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病
16.脑外伤
22.原因不明
5.腭裂
11.喉、舌疾病术后17.产伤
6.智力低下12.听力障碍
18.孤独症
障碍类别:
1.失语2.运动性构音障碍3.器官构造异常所致的构音障碍4.发声障碍
5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度:
1.≤10％2.≤25％3.≤45％4.≤65％
言语能力:
1.不会说话或虽能说,
说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难
3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话,
词少,
不流畅
5.根本上能交谈,
不太清楚6.说话正常,
声调尚佳7.
其他
4.肢体
残疾
1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒
2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他
3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤
5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染
6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染
肢体残疾一级：
1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿〔或单小腿〕缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保存少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失〔除外一级中的
情况〕7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手
拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失〔除外二级中的情况〕6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上〔含5厘米〕3.脊柱强〔僵〕直
4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失
6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能
9.侏儒症〔身高不超过130厘米的成年人〕10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度
障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
55.智力
1.遗传7.发育畸形13.其他外伤
2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反响
3.分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病10.产伤16.其他
5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明
6.早产、低体重和过期12.交通事故
开展商〔0﹣6岁〕：
1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度4.55﹣75轻度
智商〔7岁以上〕：
1.＜20极重度2.20﹣34重度3.35﹣49中度4.50﹣69轻度
适应性行为：
1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6精神
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明
WHO-DASH分值:
级別:
1.一级,≥116分2.二级,106—115分3.三级,96—105分
4.四级，52—95分
指定医院
评定结果
评定意见：
〔请注意填写致残原因〕
〔此处由残联定点医院指定医生填写，并签字盖公章〕
残疾类别：
残疾等级：
〔壹级、贰级、叁级、肆级〕
评定医师：
医院公章
年月日
县〔市、区〕级残联初审意见
初审意见：
初审人：
盖章
市〔地〕级
残联审核批准意见
审核意见：
审核人：
备注
1、农业2、非农业
升级会员 