重症肺炎的护理查房.ppt

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重症肺炎重症肺炎ICU病房护理查房2013年12月鲁方圆患者基本资料患者，杨春霞，女性，48岁。

职业：

个体经营已婚，孕育2子。

主诉：

“发热伴尿急、尿频10天”入院现病史：

n现病史：

患者十天前无明显诱因感发热，体温最高达39.5，伴尿急、尿频、咳嗽、气喘。

在当地门诊予以抗炎对症治疗，患者上诉症状未见明显好转。

于12月10日来院就诊，门诊尿常规示：

尿潜血（+）。

为进一步治疗，以“血尿待查”收住泌尿外科住院治疗。

n12月11日，查胸部及上腹部CT提示：

两肺炎性改变，右侧少量胸腔积液。

请普外科、呼吸内科及ICU科急会诊，建议转ICU治疗。

于12月11日12点50转入ICU。

患者转入情况：

n患者神志清楚，精神差。

咳嗽、咳痰。

双侧瞳孔约3.0mm等大等圆。

予面罩吸氧。

n查体：

T：

38.0SPO2：

84%心率：

120次/分F：

23次/分既往病史：

平素体质一般。

否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。

无药物及食物过敏史，无手术及外伤史。

按国家计划免疫预防接种。

有糖尿病病史。

个人史：

n出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无烟酒嗜好。

家族史：

家族史：

无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。

家族中无类似患者。

实验室检查：

n血气分析：

nPH7.40nPCO245mmHgnPO220mmHgnNa+130mmol/LnK+3.1mmol/LnCa2+1.00mmol/LnGlu13.9mmol/LnLac1.3mmol/LnHct39%nHCO327.9mmol/LnBE2.5mmol/LnHB12.9g/dL。

实验室检查：

n胸部CT示：

两肺见多发斑片状、大片状稍高密度影，边缘模糊，两肺下叶密度增高。

肺部感染泌尿系统感染低钠、低钾血症呼吸衰竭（型）入科入科诊断诊断2型糖尿病n予以心电监护、气管插管、呼吸机辅助通气，加强抗感染、化痰、平喘、保胃防治应激性溃疡，补钾维持水电酸碱平衡等对症支持治疗患者入科诊疗计划12月12日12月13日每天进行白蛋白20g静滴12月18日12月16日12月15日20.9g/L26.6g/L32.9g/L38.9g/L36.7g/L白蛋白值白蛋白值：

12月12日：

痰涂片培养：

正常值12月13日：

血常规wbc:

3.44*109/L12月18日：

wbc：

8.7*109/L12月14日：

肾功能尿素氮：

9.83mmol/L（3.2-7.14）谷草转氨酶82.0u/L（13-35）12月18日：

谷草转氨酶36.0u/L（13-35）谷丙转氨酶49.0u/L（7-40）患者住院治疗过程：

n2013年12月11日，13：

13予气管插管，呼吸机辅助呼吸考虑患者符合ARDS指征，目前予以小潮气量，高频率肺保护策略，模式及参数：

SIMV-VC,Vt360ml，f20次/分，PSV12.0cmH2O，PEEP10.0cmH2O，FiO2100%，上机后患者氧合明显改善，抢救成功。

n13：

42予右锁骨下深静脉置管n17：

32请市一院副主任医师会诊，指出重症肺炎（病毒性可能性大n12月13日使用“替考拉宁”+“莫西沙星”+“比阿培南联合抗感染n12月17日予纤支镜检查支气管粘膜高度充血水肿脱机困难，予气管切开。

n12月19呼吸机模式Bilevel，FIO2：

50%PEEP：

24cmh2012月13日进行护理查房：

n患者镇静未醒，Ramsay评分2分。

气管插管在位。

n胃管在位，深度50cmn中心静脉置管在位，深度15cmnbp：

120/60mmhgSPO2：

90%心率：

80次/分T：

38.4血糖12.5mmol/Ln肺部听诊：

两肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音。

n血气分析：

PCO256mmHg，PO248mmHgn血常规:

白细胞计数:

3.44109/L护理诊断（12月13）n1清理呼吸道无效与气管插管，镇静无力咳嗽有关n2气体交换受损与气道内痰液聚集、肺部感染有关n3体温过高与感染有关n4营养失调与摄入困难鼻饲流质有关n5生活自理缺陷与疾病限制绝对卧床、乏力有关n6烦躁与气管插管有关n潜在并发症：

感染性休克nVAP压疮的发生有发生低血糖的危险清理呼吸道无效（12月13日）n预期目标：

患者意识改变，能咳出痰液n1）环境：

维持合适的室温（18-20）和湿度（50-60），注意通风。

n2）背部叩击。

n3）机械吸痰：

每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、后适当提高吸入氧的浓度n4）用药的护理:

遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴n评价：

12月14日经气管插管内顺利吸出痰液气体交换受损（12月13日）n预期目标：

患者呼吸平稳，能够早日脱机n护理措施n1）保持室内空气新鲜n2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位，利于呼吸和咳痰n3）给予呼吸机辅助呼吸，必要时机械吸痰n4）予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气n5）按医嘱给予雾化及化痰药n评价：

12月14日患者目前使用呼吸机辅助通气，效果良好体温升高（12月13日）预期目标：

患者的体温维持在正常范围1）降温：

可采用物理降温或药物降温的方法，必要时使用冰毯。

n2）饮食：

给予高维生素、易消化的流质或半流质食物。

提高机体的抵抗力。

n3）保持清洁与舒适：

加强口腔护理，应保持口腔清洁：

加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁干燥.n4）加强病情观察：

观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状治疗效果等n5）用药的护理：

遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。

n评价：

12月16日体温：

37.5营养失调（12月13日）n预期目标：

病人保持良好的营养状态n1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。

n2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。

n3）保证每日的输入量。

n4）定时回抽胃管，及时评估胃管残留量评价：

12月14日患者现神志药物镇静，仍予鼻饲流质生活自理缺陷（12月13日）n预期目标：

基本满足生活所需n护理措施：

n1）加强基础护理和生活护理n2）严密观察病情，满足病人合理的需求n3）加强病人的心理护理n评价：

12月14日患者神志清楚，绝对卧床休息烦躁（12月13日）预期目标：

患者安静能够配合治疗护理措施：

1耐心向病人解释病情，取得病人配合2Ramsay评分表使用，根据分值动态调整镇静药3防跌倒，防止坠床的评分。

4分立即启动应急预案4约束带的使用5严密观察病情评价：

12月14日，患者安静Ramsay评分4潜在并发症：

感染性休克n预期目标：

患者感染得到有效控制，未出现休克n1）病情监测:

生命体征，有无心率加快、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等n2）严格手卫生，执行无菌操作n3）注意床边隔离n4）各种侵入性操作要严格执行消毒隔离规范n5）严密监测水、电解质酸碱平衡n评价：

患者目前感染未加重VAP的预防预期目标：

患者无VAP发生n体位的管理（30-45）n手卫生n声门下吸引，维持合适的气囊压力（25-30厘cmh2o）n无菌操作n呼吸机管道的管理n合理应用抗生素n每日间断唤醒病人，尽早脱机。

n评价:

目前患者肺炎未进行加重。

压疮的预防n预期目标：

无压疮发生n1）对入科患者进行Breand评分为14分n2）使用气垫床n3）严密观察皮肤情况n4）保持床单元平整n5）增加营养n评价：

目前皮肤完好，未发生压疮低血糖的危险：

n预期目标：

血糖控制在8-10mmol/Ln1根据医嘱监测血糖的变化n2观察病人有无低血糖的表现n3遵医嘱使用降糖药物n4根据血糖的变化，动态调整药物。

n5保证病人每日的饮食量n评价：

目前血糖控制在10-15mmol/L（严密监测血糖）胰岛素调整的依据相关小知识：

可吸引式气管插管镇静评分1分分不安静，烦躁不安静，烦躁2分安静合作3分嗜睡，能听从指令4分睡眠状态，但能够唤醒5分呼吸反应迟钝。

6分深睡状态，不易唤醒。

其中：

2-4分最好，5-6分镇静过度气囊的注意事项

（1）一般认为,气囊压力以维持在1.961kPa2.492kPa（2530cmH2O）为宜,能有效避免误吸的发生和气管黏膜的损伤。

（2）以最小的气体容积去避免过度的气囊充气。

（3）每（4-6h）应检查气囊压力1次。

最小漏气技术：

n定义：

气囊充气后有少量气体漏出n充气方法：

将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声；然后抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听到少量的漏气声，在缓慢注气，直到吸气时听不到漏气声。

感染无小事，大家要重视！

感染无小事，大家要重视！

谢谢大家！

再见。