肝性脑病护理ppt课件.ppt

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肝性脑病的护理肝性脑病的护理Hepaticencephalopathy,HE严重肝病严重肝病代谢紊乱代谢紊乱意识障碍意识障碍行为失常行为失常昏迷昏迷中枢神经中枢神经系统功能系统功能失调失调定义定义门体分流性脑病门体分流性脑病门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环。

流入体循环。

亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病指无明显临床表现和生化异常，仅能用精指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病诊断的肝性脑病。

病病因因各种肝硬化各种肝硬化肝炎后肝硬化最多见肝炎后肝硬化最多见急性或爆发性肝功能衰竭急性或爆发性肝功能衰竭重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染感染总之各种肝病的终末期总之各种肝病的终末期高蛋白饮食高蛋白饮食消化道出血消化道出血排钾利尿和放腹水排钾利尿和放腹水秘秘便便尿毒症尿毒症低血糖低血糖镇静药使用不当镇静药使用不当常常见诱因因感感染染发病机理发病机理病理生理基础：

肝细胞功能衰竭和病理生理基础：

肝细胞功能衰竭和门体分流存在。

门体分流存在。

氨中毒学说氨中毒学说-假神经递质学说假神经递质学说临床表现临床表现肝性脑病的临床表现常因原有肝病的性质，肝细胞损害的轻肝性脑病的临床表现常因原有肝病的性质，肝细胞损害的轻肝性脑病的临床表现常因原有肝病的性质，肝细胞损害的轻肝性脑病的临床表现常因原有肝病的性质，肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致重缓急以及诱因的不同而很不一致重缓急以及诱因的不同而很不一致重缓急以及诱因的不同而很不一致急性肝性脑病急性肝性脑病急性肝性脑病急性肝性脑病：

见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，无见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，无见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，无见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，无明显诱因，无前驱症状，起病数日内进入昏迷直至死亡明显诱因，无前驱症状，起病数日内进入昏迷直至死亡明显诱因，无前驱症状，起病数日内进入昏迷直至死亡明显诱因，无前驱症状，起病数日内进入昏迷直至死亡慢性肝性脑病慢性肝性脑病慢性肝性脑病慢性肝性脑病：

见于门体分流性脑病和慢性肝功能衰竭，常见于门体分流性脑病和慢性肝功能衰竭，常见于门体分流性脑病和慢性肝功能衰竭，常见于门体分流性脑病和慢性肝功能衰竭，常有明显诱因。

病人以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现有明显诱因。

病人以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现有明显诱因。

病人以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现有明显诱因。

病人以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现。

根据意识障碍程度、神经系统表现根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分为四期和脑电图改变，分为四期一期（前驱期）一期（前驱期）二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）四期（昏迷期）一期（前驱期）一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常轻度性格改变和行为失常欣快激动、淡漠少言、衣冠不整欣快激动、淡漠少言、衣冠不整随地便溺，随地便溺，吐词不清且较缓慢吐词不清且较缓慢。

扑翼样震颤，握手感手抖扑翼样震颤，握手感手抖脑电图多正常脑电图多正常历时数日或数周，有时症状不明显历时数日或数周，有时症状不明显二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）特点：

以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。

特点：

以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。

特点：

以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。

特点：

以意识错乱、睡眠障碍和行为失常为主。

定向力、理解力减退。

定向力、理解力减退。

定向力、理解力减退。

定向力、理解力减退。

睡眠时间倒错，昼睡夜醒。

睡眠时间倒错，昼睡夜醒。

睡眠时间倒错，昼睡夜醒。

睡眠时间倒错，昼睡夜醒。

精神病表现：

幻觉、恐惧、狂躁精神病表现：

幻觉、恐惧、狂躁精神病表现：

幻觉、恐惧、狂躁精神病表现：

幻觉、恐惧、狂躁腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性扑翼样震颤扑翼样震颤扑翼样震颤扑翼样震颤脑电图特征性异常脑电图特征性异常脑电图特征性异常脑电图特征性异常可出现不随意运动和运动失调可出现不随意运动和运动失调可出现不随意运动和运动失调可出现不随意运动和运动失调三期（昏睡期）三期（昏睡期）特点：

以昏睡和精神错乱为主特点：

以昏睡和精神错乱为主昏睡，可唤醒。

醒时可回答问话，昏睡，可唤醒。

醒时可回答问话，但常有神志不清和幻觉但常有神志不清和幻觉扑翼样震颤扑翼样震颤肌张力增加肌张力增加脑电图明显异常脑电图明显异常四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒神志完全丧失，不能唤醒浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应腱反射和肌张力亢进，检查不腱反射和肌张力亢进，检查不合作合作深昏迷对各种反射消失，肌张力降低深昏迷对各种反射消失，肌张力降低瞳孔散大，阵发性惊厥，换气过度瞳孔散大，阵发性惊厥，换气过度脑电图明显异常脑电图明显异常（少数）慢性脑病可出现暂时或（少数）慢性脑病可出现暂时或永久性智能减退、共济失调、锥体束征永久性智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫（肝性截瘫）阳性或截瘫（肝性截瘫）肝性脑病临床分期的主要表现肝性脑病临床分期的主要表现肝性脑病临床分期的主要表现肝性脑病临床分期的主要表现分期分期分期分期主要表现主要表现主要表现主要表现肝震颤肝震颤肝震颤肝震颤肌张力肌张力肌张力肌张力脑电图脑电图脑电图脑电图一期一期一期一期轻度性格改变轻度性格改变轻度性格改变轻度性格改变+多正常多正常多正常多正常行为失常行为失常行为失常行为失常二期二期二期二期意识错乱睡眠意识错乱睡眠意识错乱睡眠意识错乱睡眠错乱行为失常错乱行为失常错乱行为失常错乱行为失常+特征性特征性特征性特征性三期三期三期三期昏睡精神错乱昏睡精神错乱昏睡精神错乱昏睡精神错乱+异常异常异常异常四期四期四期四期昏迷昏迷昏迷昏迷-降低降低降低降低明显异常明显异常明显异常明显异常肝功能损害严重肝功能损害严重：

黄疸、出血倾向、肝臭黄疸、出血倾向、肝臭易并发感染、肝肾综合征、脑水肿易并发感染、肝肾综合征、脑水肿亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病亚临床肝性脑病、隐性肝性脑病由于无任何临床表现而被视为健康人无任何临床表现而被视为健康人在驾驶交通工具时，有发生交通事故危险在驾驶交通工具时，有发生交通事故危险蜘蛛痣蜘蛛痣腹水腹水肝掌肝掌辅助性检查辅助性检查一、一、一、一、血氨血氨血氨血氨正常空腹静脉正常空腹静脉正常空腹静脉正常空腹静脉40-70g/dl,40-70g/dl,40-70g/dl,40-70g/dl,动脉是静脉动脉是静脉动脉是静脉动脉是静脉的的的的0.5-20.5-20.5-20.5-2倍。

慢性肝性脑病血氨多增高，急倍。

慢性肝性脑病血氨多增高，急倍。

慢性肝性脑病血氨多增高，急倍。

慢性肝性脑病血氨多增高，急性肝功能衰竭多正常性肝功能衰竭多正常性肝功能衰竭多正常性肝功能衰竭多正常二、二、二、二、脑电图脑电图脑电图脑电图有诊断价值、预后意义有诊断价值、预后意义有诊断价值、预后意义有诊断价值、预后意义典型：

出现普遍性典型：

出现普遍性典型：

出现普遍性典型：

出现普遍性波或三相波，波或三相波，波或三相波，波或三相波，4-74-74-74-7次次次次/秒出现秒出现秒出现秒出现波，波，波，波，1-31-31-31-3次秒次秒次秒次秒三、三、三、三、心理智能测试心理智能测试心理智能测试心理智能测试诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断主要诊断依据主要诊断依据l严重肝病和门体分流严重肝病和门体分流l精神错乱、昏睡或昏迷精神错乱、昏睡或昏迷l肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因l明显的肝功能损害或血氨增高明显的肝功能损害或血氨增高鉴别诊断鉴别诊断：

与精神病和其它可引起昏迷的与精神病和其它可引起昏迷的疾病相鉴别疾病相鉴别。

l治疗治疗一、消除诱因一、消除诱因l禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪l及时控制感染及上消化道出血及时控制感染及上消化道出血l避免快速和大量、排钾利尿和放腹避免快速和大量、排钾利尿和放腹水水l纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调二、减少肠内有毒物的生成和吸收二、减少肠内有毒物的生成和吸收l饮食饮食：

开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。

神清后逐步增加蛋白质主，加用必需氨基酸。

神清后逐步增加蛋白质至至40-60g/d40-60g/d，以植物蛋白最好。

，以植物蛋白最好。

l灌肠或导泻灌肠或导泻：

清除肠内积食、积血清除肠内积食、积血生理盐水或弱酸性溶液灌肠生理盐水或弱酸性溶液灌肠33%33%硫酸镁硫酸镁30-60ml30-60ml导泻导泻乳果糖灌肠：

首选乳果糖灌肠：

首选l抑制细菌生长抑制细菌生长：

抗抗生素应用生素应用乳果糖口服：

乳果糖口服：

30-60g/d30-60g/d，分，分33次次三、促进有毒物质的代谢清除，纠正三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱氨基酸代谢的紊乱l降氨药物降氨药物：

谷氨酸钾、谷氨酸钠谷氨酸钾、谷氨酸钠盐酸精氨酸：

盐酸精氨酸：

10-20g10-20g鸟氨酸门冬氨酸：

鸟氨酸门冬氨酸：

20g/d20g/dl补充支键氨基酸补充支键氨基酸lGABA/BZGABA/BZ复合体受体拮抗药复合体受体拮抗药：

荷包牡丹碱荷包牡丹碱氟马西平氟马西平l人工肝人工肝四、肝移植四、肝移植五、其它对症治疗五、其它对症治疗l纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调l保护脑细胞功能保护脑细胞功能l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅l防治脑水肿防治脑水肿护理评估护理评估病史病史11、了解有关诱发因素、了解有关诱发因素22、主要症状、性格精神状态、主要症状、性格精神状态33、心理、行为改变、心理、行为改变身体评估身体评估11、意识状态、意识状态22、营养状况、营养状况33、皮肤和粘膜、皮肤和粘膜身体评估身体评估4、腹部体征、腹部体征5、神经系统检查、神经系统检查实验室及其他检查实验室及其他检查1、血氨、血氨2、脑电图、脑电图3、简易智力测验、简易智力测验意识障碍意识障碍与血氨增高有关与血氨增高有关感知改变感知改变与肝功能减退有关与肝功能减退有关受伤的危险受伤的危险与意识障碍有关与意识障碍有关营养失调与限制蛋白质饮食有关营养失调与限制蛋白质饮食有关有感染的危险：

与长期卧床，营养失调，有感染的危险：

与长期卧床，营养失调，抵抗力低下有关抵抗力低下有关护理目标病人血氨能得到控制病人呼吸道通畅无窒息，无坠床等机体所需的能量得到满足无肺部感染，尿路感染，压疮，口腔炎等并发症发生护理措施护理措施1111、休息与体位、休息与体位、休息与体位、休息与体位：

绝对卧床休息，头偏向一侧，保持绝对卧床休息，头偏向一侧，保持绝对卧床休息，头偏向一侧，保持绝对卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防窒息，必要时给予氧气吸入呼吸道通畅，防窒息，必要时给予氧气吸入呼吸道通畅，防窒息，必要时给予氧气吸入呼吸道通畅，防窒息，必要时给予氧气吸入2222安全的护理安全的护理安全的护理安全的护理：

病人出现意识障碍或躁动时，专人病人出现意识障碍或躁动时，专人病人出现意识障碍或躁动时，专人病人出现意识障碍或躁动时，专人守护，上床档，必要时应用约束带，防坠床等意外守护，上床档，必要时应用约束带，防坠床等意外守护，上床档，必要时应用约束带，防坠床等意外守护