甲状腺相关眼病诊断及治疗..ppt

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甲状腺相关眼病诊治甲状腺相关眼病诊治定定义及命名及命名l定义定义：

指与自身免疫性甲状腺疾病：

指与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的眼病总称密切相关的眼病总称l命名：

命名：

最常用为最常用为Graves眼病眼病（GravesOphthalmopathy）甲状腺相关眼病甲状腺相关眼病（Thyroid-associatedOphthalmopathy,TAO）TAO发病率发病率l发病率呈明显增加的趋势，约发病率呈明显增加的趋势，约0.4%0.4%2%2%l严重眼病约严重眼病约5%10%5%10%l有明显眼病约有明显眼病约30%30%50%50%l影像检查有眼病约影像检查有眼病约70%70%以上以上l没有眼病者没有眼病者70%70%向上注视时眼压异常向上注视时眼压异常TAO发病率发病率-年龄与性别关系年龄与性别关系lGraves病病女：

男女：

男2.57:

1（常用（常用4：

1）年龄年龄20岁岁40岁多见岁多见lTAO女：

男女：

男1.82.5：

1男性患者倾向年龄大和病情严重男性患者倾向年龄大和病情严重年龄：

年龄：

9岁岁80岁，岁，4050多见多见TAO发病率发病率-在眼眶病中l最常见眼眶病，国外统计约占眼眶病最常见眼眶病，国外统计约占眼眶病43%l眼球突出：

双侧眼球突出：

双侧85%，单侧，单侧1528%l国内：

占眼眶病住院病人国内：

占眼眶病住院病人1820%l占眼眶病占眼眶病门诊病人门诊病人1/3以上以上甲状腺功能状态l甲亢甲亢占约占约60%左右左右l亚临床甲亢亚临床甲亢占占20%30%l甲低甲低约占约占5%10%l功能正常功能正常少数以后可出现甲状腺少数以后可出现甲状腺功能异常，约占功能异常，约占5%10%l可出现在甲状腺功能异常之后（多在可出现在甲状腺功能异常之后（多在18月内月内，占多数），同时或之前（少数占多数），同时或之前（少数）l多数甲亢患者有眼病（症状性多数甲亢患者有眼病（症状性20%50%,影像检查影像检查70%以上）以上）l与与PTD和杵状指甲状腺外表现有密切关和杵状指甲状腺外表现有密切关系系有有PTD者者90%有甲亢、有甲亢、99%有有TAO发病机制发病机制l病因未明l与免疫功能异常有关l遗传因素l诱发因素TAOTAO可能发病机制可能发病机制初发期初发期增殖期增殖期临床期临床期T细胞辩认甲状腺和眼眶交叉反应抗原细胞辩认甲状腺和眼眶交叉反应抗原（TSH-R）T细胞浸润眼眶释放炎性细细胞浸润眼眶释放炎性细胞因子胞因子（IL-1、TGF-、IFN-、TNF等等）成纤维细胞成纤维细胞增殖和产生增殖和产生GAG免疫调控蛋白免疫调控蛋白表达表达临床表现临床表现免疫反应发生免疫反应发生TAO临床表现特征-六大表现l眼睑症肿胀、退缩（定义）特征性80%90%l软组织炎症结膜泪阜充血水肿70%80%l角膜暴露点状角膜炎较多，严重少见l眼球突出（定义）40%70%，双眼80%l眼外肌受累功能异常60%，检查异常近90%，多条直肌受累（顺序下、内、上、外），少数仅单条直肌受累l视神经功能障碍10%，年龄大和男性多ll眼睑征ll眼球突出ll眼球运动障碍，复视ll角膜病变ll视神经病变角膜及视神经病变角膜及视神经病变ll角膜浸润、溃疡ll视力下降、视神经萎缩ll眼球突出ll眼球运动障碍、复视ll眼外肌肥大TAOTAO临床分类临床分类NOSPECS法l优点优点反映疾病侵犯的范围及程度反映疾病侵犯的范围及程度l缺点缺点不能反映疾病的活动性程度不能反映疾病的活动性程度对治疗效果无预测价值对治疗效果无预测价值表1TAOTAO的的NOSPECSNOSPECS临床分级标准临床分级标准-分级眼部症状和体征-0（N）没有症状和体征1（O）仅有体征无症状（限眼睑回缩、凝视和迟落）2（S）软组织受累的症状和体征3（P）眼球突出（超过正常上限3mm或以上）4（E）眼外肌受累（常有复视或其它表现）5（C）角膜受累6（S）视力下降（视神经受累）-表2国际HOC建议TAO眼部检查项目l疾病范畴疾病范畴评价客观标准评价客观标准A眼睑1.睑裂的最大宽度2.上睑和下睑距角膜缘的距离B角膜荧光素染色估计暴露性角膜炎C眼外肌1.中心30视野范围内的双眼单视2.使用下列1个或以上检查技术Maddox杆试验交替遮盖试验3.选择性检查：

向下凝视的眼内压超声、CT或MRID眼球突出1.眼球突出计测量2、CT或MRIE视神经1.视力2.视野3.色觉4.VEP表2：

lF临床活动性分数评估lG患者自我评估下列满意度（使用极大的改善、改善、没有改变、加重、明显加重等分级来评估治疗的效果）l1.外观2.视力3.眼部不适4.复视辅助检查方法l甲状腺功能FT3、FT4和s-TSH其它TRAb、抗甲状腺抗体等l影像学检查超声、CT（水平冠状）或MRIl眼外肌肥大（肌腹梭形）l眶膈前移，少数泪腺肿大l眶尖拥挤，视神经增粗B超表现超表现ll眶脂垫增厚ll眼外肌肥厚ll“T”形征CT显示显示ll眼球突出ll眶脂肪前突ll眼外肌肥大ll泪腺增大ll眶骨改变MRI成像成像ll病变形态同CTll信号：

T1WI低中信号T2WI中高信号ll信号强度的不同预示病变的程度辅助检查方法l视功能检查-视力、色觉、视野、VEPl眼压测量l眼肌检查-同视机、眼球运动、牵引试验等TAOTAO诊断标准诊断标准l上睑退缩（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上）下列任一项眼球突出（正常上限或两眼差2mm）甲状腺功能异常（T3或T4或TSH或TRAb等）眼外肌受累（临床或影像检查证实）视功能障碍（视力、色觉或视野，排除其它疾病）TAOTAO诊断标准诊断标准l缺乏上睑退缩必须具备甲状腺功能异常合并有眼球突出、眼外肌受累或视功能障碍之一排除其它类似的眼病TAOTAO疾病活动性概念及意义疾病活动性概念及意义l疾病严重程度疾病活动性l疾病活动性变化曲线先于疾病程度变化l疾病活动性加速疾病严重程度的发展l疾病活动期曲线变化内免疫抑制剂有效l在疾病活动性曲线外静止期，无论疾病程度如何，免疫抑制剂无效l疾病活动性可作为预测免疫抑制治疗效果决定因素甲状腺相关眼病治疗进展TAO治疗存在的问题治疗存在的问题l尚无特效的治疗药物尚无特效的治疗药物lGravesGraves病与眼病的治疗尚没有完病与眼病的治疗尚没有完全统一全统一l本病有自限和自愈趋势本病有自限和自愈趋势l治疗目的治疗目的：

保护视功能，减轻痛苦：

保护视功能，减轻痛苦和改善容貌和改善容貌现代治疗方法现代治疗方法综合治疗综合治疗l甲状腺病治疗甲状腺病治疗原则原则维持甲状腺功能状态的平衡维持甲状腺功能状态的平衡临床甲亢临床甲亢药物、放射性碘、手术药物、放射性碘、手术正确选正确选用，严重眼病患者不主张放射性碘、手术。

用，严重眼病患者不主张放射性碘、手术。

亚临床甲亢亚临床甲亢治疗与否存在争论治疗与否存在争论甲减甲减补充补充眼病治疗眼病治疗l治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动性动性l提倡在活动期早期治疗提倡在活动期早期治疗l眼局部治疗眼局部治疗l全身药物全身药物抗炎和免疫调节治疗抗炎和免疫调节治疗l放射治疗放射治疗l手术治疗手术治疗眼病治疗眼病治疗眼局部治疗眼局部治疗l局部入工泪液、眼膏局部入工泪液、眼膏l戴护目镜或深色眼镜戴护目镜或深色眼镜l眶周组织水肿眶周组织水肿晚间抬高头晚间抬高头l眼睑退缩眼睑退缩交感神经阻滞剂如胍已啶交感神经阻滞剂如胍已啶肉毒杆菌肉毒杆菌AA注射注射l复视复视轻度戴三棱镜；肉毒杆菌轻度戴三棱镜；肉毒杆菌AA直肌注射直肌注射有争议有争议眼病治疗眼病治疗抗炎和免疫调节治疗抗炎和免疫调节治疗l糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗最常用最常用l免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗多联合用多联合用l高剂量免疫球蛋白治疗高剂量免疫球蛋白治疗未广泛用未广泛用l血浆置换治疗血浆置换治疗极少用极少用lOcterotideOcterotide（生长抑素类似物）生长抑素类似物）注射注射极少用极少用糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗l最常用和有效的治疗最常用和有效的治疗l可单独用，也可联合免疫抑制剂、放射和手术可单独用，也可联合免疫抑制剂、放射和手术l对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速l早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差l对眼球突出疗效不理想对眼球突出疗效不理想糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗l病例选择及治疗时机病例选择及治疗时机早期及活动期患者早期及活动期患者视神经病变患者视神经病变患者手术治疗前后患者手术治疗前后患者l使用前注意使用前注意全身检查全身检查血压、体重、血糖、肝肾和电解质血压、体重、血糖、肝肾和电解质l注意副作用防治（全身和局部）注意副作用防治（全身和局部）糖皮质激素治疗方法糖皮质激素治疗方法l口服强的松口服强的松传统的治疗传统的治疗有效率有效率65%，多数仅有效，显效少，多数仅有效，显效少，副作用大，疗程长，停药后复发率高副作用大，疗程长，停药后复发率高l大剂量甲基强的松龙冲击治疗大剂量甲基强的松龙冲击治疗现代治疗现代治疗疗效疗效80%80%，显效率高，对视神经病变特有效，显效率高，对视神经病变特有效疗程短，副作用相对少疗程短，副作用相对少l眶周注射治疗眶周注射治疗多联合全身治疗，提高疗效减少全身用量多联合全身治疗，提高疗效减少全身用量注意并发症注意并发症切忌注入眼内，注意眼压观察切忌注入眼内，注意眼压观察免疫抑制剂的治疗免疫抑制剂的治疗l常用环胞霉素常用环胞霉素Al单独使用有效率仅单独使用有效率仅22%较少用较少用l多低剂量（多低剂量（5mg/kg/天）与糖皮质激素合用天）与糖皮质激素合用总有效率提高到总有效率提高到80%95%单独使用无效患者合用有效率达单独使用无效患者合用有效率达59%可减少糖皮质激素副作用及停药复发可减少糖皮质激素副作用及停药复发高剂量免疫球蛋白高剂量免疫球蛋白l治疗方法治疗方法l对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗均有效均有效l与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，价格贵价格贵其它l血浆置换价格贵，条件要求高单独用疗效不确定多与其它免疫抑制剂联合lOcterotide（长效的生长激素类似物）皮下注射Octerotide100ugtid3个月疗效较好，副作用少，价格昂贵眼眶放射治疗眼眶放射治疗方法方法l常用的方法直线加速器或钴60l照射总量2000cGy，2周内分10等分剂量照射l适应症早期特别是活动期和进展期患者有效不能耐受糖皮质激素治疗或治疗后复发者眼眶放射治疗疗效l单独使用有效率63%越严重眼改善越明显l对软组织炎症效果好（75%85%）l视神经病变也有效（65%85%）l对眼球突出和严重眼外肌病变效果差l有效多在治疗后18周,36月达最大效应眼眶放射治疗眼眶放射治疗并发症l低剂量并采用眶前段保护措施并发症少l一般不重复治疗l眶周和球结膜水肿加重（1周内发生）l角结膜干燥和白内障较少l视网膜病变最严重但较少，糖尿病患者严重治疗后平均3年发生（3周7年）眼眶放射治疗与糖皮质激素比较优缺点与糖皮质激素比较优缺点l优点并发症少，无明显禁忌症（严重糖尿病除外）无全身免疫抑制作用治疗时间短特别适合于糖皮质激素不能耐受者l缺点治疗1周内可致眶炎症加重，患者不适效应缓慢，对严重视神经病变不理想需要放射专科完成眼眶放射治疗眼眶放射治疗联合应用l联合糖皮质激素全身或局部注射治疗l优点可作为治疗TAO首选方案之一具有协同效应，提高有效率（70%以上）减轻放射治疗所引起眼眶和结膜水肿缩短发挥效应时间减少糖皮质激素治疗时间及停药后复发手术治疗原则l考虑临床重要性手术先解决视神经病变，次之角膜暴露、复视和美容l考虑手术后并发症l手术顺序如下眼眶减压术（10%患者）眼肌手术矫正斜视（至少10%以上）眼睑手术（30%左右患者）手术治疗手术治疗时机l多主张在眼眶疾病稳定6个月以上