发热鉴别诊断思路.ppt

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发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路第一部分第一部分概概论论一、发热的定义一、发热的定义人体正常体温范围人体正常体温范围19世纪，世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对对25000人进人进行了近行了近100万次的腋温测量：

万次的腋温测量：

平均体温平均体温37.0，波动范围，波动范围36.237.5早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。

点最高。

发热的定义发热的定义口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动，或一日体温变动超过超过1.2产热器官产热器官安静时：

骨骼肌、肝脏安静时：

骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：

骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：

骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致发发热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理二、发热的机理下下丘丘脑脑前前部部后后部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺激激散热反应散热反应产热反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部位位体温调节中枢体温调节中枢发热的机理发热的机理发热的机理发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作）作用于体温调节中枢有关用于体温调节中枢有关调定点学说调定点学说外源性致热原外源性致热原：

LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原内源性致热原：

IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等发热的机理发热的机理发热的目的：

发热的目的：

增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。

于感染或其他疾病发生的病理生理环境。

发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现三、常见引起发热的疾病总体分类三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质病病因因疾疾病病各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染感染性感染性支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等实体肿瘤实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等乱等其其他他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非感感染染性性发发热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、鉴别发热总体上应把握的两个要点四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。

病常见。

注意把握一些常见病的非特征表现注意把握一些常见病的非特征表现例如：

心内膜炎例如：

心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等四、鉴别发热总体上应把握的两个要点四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。

注意把握一些常见病的非特征表现病常见。

注意把握一些常见病的非特征表现例如：

心内膜炎例如：

心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等2.2.注意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表现表现第二部分第二部分诊断步骤诊断步骤一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查有的放矢的原则有的放矢的原则“重复重复”原则原则.有的放矢的原则有的放矢的原则1961年，年，Petersdorf和和Beeson发表论著，推广著发表论著，推广著名的名的“Sutton法则法则”WillieSutton“为什么？

那个地方有钱啊。

为什么？

那个地方有钱啊。

”询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。

询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。

“我希望发现什么？

那里可能有什么线索会帮助我我希望发现什么？

那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？

明确诊断？

”采集病史与体格检查采集病史与体格检查分析举例分析举例反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热寒战，继之高热菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查采集病史与体格检查病病例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次B超检查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超采集病史与体格检查采集病史与体格检查.有的放矢的原则有的放矢的原则.“重复重复”原则原则采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的现出来的采集病史与体格检查采集病史与体格检查

（一）起病姿态

（一）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险病，可以表现为急骤起病，且病情凶险不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据二、热二、热型型稽留热：

稽留热：

伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：

弛张热：

风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；结核等；间歇热：

间歇热：

疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：

波状热：

布鲁菌病；布鲁菌病；消耗热：

消耗热：

败血症；败血症；马鞍热：

马鞍热：

登革热；登革热；回归热：

回归热：

回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等；不规则热：

不规则热：

风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。

脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。

热热型型大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应注意：

应注意：

提示：

治疗得当，病情恢复提示：

治疗得当，病情恢复情情况况1情情况况2提示：

提示：

用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时情情况况3提示：

提示：

细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确；感染菌可感染菌可能对所用抗菌药物耐药；能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热是否出现药物热热热型型许多病人常常在病程中曾经使用过不止许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。

曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。

（三）热度与热程（三）热度与热程1.1.急性发热：

急性发热：

指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数2.2.原因不明发热（原因不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO）：

）：

定义：

定义：

指发热持续指发热持续23周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。

实检查不能明确诊断者。

FUO病因病因感感染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者80%510%FUO不同年龄组不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：

的病因具有各自不同的规律：

6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；病为最常见的病因；14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。

性疾病的发病率明显增高。

FUO美国美国FUOFUO中最常见的疾病分类中最常见的疾病分类感感染染肿肿瘤瘤结缔组织病结缔组织病其他夹杂病其他夹杂病心内膜炎心内膜炎白血病白血病成人成人Still病病药物热药物热骨髓炎骨髓炎淋巴瘤淋巴瘤颞动脉炎颞动脉炎人工热人工热导管感染导管感染恶恶组组风湿、类风湿风湿、类风湿家族性地中海热家族性地中海热肝肝炎炎胰腺炎胰腺炎结节病结节病甲甲亢亢前列腺脓肿前列腺脓肿骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征干燥综合征干燥综合征肺栓塞肺栓塞鼻窦炎鼻窦炎肉肉瘤瘤韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症结核病结核病良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤结节性红斑结节性红斑心肌梗塞心肌梗塞腹腔内脓肿腹腔内脓肿直肠癌直肠癌克隆病克隆病HIV感染感染肝肿瘤肝肿瘤FUO据统计，美国据统计，美国FUOFUO中：

中：

最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的实体瘤是肾细胞癌最常见的实体瘤是肾细胞癌最常见的全身性细菌感染是结核病最常见的全身性细菌感染是结核病3.3.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：

定义：

体温体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感