杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地Word文档格式.docx

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9、工程竣工验收记录（原件）；

10、一篇介绍工地创建市样板工地的总结材料。

主要内容包括组织网络、实施计划和措施、实施的主要经验等（字数不少于1500字且要做到图文并茂）；

11、工程办理施工人员人身意外伤害保险的证明；

应提供《杭州市区建筑施工人身意外伤害保险单》及保费支付发票复印件，且保险投保时限应与总工期相符。

12、工程监督机构出具的《杭州市建设工程安全生产、文明施工评价报告》；

13、工程达到各地（部门）实施的安全生产、文明施工达标要求的证明材料；

应提供市总站安全生产文明施工标准化工地表彰文件复印件及《杭州市建设工程安全生产完工等级评价表》（详见附件七）原件。

14、现场开展民工学校的有关证明资料；

应提供建筑企业管理站民工学校等级考核证明。

15、创建工程实施现场在线监测的证明资料、塔式起重机安装安全监控管理系统的证明资料；

应提供建设工程安全质量物联网管理应用平台接入证明原件（详见附件八）

16、参建单位的证明材料（如：

总分包合同等复印件）；

17、《办法》规定的其他资料；

（二）下册内容（照片资料）：

1、市样板工地应在创建全过程中按照《建筑施工安全检查标准》的规定分项分类拍摄照片留存，每个分项的不同部位原则上要有不少于3张能真实反映现场安全状况的彩色照片。

房屋建筑工程照片要能反映基础施工、主体结构施工中期、主体结顶和装饰四阶段的工程外观以及安全检查标准中各个检查分项的安全状况；

市政及其他专业、专项工程照片要能反映工程进度30%、60%、90%三个阶段的工程外观以及所涉及的安全检查标准中各个检查分项的安全状况。

2、市样板工地各阶段照片应分类整理黏贴，有缺项的要有相应的文字说明，同时照片需在背面注明拍摄时间、部位，并有施工、监理企业签章确认。

照片分类如下：

1）安全管理：

能反映现场安全监控、安全教育、技术交底以及特种作业人员持证上岗等情况；

2）文明施工：

能反映现场五牌一图、五小设施、围挡及大门设置、材料堆放、消防设施以及环境保护等情况；

3）脚手架：

能反映脚手架架体整体面貌、立杆基础、连墙件、内侧隔离以及塔机悬挑卸料平台拉结、内伸端锚固、限载标识等情况；

4）基坑防护：

能反映基坑临边防护、排水措施、上下通道以及基坑监测等情况；

5）模板支架：

能反映模板支撑体系的基本情况；

6）三宝四口：

能反映现场楼梯口、通道口、预留洞口、电梯井口以及阳台、楼板、屋面等防护情况，能反映现场安全帽、安全带、安全网的规范使用情况，能反映现场各类加工区域、小型机械防护棚设置情况；

7）施工用电：

能反映现场三级配电、三级保护设置形式，能反映现场TN-S系统以及线路敷设等情况；

8）建筑起重机械：

能反映基础、附墙装置、安全限位装置、楼层卸料平台以及防护门和防护棚情况

3、市样板工地照片黏贴格式详见附件九。

附件一：

杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地

申报表

工程名称：

申报单位：

申报日期：

杭州市建设委员会制

填表说明

1、本表由承建单位填写。

2、申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合的条件逐项填写。

3、企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写。

4、表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。

5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写。

申报单位情况

表一

承

建

单

位

企业名称

（公章）

专业类别

资质等级

电话

法人代表

项目经理

地址

邮编

参

监

理

单位名称

电话

项目总监

业

主

工程概况

表二

工程名称

工程地点

建筑面积

结构层次

开工时间

竣工时间

申报理由

（公章）年月日

监理单位评价

表三

工程名称

承建单位

监理单位

地基基础阶段检查情况

主体阶段检查情况

装饰阶段检查情况

是否存在违反申报条件的情况

评价意见

（公章）年月日

监督机构评价

表四

建设行政主管部门意见《各区、县（市）所属工程》

表五

考评工作组检查考评情况

负责人：

年月日

评审专家组综合评价意见

评审委员会

意见

市建委审查意见

附件二：

（）年度杭州市建设工程安全生产、文明施工标准化样板工地创建计划表

序号

建设单位

施工单位

面积（造价）

工程开、竣工时间

创建目标

项目经理及联系电话

监督部门

□市样板

□省标化

填报日期：

申报企业全称：

（盖章）

附件三：

杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地申请考评表

参建单位

工程地点

建筑面积（造价）

结构层次

开工时间

主体结顶时间

（市政工程为工程量完成50%）

自查情况

本工程已于年月日主体结顶（市政工程为工程量完成50%），经自查符合申报条件，现申请考评。

联系人：

电话：

工程监督部门推荐意见：

总站推荐意见：

是否申报“省标化工地”：

是□否□

附件四：

市样板工地检查记录表（施工、监理企业）

建筑面积（平方米）规模

工程造价（万元）

竣工时间

形象进度

检查次数

第次

企业检查情况

处理意见

整改结果

施工企业意见

盖章

监理企业意见

注：

此表由企业填写并在申报资料中提供。

附件五：

市样板工地“三阶段”跟踪评价表（基础、主体、装饰）

建筑面积

结构层数

工程地址

联系电话

检查单位

总计得分（100分）

项目及评分

安全管理

（10分）

文明施工

（15分）

脚手架

基坑工程

模板支架

高处作业

施工用电

物料提升机与施工升降机（10分）

塔式起重机与起重吊装（10分）

施工机具（5分）

企业

安全监督部门意见

1、此表一式四份，施工、监理企业各一份，监督部门两份

2、此表由企业自评后填写，并上报监督部门

3、各监督部门应在企业自评的基础上对该工程相应施工阶段进行评分

附件六：

市样板工地检查记录表（监督机构）

检查内容

检查情况

市场行为

规章制度执行情况

安全生产状况

文明施工状况

综合评价意见

结果反馈

检查单位和人员

监督机构对创建工地的日常检查和记录不得少于三次，检查部位必须含有基础、主体、装饰三个阶段。

附件七：

杭州市建设工程安全生产完工等级评价表

施工企业

工程结构类型

（层数）

面积

竣工日期

工程安全生产、文明施工自评情况：

评价情况

企业自评等级：

负责人签章：

年月日

监理单位评价：

监督部门评定：

本表一式四份，施工、监理各一份、监督部门两份

附件八：

建设工程安全质量物联网管理应用平台接入证明

工程负责人

建设工程安全质量物联网管理应用平台接入情况：

1、工程可视化管理系统是否已接入平台。

是☐否☐

2、建设工程塔式起重机安全监控管理系统是否已接入平台。

企业确认意见

施工企业确认意见：

已接入。

盖章

监理单位确认意见：

总站确认意见

监督部门确认意见：

本表一式三份，施工、监理各一份、监督部门一份

附件九：

市样板工地照片黏贴格式

阶段：

拍摄时间：

部位及节点名称：

施工企业盖章监理企业盖章