护理安全警示教育.ppt

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护理安全警示教育护理安全警示教育神经内科神经内科杜杜卿卿安全是一种责任安全是一种责任安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自身的安全，面对当今医患纠纷的热浪，我们就在浪尖上！

护理安全警示，心中长鸣。

护理安全管理制度护理安全管理制度不良事件防范及主动报告制度不良事件防范及主动报告制度引发护理不良事件的基本要素引发护理不良事件的基本要素常见不良事件案例分析常见不良事件案例分析发生不良事件如何处理发生不良事件如何处理小结小结提纲1严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。

护理部定期检查考核。

2严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

3毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁。

保持固定基数，每班交接并登记。

4内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。

5各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内6供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

7对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

8对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。

9对心理状况异常的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

10病房内严禁患者使用非医院配置的电磁炉等电器，确保安全用电。

11制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

一、护理安全管理制度一、护理安全管理制度二、不良事件防范及主动报告制度二、不良事件防范及主动报告制度一、一、定期对全院职工进行定期对全院职工进行“医疗安全文化医疗安全文化”新理念的宣传与培训，新理念的宣传与培训，努力营造人人讲安全，人人要安全的医疗文化氛围。

按照早预努力营造人人讲安全，人人要安全的医疗文化氛围。

按照早预防、早报告、早处理，低损失的不良事件处理原则，建立一个防、早报告、早处理，低损失的不良事件处理原则，建立一个有效、通畅、无障碍的不良事件报告系统。

通过对不良事件的有效、通畅、无障碍的不良事件报告系统。

通过对不良事件的监测和原因分析，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进监测和原因分析，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进行有针对地持续改进，防止或减少可预防性不良事件的发生。

行有针对地持续改进，防止或减少可预防性不良事件的发生。

二、鼓励主动报告威胁患者安全的不良事件。

对于发现并主动报二、鼓励主动报告威胁患者安全的不良事件。

对于发现并主动报告威胁患者安全的因素者，医院将给予表扬奖励；对于主动报告威胁患者安全的因素者，医院将给予表扬奖励；对于主动报告不良事件者，医院及科室不得采取针对个人的处罚性措施；告不良事件者，医院及科室不得采取针对个人的处罚性措施；发生差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事发生差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，须按情节轻重给予相应处分，并与科室绩效考实，一经发现，须按情节轻重给予相应处分，并与科室绩效考核挂钩。

核挂钩。

三、相关科室要积极调查威胁患者安全的隐患，主动采取整改措三、相关科室要积极调查威胁患者安全的隐患，主动采取整改措施，防范不良事件的发生。

施，防范不良事件的发生。

四四、发生差错或事故，应及时报告科主任或护士长，并积极采取、发生差错或事故，应及时报告科主任或护士长，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

科主补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

科主任或护士长要及时组织讨论和总结发生差错、事故的原因、经任或护士长要及时组织讨论和总结发生差错、事故的原因、经过、后果等，并由本人及时填报过、后果等，并由本人及时填报不良事件报告表不良事件报告表。

五、发生严重差错或事故后，应及时指定专人对各种有关记录及五、发生严重差错或事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

毁。

六、相关职能科室负责不良事件的搜集和监测工作，对发生的不六、相关职能科室负责不良事件的搜集和监测工作，对发生的不良事件，要和相关科室及时做好调查处理工作，分析差错事故良事件，要和相关科室及时做好调查处理工作，分析差错事故发生的原因，做好非处罚性不良事件报告记录工作。

发生的原因，做好非处罚性不良事件报告记录工作。

七、每季度召开一次会议，针对不安全因素及不良事件进行整改，七、每季度召开一次会议，针对不安全因素及不良事件进行整改，吸取教训，提出防范措施，每年至少有二件系统改进案例吸取教训，提出防范措施，每年至少有二件系统改进案例。

八、八、不良事件类别不良事件类别：

11、药物相关事件药物相关事件医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

特殊药品管理事件：

病人在院内自行服用或注射管制药品。

特殊药品管理事件：

病人在院内自行服用或注射管制药品。

22、检查相关事件检查相关事件影像、功能检查等技术诊查中，发生检查部位错误，漏报、错报、迟报结果影像、功能检查等技术诊查中，发生检查部位错误，漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。

等引起的不良事件。

33、跌倒压疮事件跌倒压疮事件意外跌至地面或其它平面。

意外跌至地面或其它平面。

住院患者发生压疮。

住院患者发生压疮。

44、手术相关事件手术相关事件手术事件：

手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

手术事件：

手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

麻醉事件：

麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变麻醉事件：

麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。

化。

55、输血相关事件输血相关事件输血事件：

医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

输血事件：

医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

66、检查检验相关事件检查检验相关事件检验病理等技术诊查中，丢失或弄错标本，配错血；漏报、错报、迟报结果检验病理等技术诊查中，丢失或弄错标本，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。

等引起的不良事件。

77、医疗处置事件医疗处置事件病人辨识事件：

诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病病人辨识事件：

诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

人或部位错误）。

诊疗质量事件：

诊断（误诊、漏诊和延迟诊断）、治疗、技术操作诊疗质量事件：

诊断（误诊、漏诊和延迟诊断）、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

不当等引起的不良事件。

呼吸机事件：

呼吸机使用相关不良事件。

呼吸机事件：

呼吸机使用相关不良事件。

管路事件：

如管路堵塞、滑脱、自拔事件。

管路事件：

如管路堵塞、滑脱、自拔事件。

院内感染相关事件：

可疑感染暴发事件。

院内感染相关事件：

可疑感染暴发事件。

患者约束事件：

不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

患者约束事件：

不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

不作为事件：

医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不作为事件：

医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。

不良事件。

88、临床意外事件临床意外事件烧烫伤事件：

治疗或手术后发生烧烫伤。

烧烫伤事件：

治疗或手术后发生烧烫伤。

针扎事件：

包括针刺、锐器刺伤等不良事件。

针扎事件：

包括针刺、锐器刺伤等不良事件。

医疗设备事件：

设备故障导致的不良事件。

医疗设备事件：

设备故障导致的不良事件。

非预期事件：

非预期延长住院时间、重返非预期事件：

非预期延长住院时间、重返ICUICU、猝死等。

、猝死等。

99、公共意外事件、公共意外事件公共设施事件：

医院建筑、通道、其它设施、有害物质外泄等相关事公共设施事件：

医院建筑、通道、其它设施、有害物质外泄等相关事件。

件。

治安事件：

如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

治安事件：

如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

伤害事件：

如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

伤害事件：

如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

1010、医患沟通事件、医患沟通事件患者不满：

患者或家属对工作人员不满。

患者不满：

患者或家属对工作人员不满。

医疗沟通事件：

因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事医疗沟通事件：

因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

1111、其他不良事件、其他不良事件非上列之异常事件。

非上列之异常事件。

九、相关名词解释：

九、相关名词解释：

11、医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包括、医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

括可预防的和不可预防的两种。

22、潜在不良事件是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原、潜在不良事件是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

33、无伤害：

事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

、无伤害：

事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

44、轻度伤害：

事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观、轻度伤害：

事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察：

如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

察：

如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

55、中度伤害：

需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理：

、中度伤害：

需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理：

如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

66、重度伤害：

除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延、重度伤害：

除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

长住院时间或会诊等特别处理。

77、极重度伤害：

造成病人永久残障或永久功能障碍。

、极重度伤害：

造成病人永久残障或永久功能障碍。

二、引发护理不良事件的基本要素违反操作规程违反规章制度责任心不强其它技术、行为语言告知不到位护理不良事件三、常见不良事件案例分析

（一）违反操作规程案例分析案例1一患者做B超显示有尿，但患者排不出，于早餐7点行导尿术，晨会8点护士交班说：

患者行导尿术后无尿液排出。

交班后护士长查找尿管和尿袋内无尿液的原因，发现导尿管的管道堵头盖未拔堵头盖未拔，拔出后尿液顺利排出。

分析原因：

1.护士导尿时未按操作规程进行操作未按操作规程进行操作2.操作结束后，无尿液排出，应查找原因3.患者1小时没有尿液排出，应该报告医生及时处理案例2医生为正输糖水的病人补开一支KCL10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。

几分钟后病人表情淡漠、四肢软瘫、面色苍白。

经过抢救，病人好转。

事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇匀液体，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。

分析：

违反补钾原则违反补钾原则（补钾不宜过浓，不超过0.3%）切记：

静脉输液时250ml液体加钾不超过7.5ml，500ml液体加钾不超过15ml。

案例3主班护士处理医嘱时未及时将临时输液添加在输液执行单并告知责任护士，输液完毕后责任护士给患者拔针。

查对医嘱时发现，向患者道歉做好解释，重新给予输液。

分析：

未未严格严格执行执行医嘱处理医嘱处理流程流程类似还有：

盲目执行错误医嘱、口头医嘱；错抄、漏抄医嘱；凭主观印象未能及时发现病人用药剂量的更改；医嘱执行时间不严格。

（二）未严格执行规章制度案例分析案例440床患者，男，60岁，因右侧肢体无力1天入院，入院第二天，主班护士将1盒施慧达交给病人，家属看说明书后问：

血压不高为什么还吃降压药。

经查实：

该药是14床的。

（40床的药是阿司匹林）分析：

查对制度查对制度不严不严只喊床号、不喊姓名。

在给药时，要求至少同时使用两种查对的方法（不能仅以房号、床号作为查对的依据）。

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