抗菌药物的合理应用 (1).ppt

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抗菌药物的合理应用细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点难点-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染担，甚至出现了无药可用的细菌感染背背景景资资料料应用抗菌药物遇到的困难应用抗菌药物遇到的困难致病细菌的多样性致病细菌的多样性感染疾病的多态性感染疾病的多态性抗菌药物的庞杂性抗菌药物的庞杂性病人个体的差异性病人个体的差异性耐药现象的严峻性耐药现象的严峻性抗菌药物应用现状

（一）高应用率高应用率高不合理率高不合理率高耐药发生率高耐药发生率高治疗失败率高治疗失败率高经费开支高经费开支抗菌药物应用现状

（二）送检率低（要求：

送检率低（要求：

60%）标本质量合格率低标本质量合格率低感染性疾病病原学依据率低感染性疾病病原学依据率低利用药敏结果指导用药率低利用药敏结果指导用药率低治疗方案个体化率低治疗方案个体化率低用毕效果评价率低用毕效果评价率低抗菌药物应用在我国的现状抗菌药物应用在我国的现状比较混乱比较混乱原因原因药物、微生物和感染知识欠缺；药物、微生物和感染知识欠缺；病原学诊断技术差或未被有效利病原学诊断技术差或未被有效利用；用；微生物耐药严重；微生物耐药严重；商业利益驱动；商业利益驱动；管理不到位管理不到位我国住院病人抗菌药物我国住院病人抗菌药物至少至少50%的使用不合理的使用不合理预防使用不合理预防使用不合理选药不对选药不对剂量不对剂量不对疗程不对疗程不对给药间隔不对给药间隔不对抗菌药物滥用的现象与程度抗菌药物滥用的现象与程度畜牧业和养殖业畜牧业和养殖业医学医学预防用药预防用药治疗用药治疗用药外科预防用药外科预防用药内科预防用药内科预防用药细菌耐药性问题日显突出：

谁负责？

细菌耐药性问题日显突出：

谁负责？

人类自身的滥用（医生、病人）人类自身的滥用（医生、病人）畜牧养殖业的滥用畜牧养殖业的滥用免疫抑制剂的广泛应用免疫抑制剂的广泛应用抗菌药物研制速度相对缓慢抗菌药物研制速度相对缓慢2004年年7月月1日开始日开始零售药店出售抗菌药物须医生处方零售药店出售抗菌药物须医生处方减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和减少寻常百姓滥用一些口服抗菌药物和由此引起的细菌耐药现象由此引起的细菌耐药现象引起公众对抗菌药物问题的关注引起公众对抗菌药物问题的关注不用处方，不少地方还能买到抗菌药物！

不用处方，不少地方还能买到抗菌药物！

2004年年8月月19日颁发日颁发抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则在制度上和技术层面上科学、全面地规在制度上和技术层面上科学、全面地规范临床医生合理使用抗菌药物范临床医生合理使用抗菌药物提高感染性疾病的救治水平、有效遏制提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越来越严重的细菌耐药现象、节省有限越来越严重的细菌耐药现象、节省有限的医疗卫生资源和减低抗菌药物的毒副的医疗卫生资源和减低抗菌药物的毒副反应反应有多少医院真实已经实施？

有多少医院真实已经实施？

耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因耐药菌产生增加耐药菌产生增加：

抗生素选择性：

抗生素选择性压力。

压力。

耐药菌传播增加耐药菌传播增加：

通过医护人员：

通过医护人员的接触的接触（尤其是手），引起交叉感尤其是手），引起交叉感染。

染。

罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌耐药菌株优势菌接触抗生素接触抗生素xxxxxxxxxx抗生素选择性压力-耐药菌株过度繁殖CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings全球面临的主要细菌耐药问题全球面临的主要细菌耐药问题MRS（Methicillin-resistantStaphylococcus）VRE（Vancomycin-resistantenterococcus）产产ESBLs（Extended-spectrum-lactamase）的大肠埃的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等希菌和肺炎克雷伯菌等高产高产AmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株Non-fermentative（非发酵菌：

铜绿假单胞菌、不动杆非发酵菌：

铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等）菌、嗜麦芽寡养单胞菌等）PRSP（Penicillin-resistantStreptococcusPneumoniae）细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜通透性改变通透性改变细菌对抗菌药物的耐药机制细菌对抗菌药物的耐药机制细菌对抗菌药物的耐药机制细菌对抗菌药物的耐药机制11、细菌产生灭活酶或钝化酶、细菌产生灭活酶或钝化酶、细菌产生灭活酶或钝化酶、细菌产生灭活酶或钝化酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶22、抗菌药物作用靶位改变、抗菌药物作用靶位改变、抗菌药物作用靶位改变、抗菌药物作用靶位改变33、改变细菌细胞壁的通透性、改变细菌细胞壁的通透性、改变细菌细胞壁的通透性、改变细菌细胞壁的通透性44、主动外排作用、主动外排作用、主动外排作用、主动外排作用55、形成细菌生物被膜、形成细菌生物被膜、形成细菌生物被膜、形成细菌生物被膜酶灭活作用图解被降解的药物-内酰胺类抗菌素-内酰胺酶青霉素结合蛋白-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类抗生素的耐药机制抗生素的耐药机制抗生素的耐药机制抗生素的耐药机制ESBLsESBLsPlasmid-MediatedPlasmid-MediatedEExtendedxtendedSSpectrumpectrumBBeta-eta-LLactamaseactamase主要由主要由主要由主要由主要由主要由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠等肠等肠等肠等肠等肠杆菌科细菌产生杆菌科细菌产生杆菌科细菌产生杆菌科细菌产生杆菌科细菌产生杆菌科细菌产生很容易通过接合作用转移到其他菌株，与多重耐药有很容易通过接合作用转移到其他菌株，与多重耐药有很容易通过接合作用转移到其他菌株，与多重耐药有很容易通过接合作用转移到其他菌株，与多重耐药有很容易通过接合作用转移到其他菌株，与多重耐药有很容易通过接合作用转移到其他菌株，与多重耐药有关关关关关关其他：

阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌？

其他：

阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌？

其他：

阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌？

其他：

阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌？

ESBLsESBLsPlasmid-MediatedPlasmid-MediatedEExtendedxtendedSSpectrumpectrumBBeta-eta-LLactamaseactamase临床研究已经证明：

临床研究已经证明：

临床研究已经证明：

临床研究已经证明：

病人感染了病人感染了病人感染了病人感染了病人感染了病人感染了ESBLESBLESBLESBLESBLESBL组的死亡率组的死亡率组的死亡率组的死亡率组的死亡率组的死亡率（40%40%），明显高于无，明显高于无，明显高于无，明显高于无，明显高于无，明显高于无ESBLESBLESBLESBLESBLESBL组组组组组组（18%（18%）。

统计学有明显差异。

统计学有明显差异。

统计学有明显差异。

统计学有明显差异。

统计学有明显差异。

统计学有明显差异（P=0.06）P=0.06）P=0.06）P=0.06）18%18%40%40%产产产产ESBLESBL细菌感染治疗细菌感染治疗细菌感染治疗细菌感染治疗加加加加酶抑制剂的复合药：

头孢哌酮酶抑制剂的复合药：

头孢哌酮酶抑制剂的复合药：

头孢哌酮酶抑制剂的复合药：

头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦头霉素类：

头孢美唑头霉素类：

头孢美唑头霉素类：

头孢美唑头霉素类：

头孢美唑头孢米诺头孢米诺头孢米诺头孢米诺严重感染碳青霉烯类：

美罗培南，亚胺培南严重感染碳青霉烯类：

美罗培南，亚胺培南严重感染碳青霉烯类：

美罗培南，亚胺培南严重感染碳青霉烯类：

美罗培南，亚胺培南喹诺酮类：

环丙沙星，左氧氟沙星喹诺酮类：

环丙沙星，左氧氟沙星喹诺酮类：

环丙沙星，左氧氟沙星喹诺酮类：

环丙沙星，左氧氟沙星联合氨基糖甙类：

阿米卡星联合氨基糖甙类：

阿米卡星联合氨基糖甙类：

阿米卡星联合氨基糖甙类：

阿米卡星第四代头孢菌素（根据药物敏感试验第四代头孢菌素（根据药物敏感试验第四代头孢菌素（根据药物敏感试验第四代头孢菌素（根据药物敏感试验）-内酰胺酶抑制剂的酶诱导作用内酰胺酶抑制剂的酶诱导作用内酰胺酶抑制剂的酶诱导作用内酰胺酶抑制剂的酶诱导作用3.53.53.03.02.52.52.02.01.51.51.01.00.50.500050100摩摩摩摩根根根根摩摩摩摩根根根根菌菌菌菌6363-内内酰酰胺胺酶酶诱诱导导剂剂浓浓度度内内酰酰胺胺酶酶诱诱导导剂剂浓浓度度（g/ml）g/ml）*诱导率诱导率诱导率诱导率:

诱导后酶的活性诱导后酶的活性诱导后酶的活性诱导后酶的活性/未诱导酶未诱导酶未诱导酶未诱导酶的活性的活性的活性的活性诱导率克拉维酸能克拉维酸能克拉维酸能克拉维酸能克拉维酸能克拉维酸能诱导细菌产生诱导细菌产生诱导细菌产生诱导细菌产生诱导细菌产生诱导细菌产生-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶舒巴坦不舒巴坦不舒巴坦不舒巴坦不舒巴坦不舒巴坦不诱导诱导诱导诱导诱导诱导-内酰内酰内酰内酰内酰内酰胺酶的产生胺酶的产生胺酶的产生胺酶的产生胺酶的产生胺酶的产生产产Bush1型型内酰胺酶的细菌内酰胺酶的细菌下列菌群易产染色体编码的下列菌群易产染色体编码的下列菌群易产染色体编码的下列菌群易产染色体编码的AmpCAmpC-内酰胺酶，内酰胺酶，内酰胺酶，内酰胺酶，通常有：

通常有：

通常有：

通常有：

阴沟杆菌，产气杆菌阴沟杆菌，产气杆菌阴沟杆菌，产气杆菌阴沟杆菌，产气杆菌阴沟杆菌，产气杆菌阴沟杆菌，产气杆菌枸橼酸菌枸橼酸菌枸橼酸菌枸橼酸菌枸橼酸菌枸橼酸菌沙雷氏菌沙雷氏菌沙雷氏菌沙雷氏菌沙雷氏菌沙雷氏菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌,摩根变形杆菌摩根变形杆菌摩根变形杆菌摩根变形杆菌摩根变形杆菌摩根变形杆菌HafniaHafniaHafnia,鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌大肠杆菌亦有少量产生大肠杆菌亦有少量产生大肠杆菌亦有少量产生大肠杆菌亦有少量产生革兰阴性菌感染治疗的新进展革兰阴性菌感染治疗的新进展革兰阴性菌感染治疗的新进展革兰阴性菌感染治疗的新进展革兰阴性菌感染治疗的新进展革兰阴性菌感染治疗的新进展佛罗里达大学佛罗里达大学佛罗里达大学佛罗里达大学ReubenReubenRamphalRamphalM.D2002.M.D2002.高选择高选择高选择高选择产产产产AmpCAmpC酶耐药菌酶耐药菌酶耐药菌酶耐药菌的主要原因的主要原因的主要原因的主要原因三代头孢选择出高产三代头孢选择出高产三代头孢选择出高产三代头孢选择出高产三代头孢选择出高产三代头孢选择出高产AmpCAmpCAmpCAmpCAmpCAmpC酶的突变耐药株并使其大量传播酶的突变耐药株并使其大量传播酶的突变耐药株并使其大量传播酶的突变耐药株并使其大量传播酶的突变耐药株并使其大量传播酶的突变耐药株并使其大量传播病原菌病原菌病原菌病原菌病原菌病原菌高产高产高产高产高产高产AmpCAmpCAmpCAmpCAmpCAmpC酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株酶的突变耐药株三代头孢杀灭了其他敏感菌三代头孢杀灭了其他敏感菌三代头孢杀灭了其他敏感菌三代头孢杀灭了其他敏感菌三代头孢杀